经常性卫生费用核算数据收集——医院调查表.docx
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医院调查表
机构名称：
填表人：
联系方式：
表12014年医院卫生机构人员基本情况调查表
职称
年平均在
职职工人
数
（人）
在职职工
年人均工
资
（万元/
人）
卫生技术
人员
（人）
其他技术
人员
（人）
管理人员
（人）
工勤技能
人员
（人）
高级职称
中级职称
初级职称
其他
合计
注:
1、 在职职工人数，指在单位工作并由单位支付工资的人员。
包括各类聘任人员及返聘本单位半年以上人员，不包括临时工、离退休人员、退职人员、离开本单位仍保留劳动关系人员和返聘本单位不足半年人员。
2、 卫生技术人员包括执业医师、职业助理医师、注册护士、药师（士）、检验技师（士）、影像技师（士）、卫生监督员和见习医（药、护、计）师（士）等卫生专业人员。
不包括从事管理工作的卫生技术人员（如院长、副院长和党委书记等）。
3、 其他技术人员：
指从事医疗器械修配、卫生宣传、科研、教学等技术工作的非卫生专业人员。
4、 管理人员：
指担负领导职责或管理任务的工作人员。
包括从事医疗保健、疾病控制、卫生监督、医学科研与教学等业务管理工作的人员；主要从事党政、人事、财务、信息、安全保卫等行政管理工作的人员
5、 工勤技能人员：
指承担技能操作和维护、后勤保障、服务等职责的工作人员。
工勤技能人员分为技术工和普通工。
技术工包括护理员（工）、药剂员（工）、检验员、收费员、挂号员等，但不包括实验员、技术员、研究实习员（计入其他技术人员），经济员、会计员和统计员等（计入管理人员）。
6、 工资主要包括职工获得的基本工资、津贴补贴、奖金、绩效工资和伙食补助费等所有工资性收入。
7、 填写过程中需注意机构在职职工人数总量与卫生技术人员、其他技术人员、管理人员、工勤技能人员的勾稽关系。
各职称的卫生技术人员、其他技术人员、管理人员、工勤技能人员的合计应该与该职称的年平均在职职工人数相等。
8、 建议数据来源：
首选全国卫生财务年报系统，在卫生财务年报系统不支持的情况下，选择国家卫生统计信息网络直报系统。
表22014年医院项目资金列表
来源
项目名称
金额（万元）
一、各级政府
本机构财政项目支出补助收入
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
10、
11、
12、
13、
14、
15、
16、
17、
18、
19、
20、
二、国际组织
1、
2、
3、
三、国内社会组织
1、
2、
3、
注：
1、 各级政府补助的医疗卫生项目以本机构填报的卫生财务年报项目支出数据为准。
2、 本机构财政项目支出补助收入为本机构2014年卫生财务年报中的财政项目支出补助总数，包括公共卫生项目、基本建设项目、设备购置项目、科教项目等所有财政性项目资金。
3、 各级政府补助的各类项目（1-20）需要列出的为财政项目支出补助的细项。
各类项目补助金额的合计应该与本机构项目支出财政补助收入相等。
如果多于20个项目，需要另附一表。
4、 国际组织资助项目是指本机构外国政府、政府间国际组织、境外非政府组织、科研教学机构（以下简称外方）签署或承担执行的由国（境）外引进资金、技术、物资、人员及信息交流等卫生国际合作项目。
5、 国内社会组织资助的项目指的是国内的社会团体、基金会、民办非企业单位以及企业等社会组织提供的医疗卫生项目资金支持。
对于国内社会组织资助项目的名称，应注明资金来源（如儿慈会、企业）。
表32014年医院科室公共卫生服务人力投入情况
服务项目
高级职称
中级职称
初级职称
其他
人员数
占全部工作H寸间％
人员
数
占全
部工作时间％
人员数
占全部
工作时
间％
人员
数
占全部
工作时
间％
一、免疫
1、免疫规划
2、计划外免疫
二、计划生育
1、放置节育器
2、取出节育器
3、输卵管结扎
4、输精管结扎
5、流产
6、皮下埋置
三、传染病预防
1、性病艾滋病
2、结核病
3、肝炎
4、流感
5、自然疫源性疾病
6、其他传染病
四、孕产妇保健
1、孕产妇保健档案
2、产前检查
3、产后访视
4、预防母婴传播疾病
5、高危孕产妇管理
6、孕产妇卫生信息统计
7、技术指导
五、妇女病普查
六、婚前检查
七、儿童保健服务
1、婴幼儿保健档案
2、新生儿疾病筛查
3、儿童生长发育
4、儿童营养评估与指导
5、儿童神经心理发育测评
6、儿童发展促进
7、高危儿管理
8、高危儿早期干预
9、儿童康复
10、儿童眼保健
11、儿童口腔保健
12、儿童听力保健
13、托幼机构卫生保健
14、技术指导
15、儿童卫生信息统计
八、健康体检
1、学生体检
2、职业病体检
3、个人体检
4、免费体检
5、其他体检
九、院内感染控制
十、公共卫生信息管理
1、疫情报告和监测
十一、公共卫生知识培训
全部公共卫生服务
填表说明：
1、 本表分科室填写，每个科室填写其相应开展服务的部分，涉及到的主要科室包括预防保健科、妇科、产科、儿科、生殖科、传染病科、医务科、院内感染科（质控办）等。
2、 全部公共卫生服务：
填写本科室从事公共卫生服务的人力投入总体情况，需要分职称填写从事所有公共卫生服务的人员数及占其全部工作时间的比重。
其中分职称“人员数”不应大于表1中同职称的“年平均在职职工人数”。
3、 人员数：
填写本科室专职和兼职从事公共卫生服务的人员合计数。
4、 占其全部工作时间的比重：
填写平均每人从事某一项公共卫生服务所用时间占每人全部工作时间的比重。
计算方法举例如下：
一个科室共有4人从事产前检查服务，1人为专职，即占其工作时间的比重为100%；其他3人为兼职从事产前检查服务，其中有1人从事产前检查服务占其工作时间的比重为20%,另2人为10%,这种情况下，本科室从事产前检查服务的人员数为4人，占其全部工作时间比重为（1*100%+1*20%+2*10%）/4=35%o
5、 各项公共卫生服务的一级分类指标（如，二、计划生育；），其填写的“人员数”应该大于或等于其所含的每个二级分类指标（1、放置节育器；2、取出节育器；3、输卵管接扎；4、输精管结扎；5、流产；6、皮下埋置）的“人员数”。
6、 各项公共卫生服务的一级分类指标的''人员数”与"占其全部工作时间的比重”乘积应等于其所含二级分类指标的相应两项乘积之和。
7、 各一级分类指标的“人员数”与“占其全部工作时间％”的乘积，应该等于末行“全部公共卫生服务”的“人员数”与“占其全部工作时间％”的乘积。
8、 技术指导包括组织妇幼卫生保健技术专家深入基层指导工作和业务人员对辖区内基层妇幼保健机构人员的技术指导。
9、 如本科室无某一服务项目，请在对应的单元格中填横线。
10、 表中没有列出的公共卫生服务项目，需在最后的空行中补充填写。
表42014年医院科室公共卫生服务收支情况
服务项目
服务收费情况
服务支出情况
年度收费总额
（元）
服务量（人次）
次均收费水平
（元/人次）
卫生材料
支出
（元）
药品支出
（元）
一、免疫
1、免疫规划
2、计划外免疫
二、计划生育
1、放置节育器
2、取出节育器
3、输卵管结扎
4、输精管结扎
5、流产
6、皮下埋置
三、传染病预防
1、性病艾滋病
2、结核病
3、肝炎
4、流感
5、自然疫源性疾病
6、其他传染病
四、孕产妇保健
1、孕产妇保健档案
2、产前检查
3、产后访视
4、预防母婴传播疾病
5、高危孕产妇管理
6、孕产妇卫生信息统计
7、技术指导
五、妇女病普查
六、婚前检查
七、儿童保健服务
1、婴幼儿保健档案
2、新生儿疾病筛查
3、儿童生长发育
4、儿童营养
5、儿童神经心理发育测评
6、儿童发展促进
7、高危儿管理
8、高危儿早期干预
9、儿童康复
10、儿童眼保健
11、儿童口腔保健
12、儿童听力保健
13、托幼机构卫生保健
14、技术指导
15、儿童卫生信息统计
八、健康体检
1、学生体检
2、职业病体检
3、个人体检
4、免费体检
5、其他体检
九、院内感染控制
十、公共卫生信息管理
1、疫情报告和监测
十一、公共卫生知识培训
填表说明：
1、 本表分科室填写，每个科室填写其相应开展服务的部分，涉及到的科室包括预防保健科、妇科、产科、儿科、生殖科、医务科、院内感染科（质控办）等。
2、 某一项公共卫生服务的收费收入不包括治疗性收入和财政补助收入。
填写过程中请注意收费收入总额与服务量和次均费用之间的勾稽关系，即收费收入总额等于服务量乘以次均费用。
3、 免疫规划和计划外免疫的次均费用包括接种费和疫苗费。
4、 各项公共卫生服务的一级分类指标（如，二、计划生育；），其填写的“年度收费总额”、“服务量”、“卫生材料费”、“药品费”应该等于其所含的二级分类指标（1、放置节育器；2、
取出节育器；3、输卵管接扎；4、输精管结扎；5、流产；6、皮下埋置）的相应指标的合计。
5、 如本科室无某一服务项目，请在对应的单元格中填横线。
6、 如提供的是免费服务，则收费总额和收费水平栏填写“0”o
7、 表中没有列出的公共卫生服务项目，需在最后的空行中补充填写。
表52014年免疫规划内的免费疫苗情况调查表
计划免疫疫苗名称
接种人次数
乙肝疫苗
脊髓灰质炎疫苗
卡介苗
百白破
麻风疫苗（麻疹疫苗）
麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C流脑疫苗
甲肝减毒活疫苗
出血热疫苗（双价）
炭疽疫苗
钩体疫苗
乙脑灭活疫苗
甲肝灭活疫苗
注：
1、 接种人次数需要填写的是在本机构接种免疫规划内免费疫苗的人次数。
2、 如本机构无某一疫苗的接种，请在对应的单元格中填横线。
3、 表中没有列出的疫苗，请在空行中补充。
表62014年自费疫苗情况调查表
疫苗名称
品规
接种数量
（人次）
接种单价（元）
甲肝疫苗
乙肝疫苗
乙脑疫苗
狂犬疫苗
流腮疫苗
HIB疫苗
23价肺炎疫苗
水痘疫苗
轮状疫苗
IPV活脊灰疫苗
注：
1、 疫苗范围包括免疫规划内收费疫苗与计划外疫苗。
2、 接种单价包括接种费和疫苗费。
3、 如本机构无某一疫苗的接种，请在对应的单元格中填横线。
4、 表中没有列出的疫苗，请在空行中补充。
表7医院调查表一门诊
患者信息
门诊就诊信息
门诊费用信息（单位：
元）
医疗付款方式
患者编号
年
龄
出生日期
性
别
疾病名
称
ICD-10编码
就诊日期
就诊科室
门诊总费
用
治疗费
药品费
挂
号
费
诊察费
检查费
手术费
化
验费
其
他
费
参
保
类
型
保险统筹基
金支付费用
个人账户支付费用
患者自付费用
医疗救助负担
西
药
中成药
中
草
药
注：
综合医院提供2014年第1、4、7、10共四个月的门诊患者信息，其余医疗机构提供2014年全年门诊患者信息。
完成上表可能需结合使用门诊信息系
统、医保结算系统，日期数据请使用短日期格式，如2014/1/1,存为excel格式。
如有技术问题，可联系软件工程师协助操作。
表8医院调查表一住院
患者信息
住院信息
出院诊断信息
住院费用信息（单位：
元）
医疗付款方式
其他诊首要诊断断】
其他诊
断2
其他诊断3
患者编号
年
龄
出
生
0
期
性
别
入院H期
出
院
0
期
实际住院天数
入院科室
出院科室
损伤
、中毒的外部原
因
疾
病
名称
ICD-
10编码
疾病名称
ICD-
10
编码
疾病名称
ICD-
10
编码
疾病名称
ICD-
10
编码
住院总费用
治疗费
药品费
床位
费
诊
察
费
检
5
费
手
术费
化
验费
护
理费
其
他
费
参保类型
保险统筹基金支付费用
个人账户支付
患者自付费用
医疗救助负担
西
药
中成药
中
草
药
注：
提供2014年全年出院患者信息。
完成上表可能需结合使用住院信息系统、医保结算系统，日期数据请使用短日期格式，如2014/1/1,存为excel
格式。
医疗付款方式栏视医院系统实际情况调取。
如有技术问题，可联系软件工程师协助操作。
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