麻醉、精神药品管理制度-全Word文档格式.docx

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一、建立麻醉药品、一类精神药品管理机构，由分管院长负责，医务科、药剂科、护理部、综合保障部等部门参加的麻醉药品、一类精神药品的管理机构。

二、凡有麻醉药品、一类精神药品储备量的部门（药库、药房、病区）都应指定专职人员负责麻醉药品、一类精神药品日常管理工作。

三、把麻醉药品、一类精神药品管理列入本单位年度目标责任制考核。

四、建立麻醉药品、一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查（规定定期每月检查一次），做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。

五、建立麻醉药品、一类精神药品管理机构的职责。

六、执业医师、药师经有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核合格后，分别取得麻醉药品和一类精神药品的处方资格、调剂资格。

七、取得麻醉药品和一类精神药品处方资格的执业医师名单及变更情况及时报医务科备案。

八、取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及签名留样应在药剂科备案。

《麻醉、一类精神药品购用印鉴卡》管理制度

一、 

《麻醉、一类精神药品购用印鉴卡》由药剂科负责人保管。

二、药品采购人员须经过批注，凭《麻醉、一类精神药品购用印鉴卡》向市内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。

三、《麻醉、一类精神药品购用印鉴卡》有效期为三年。

《麻醉、一类精神药品购用印鉴卡》有效期满前三个月，应当向卫计委重新提出申请。

四、当《麻醉、一类精神药品购用印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，应当在变更发生之日起3日内到卫计委办理变更手续。

麻醉药品、一类精神药品采购制度

一、麻醉药品、一类精神药品采购按照国家麻醉药品、一类精神药品采购办法进行工作。

二、麻醉药品、一类精神药品采购人员应为药学专业人员，采购计划依临床实际用量及各药房情况制定而成，采购计划须由药剂科主任审批同意后交给采购人员。

三、采购人员接到计划后填写《麻醉药品、一类精神药品采购报告》及《麻醉药品、第一类精神药品申购单》、《麻醉、一类精神药品购用印鉴卡》，并依次上交药剂科主任审批签字后上报院长办公室。

四、院长办公室接到《麻醉药品、一类精神药品采购报告》及《麻醉药品、第一类精神药品申购单》后上报主管院长，经同意后将《麻醉药品、一类精神药品采购报告》收留存档，并在《麻醉药品、第一类精神药品申购单》上盖好医院公章交回采购人员进行采购。

五、《麻醉、一类精神药品购用印鉴卡》原则上为每年更换一本，每次更换时由采购人员将基础信息填写完整，并加盖医院公章。

上报东城区卫计委备案批复。

六、采购人员采购时须严格按照有关规定在指定的经营企业中进行采购，采购方法为电话订购，在打电话订购时必须说明所采购的药品名称、剂型、规格、包装、数量及有效期等相关信息。

七、经营企业应由双人配送，麻醉药品、一类精神药品到货后由采购人员及特殊药品管理人员双人验收、核对，要求验收至最小包装。

验收合格后，配送人员在《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》填写、核售数并签字；

药品采购人员需将《麻醉药品、第一类精神药品申购单》交配送人员并在药品签收单上，写清身份证号、签字。

八、麻醉药品、一类精神药品的各部门管理员应每月对所管辖的麻醉药品、一类精神药品进行清点，每三个月做汇总、分析，并上报药品供应室采购人员。

以便控制麻醉药品、一类你精神药品的采购计划。

麻醉药品、一类精神药品验收制度

麻醉药品、一类精神药品入库实行双人验收。

二、麻醉药品、一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。

三、入库验收应采用专簿记录，内容包括：

日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

四、在验收中发现缺少、破损的麻醉药品、一类精神药品应双人清点登记，报单位领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。

五、入库验收专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。

麻醉药品、一类精神药品储存制度

一、医院内只有药剂科和经申请审批通过的病区可以储存麻醉药品和一类精神药品基数。

二、储存麻醉药品、一类精神药品实行专人负责，专库（柜）加锁。

三、储存麻醉药品、一类精神药品必须配备保险柜。

药库门、窗有防盗设施。

药房调配窗口及各病区存放麻醉药品、一类精神药品应当配备必要的防盗设施。

四、对进出专库（柜）的麻醉药品、一类精神药品建立专用账册，进出逐笔记录，记录内容包括：

日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。

五、专用账册登记全面，做到完全可以追溯。

专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于5年。

六、其他方面参考药剂科的药品储存和养护制度。

麻醉药品、一类精神药品领发制度

一、麻醉药品、一类精神药品出库应双人复核，登记出入库专用帐册，并由发药人、复核人签署姓名。

各药房根据使用情况到药库申请领取麻醉药品、一类精神药品，建立麻醉药品、一类精神药品基数的病区凭红处方及空安剖或贴皮到中心药房领取麻醉药品、一类精神药品。

二、领取后的麻醉药品数量不得超过固定基数。

三、对出入库的麻醉药品、一类精神药品应逐笔记录，内容包括：

日期、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、领用人、复核人签字。

麻醉药品、一类精神药品调配制度

负责调配和发放麻醉药品、一类精神药品的必须是经过培训药师及药师以上专业技术人员。

病区负责麻醉药品管理的其他专业人员同样需要接受麻醉药品相应培训。

所有麻醉和精神药品的调配须符合《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和医院的有关规定。

二、门诊药房应当固定发药窗口，并由专人负责麻醉药品、一类精神药品调配，签字留样在药剂科保存在医务科备案。

三、医疗机构应当对麻醉药品、一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：

患者（代办人）姓名、性别、身份证编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。

四、门诊处方调配好后由药剂师交给患者并做好用药咨询，住院患者由责任护士按照给药流程进行给药。

五、发药过程中严格执行双人核对，仔细执行“四查十对”：

查处方，对科别，对姓名，对年龄；

查药品，对药名，对剂型，对规格，对数量；

查配伍禁忌，对药品性状，对用法用量；

查用药合理性，对临床诊断。

麻醉药品、一类精神药品使用管理制度

一、医院药事管理委员会应对药房、手术室和住院部各科的麻醉药品、一类精神药品的固定基数做出规定，在药剂科及医务部备案。

当固定基数需改变时应经院药事管理委员会批准。

二、药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、一类精神药品调配。

三、开具麻醉药品、一类精神药品使用专用处方。

处方格式及处方用量按照《处方管理办法》的规定。

四、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、一类精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、一类精神药品处方，拒绝发药。

调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名。

五、门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

并要求患者每3个月复诊或随诊一次。

病历中应当留存下列材料复印件：

1、二级以上医院开具的诊断证明；

2、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

3、为患者代办人员身份证明文件。

4、《知情同意书》（原件） 

用量按照《处方管理办法》第二十四条的规定。

药品类别

患者类别

注射剂型

其他剂型

控缓释剂型

麻醉药品和第一类精神药品

门急诊患者

一次常用量

三日常用量

七日常用量

门急诊癌症患者

十五日常用量

住院患者

一日常用量

第二类精神药品

所有患者

-------

门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，注射剂剂型可以由具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师出诊至患者家中使用（哌替啶除外）。

六、非长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。

七、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶注射液处方为一次常用量，仅限于在院内使用。

八、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿交回，并记录收回的空安瓿数量。

九、患者不再使用麻醉药品、一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理；

药房、手术室、住院部各科剩余的麻醉药品、一类精神药品应办理退库手续。

麻醉药品、一类精神药品患者病历管理制度

为贯彻落实《麻醉药品和精神药品管理条例》及卫生部相关配套文件精神，根据我院实际情况，现制定我院麻醉药品、第一类精神药品病历管理制度。

一、按《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医发〔2005〕438号）精神，建立严格的管理制度。

二、加强对麻醉药品、精神药品的管理，保证患者正常医疗需求，防止麻醉药品、精神药品流入非法渠道。

三、对因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的病人，需建立麻醉药品、第一类精神药品门诊病历，并在门诊病历上作特殊标记（贴红签），加以区分普通门诊病历。

四、在建立病历时，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》及疾病原始诊断证明，并将相关证明予以保存。

办理病历的患者须提供下列材料：

3、为患者代办人员身份证明文件；

4、《知情同意书》（原件）。

在病历中留存上述证明材料的复印件 

。

五、患者在领取麻醉药品、一类精神药品时，药房负责回收病历，核对病历后，再予发放药品。

病历由病案室统一收回，此病历由病案室统一保管。

六、使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每3个月复诊或随诊一次，若发现患者不再需要使用，及时注销其门诊病历。

七、住院患者在使用麻醉药品、精神药品时，做到处方、医嘱、病程记录一致。

麻醉药品、一类精神药品处方管理制度

一、对麻醉药品、第一类精神药品专用处方按照《处方管理办法》实行统一格式、统一印制、统一编号、统一计数管理。

二、麻醉药品、第一类精神药品处方由医院药事管理委员会指定药剂科管理，实行专人、专柜、专管。

对进出的麻醉药品、第一类精神药品专用处方建立账册，对专用处方发出进行逐笔记录，记录内容包括：

日期、处方编号、领用部门、数量、保管人及领用人签字，做到账物相符。

三、专用处方使用科室实行专人领取、专人保管。

有处方权的医师领用时，应做好记录，包括领用时间、处方类别、数量、处方编号、领用人及保管人签字。

四、专用处方因书写错误或其他原因造成不能使用时，临床各科要将该编号专用处方退回药剂科，由药剂科作报废处理。

五、麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院医院综合保障部报告，并向药剂科报告失窃处方的起止号码，由药剂科监控处方的流向。

失窃处方自失窃之时起作废。

六、药库应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按处方编号、年月日分年装订。

七、麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。

八、应当对麻醉药品、一类精神药品处方进行专册登记，登记内容包括患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。

处方专册登记保存期限应当在药品有限期满后不小于2年。

麻醉药品、一类精神药品报残损、销毁制度

一、麻醉药品、一类精神药品的报残损、销毁是在指在运输、储存、养护、使用等过程中造成药品内在质量（变质、失效、过期等）或外观质量（外包装严重破坏、破损、字迹不清等）发生变化，不能再继续使用者。

二、麻醉药品、一类精神药品报残损、销毁严格按照《麻醉药品和精神药品管理规定》进行操作，填写麻醉药品、一类精神药品销毁申请表，医院盖章后递交销毁申请到东城区卫计委，待东城区卫计委派专人到场监督销毁。

三、麻醉药品、一类精神药品报残损、销毁过程中，相关人员应严格遵守真实性、及时性原则，并始终保持认真负责的工作态度完成每一项相关工作，参加销毁的人员在销毁记录上签字并保存记录。

四、报损的麻醉药品、一类精神药品在贮存待销毁期间，要做到专柜上锁并严格控制贮存条件，避免环境污染。

五、麻醉药品、一类精神药品的报残损、销毁各类报表应单独存放，有效时间不少于药品有效期后一年。

麻醉药品、一类精神药品科室基数管理制度

一、需要配备麻醉药品、一类精神药品基数药的临床科室根据临床用药情况向医务科提出申请，经过医务科审核并签字、护理部签字、药剂科主任签字同意后，由中心药房根据科室申请数量发放麻醉药品、一类精神药品，并登记科室麻醉药品、一类精神药品基数本。

二、建立麻醉药品、一类精神药品基数的临床科室要实行专人负责、专库（柜）加锁。

对进出专库（柜）的麻醉药品、一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，做到帐、物、批号相符。

三、护士每次交接班时需在“麻醉药品清点表”中记录麻醉药品的库存记录，核对无误后签字保存完整记录。

四、每次从病房储备药中取用麻醉药品、一类精神药品后，护士需在“麻醉药品用药记录表”中登记日期、患者姓名、病历号、开处方的医生、使用量、弃掉量、使用人及核对人的签名。

护士及时到药房按红处方及空安剖或废贴领取药品补充基数。

五、药剂科每月检查各科室麻醉药品、一类精神药品管理情况，需要改进的要限定期限改进，检查和改进情况每月报医务科备案。

麻醉药品、一类精神药品科室基数建立流程图

各临床科室按照本科室麻醉药品、一类精神药品的用药情况提出基数药申请。

鉴

定

药房根据科室申请数量发放药品，

并登记科室麻醉药品、一类精神药品基数

药剂科主任签字

提交申请到医务科

医务部、护理部审核、签字

麻醉药品、一类精神药品使用培训和考核制度 

一、医务部负责组织麻醉药品和一类精神药品相关知识培训和考核。

二、培训和考核对象为医院内的执业医师、药学专业技术人员及护理人员。

三、培训和考核内容包括：

1、《药品管理法》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定；

2、医院内麻醉药品、一类精神药品使用及管理制度；

3、麻醉药品、一类精神药品临床应用指导原则；

4、癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗；

5、医源性药物依赖的防范与报告；

6、麻醉药品、一类精神药品不良反应的防治。

四、培训方式采用集中授课的方式进行。

五、培训结束后应当对执业医师、药学专业技术人员进行考核，考核方式为笔试。

麻醉药品、一类精神药品专项检查制度 

一、医务科每季定期进行专项检查。

二、检查内容包括：

1、麻醉药品、精神药品处方开具是否符合规定；

2、药库、药房、住院部各科及手术室储存的麻醉药品、第一类精神药品管理是否规范；

3、麻醉药品、第一类精神药品账物是否相符；

4、麻醉药品、第一类精神药品各种记录是否规范；

5、麻醉药品、第一类精神药品的安全管理情况。

三、药库、药房、住院部各科及手术室要对麻醉药品、第一类精神药品管理定期进行自查。

四、对检查中发现的问题应向医务科负责人报告，并要求限期整改。

五、检查的结果纳入科室和个人的绩效考核。

麻醉药品、一类精神药品交接班制度

一、麻醉药品、一类精神药品储存各环节应当指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。

对麻醉药品、一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。

二、院内存储麻醉药品和一类精神药品的科室要建立并严格执行交接班巡视清点制度。

每日早晚换岗交接时要交接班两人一起巡视麻醉药品、一类精神药品存储情况。

逐一清点该类药品，确认药品和记录情况完全准确无误后，双方签字并保存完整记录。

麻醉药品、一类精神药品值班巡查制度

医院综合保障部需要合理安排值班人员，做到24小时定时巡视医院麻醉药品、一类精神药品存放区域，有情况或可以情况立即上报经理。

二、存放区域可能根据医院发展进行调整，药剂科主任负责收集调整信息，及时把更新情况通告给综合保障部。

现阶段为药房、手术室、综合病房、妇产科。

三、综合保障部完整保存各班次巡查记录、监控录像备查。

麻醉药品、一类精神药品相关事件上报制度

医疗机构发现下列情况，应当立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：

（一）在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；

（二）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的：

麻醉药品、一类精神药品安全管理制度

一、麻醉药品、一类精神药品库必须配备保险柜，门窗有防盗措施。

保存有麻醉药品、一类精神药品的药房及病区必须配备保险柜及必要的防盗措施。

二、麻醉药品、一类精神药品储存各个环节应当指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。

三、药剂科应当对麻醉药品、一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。

四、对麻醉药品、一类精神药品的购入、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。

五、在储存、保管过程中发生麻醉药品、一类精神药品丢失或者被盗、被抢的、发现骗取或者冒领麻醉药品、一类精神药品的，应当立即向卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告。

麻醉药品、一类精神药品各岗位工作职责

药剂科主任职责

一、在院麻醉药品、第一类精神药品管理小组的领导下，负责麻醉药品、第一类精神药品的日常管理工作。

二、负责定期检查、监督本院麻醉药品、精神药品的采购、入库验收、储存、安全保管、使用、报损、销毁等管理工作，并将检查情况向主管院长汇报。

三、负责麻醉药品、精神药品采购的审核、入库验收的审核及空安瓿销毁的审批、销毁过期麻醉药品、第一类精神药品的审核。

四、负责合理、安全、有效应用麻醉药品、一类精神药品的宣传工作。

六、对麻醉药品、第一类精神药品管理中出现的问题，负责向主管院长或药品监督部门汇报。

七、负责办理：

麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》、期满重新提出申请、变更等手续。

药库保管人员职责

一、负责购回的麻醉药品、第一类精神药品的入库验收，认真做好入库验收记录。

二、负责出库发放麻醉药品、第一类精神药品，对进出库的麻醉、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录。

三、负责药库麻醉药品、第一类精神药品的安全管理。

　调剂部门责任人员职责

一、负责本部门麻醉药品、第一类精神药品的基数管理，当固定基数需改变时应经麻醉药品、第一类精神药品主管部门批准。

二、负责对进、出药房的麻醉、第一类精神药品建立专用帐册，逐笔记录，做到帐实相符。

三、检查麻醉药品处方是否符合规定，检查本部门药剂人员填写的各项记录是否正确，内容是否完整。

四、负责编制麻醉药品、一类精神药品处方按年月日逐日编制顺序号。

五、负责回收药品及空安瓿的保管、汇总并及时统一销毁。

六、负责本部门麻醉药品、第一类精神药品的安全管理。

七、对本部门在麻醉药品、第一类精神药品管理中出现的问题及时向科主任报告。

调剂人员职责

一、处方的调配人、核对人应仔细核对麻醉药品处方、签署姓名；

仔细审查处方是否符合规定，对不符合规定的处方，调配人、核对人应当拒绝发药。

二、负责填写《麻醉药品、第一类精神药品使用登记》。

三、发放麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应收回与处方数量相等的空安瓿并填写《麻醉药品、第一类精神药品空安瓿回收记录》。

四、回收患者剩余的麻醉药品、第一类精神药品时应详细填写《麻醉药品、第一类精神药品回收记录》并双人签字，同时负责将回收药品交部门负责人。

五、凡有交接班的调剂部门，值班人员负责清点麻醉药品、第一类精神药品数量，并填写《麻醉药品、第一类精神药品交接班记录》。

六、对发放麻醉药品、第一类精神药品中出现的问题应及时向部门负责人或药剂科主任反映。

处方医师职责

一、开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。

二、医师应当根据医疗需要，按照《麻醉药品临床应用指导原则》及药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良