急性阑尾炎查房.doc

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急性阑尾炎术后观察与记录的护理

定义护理教学查房是护理查房的一种，是临床护理教师在临床场所为实习护生或各层次护士组织的一种临床教学活动。

它常围绕临床病理，讨论专科理论和技能，或学习护理新知识和新技术。

目的护理教学查房是临床护理教学与护士在职培训常用的教学方法，目的是促进查房对象巩固相关基础知识，提高他们发现问题，分析问题和解决问题的能力，或丰富他们的临床经验，解决临床实际问题，最终提高护理质量。

临床护理查房基本流程：

{查房前的准备}（查房前的准备）

查房形式多种多样，主要有：

一以临床病例的数量划分可分为：

1个案讨论型护理查房

2对比型护理查房。

二以教学方式划分可分为：

1以问题为基础的教学查房

2以健康教育为主题的教学查房。

3以护理程序为主线的教学查房。

4急重症及死亡病例讨论。

三以教学内容划分可分为：

1临床病例分析型教学查房。

2护理技术操作示范性教学查房。

查房前的准备

一查房主持者（主管教学老师/护长/带教老师/实习学生）的准备：

（1）评估查房对象；评估参加查房学生特点、学习特点2选择病例，确定查房目标及形式必要时设立思考题、讨论题：

3提前1到3天通知所有参加查房的人员准备：

4评估病情，查阅病例，复习疾病相关知识（自身准备）

二查房参与者准备主要包括：

1查看病人，翻阅病例，熟悉病情，根据查房目标做好预习

2了解复习相关疾病的知识，提出问题，采取以问题为基础的查房形式。

查阅文献

3提出问题，必要时针对思考题或讨论题提前进行小组讨论

三病人的准备：

选择合适的病例，根据大纲和现有病例选择合适的病例。

作好解释，取得病人的配合。

四环境的准备：

要求安静，整洁，光线及温湿度适宜，布局合理，查房参与人员要遵循消毒隔离要求，特别做好手卫生工作。

按病情及查房部标准备查房用物；

主要包括治疗车内有托盘，体温计，，记录本，笔，有秒针的表或钟，听诊器，纸巾或消毒纱块，压舌板，手电筒，棉签，皮尺，抹手液，病历，弯盘等，具体根据病人病情准备。

查房的实施主要包括：

（根据对象不同，采取不同形式，查房过程中应灵活应变）

1点明主题：

导入查房目标，介绍查房安排

2汇报病史

3床边收集资料及体查，重点收集阳性症状，体症

4提出问题，引导学生，护士分析，讨论，以解决临床实际问题

5必要时进行健康教育或操作示范

6必要时进行以往此类病例经验总结，介绍护理新动向

7检测查房目标

8对查房情况进行总结反馈

查房题目：

急性阑尾炎手术后发热的观察与护理

查房形式：

以临床病例的数量划分属于个案讨论型

以教学方式划分属于以问题为基础

以教学内容划分属于临床病例分析型

查房总时：

20分钟

查房示范单位：

中山大学附属第一医院

参加查房人数，根据教学需要及病区人力资源情况而定

本次示范的查房人物

病区责任护士组长及带教组长陈玉英老师

病区实习护生王思思和李蒙蒙

低年资护士何静和罗丽

分管查房病人责任护士丘燕

1各位同学各位护士大家早上好，学生：

早上好。

我是病区的带教组长***，今天我们查房的题目是************阑尾炎是外科的常见病，书后发热有很多的原因，需要我们护士的观察与护理，所以我安排了今天的这次查房，不知大家课前有没有作好准备。

学生：

准备了。

老师表扬学生：

很好。

。

。

。

。

。

此次查房的目的是掌握**********我们采取以问题为中心的讨论式的形式进行。

安排：

首先，王思思汇报病史；接着：

体格检查和宣教；最后讨论和总结。

。

。

。

王思思汇报：

一，28床。

张化，男，20岁，学生，因伴有右下腹疼痛8小时伴恶心呕吐，于当日十点入院，入院诊断，急性阑尾炎，并于当日11点在硬外麻醉下行阑尾切除术，术后诊断：

急性化脓性阑尾炎，现为手术后第2天，精神状况良好，伤口无渗液，无腹涨，无肛门排气，发热，伤口有少许疼痛，心理状况良好，对发热状况担忧。

遵医嘱给予抗感染补液治疗，加强生活护理。

报告完毕。

组长表扬王思思：

XXX很了解病情，汇报的比较详细，能注意病人的心理状况，这点很好。

。

。

我补充一下：

组长补充：

1注意病人的临床检查项目：

急复血常规，白细胞升高。

2动态观察病人的病情，手术前后都有发热，38。

5-38。

8

3带入思考题：

这个病人的发热是什么原因引起的，重点观察及体查的内容。

进入病房进行体格检查

简单交流：

张华，早上好，因为你前天做了手术，今天带大家来主要想了解你手术情况以便更好的实施整体护理。

问：

你昨晚睡眠情况如何？

伤口有无疼痛？

因为刚刚作完手术伤口肯定有一些疼痛，如果很疼一定告诉我们护士，我们可以给你用一些止痛药。

病人问：

我想知道发烧是什么原因导致的？

答：

手术后一般都会有发烧，是人体对炎症，创伤等作出的炎症性反映。

不用担心。

大部分病人发烧都是正常反映，不用担心，我们也一定会针对发烧作出一定的处理，医生已经开医嘱，应用一定的消炎药，以及增加补液的摄入，急复血常规，所以带会要给你抽血。

带入思考题：

大家是否还记得我刚才提的2个思考题？

针对这个病人，应该查些什么内容？

甲：

观察伤口。

。

。

。

乙：

老师，术后发热，2天没吃东西，还要检查病人的口腔。

。

。

。

教师解释：

。

。

。

。

。

。

。

（我们重点体查的部分是什么？

）

答：

口腔情况、腹部情况、伤口情况。

具体体查开始：

a.口腔检查后健康教育：

1.口干时漱口或棉签润口，注意保持口腔清洁。

2.自己注意口腔溃疡情况及时反馈。

b.腹部检查：

腹部检查重点应查那些内容？

应观察些什么？

首先明确检查重点：

伤口有无渗液，有无腹胀、腹壁紧张及腹压痛，有无胃肠蠕动波（胃肠梗阻），移动性浊音（腹腔腹水＞1000ml）病人无胃肠梗阻及腹水，所以不必体查这两项

检查步骤：

视、听、扣、触因扣触影响肠蠕动，所以听在前

其次开始腹部检查：

1摆体位：

露出腹部，屈膝仰卧，放松腹壁

2视：

伤口无渗血、渗液，有无腹胀

3听：

主要听肠鸣音1min（病人肠鸣音为2次/分，健康教育：

正常3-5次/分，所以胃肠还处于恢复期，应多活动）

4扣：

主要听鼓音，顺序从健側到患側

5触：

主要使用指腹，按压深度为1cm的浅触法，观察腹部有无压痛，有无腹肌紧张。

（在体查时注意询问有无不适及时的反馈）

（检查过程中，老师适时提问，教学生怎么做，如：

为什么先听诊？

肠鸣音正常频率？

此病人频率。

。

。

针对病人情况，应如何指导？

做完指导后问：

“我说清楚了吗？

”，老师总结时说：

宣教前应。

。

。

。

，宣教后。

。

。

。

安全护理

指导病人自我观察病情。

。

。

。

）

最后汇报检查结果：

病人腹部主要胃肠蠕动未恢复，有伤口的压痛。

总结病房体查结果：

病人现主要存在发热、腹部伤口压痛、胃肠蠕动未恢复。

床边健康指导内容：

需要注意宣教前评估病人的活动能力、宣教时言语通俗，宣教后的反馈。

1抬高床头向病人解释：

这样利于呼吸，缓解伤口疼痛。

2因为处于术后第二天，可以多活动如：

床上翻身、坐起，也可以下床走动，促进肠蠕动，防止肠粘连，促进肛门排气，也就是放屁宣教时言语通俗

3补充安全教育：

指导病人在下床时如果头晕则不可以勉强下床，防跌倒。

4再次询问病人：

张华，你有没有下床活动？

有无放屁？

指导病人进行自我病情的观察：

张华如果有头晕、腹痛腹胀、伤口的渗血渗液就及时的告诉我们。

宣教后反馈

张华，如果有不舒服的地方及时的告诉我们，谢谢你的配合，（离开病房前交待。

。

。

。

。

。

回到教室）

离开病房

通过查房，我们可以了解到张华目前主要的护理问题是什么？

答：

发热

我们针对今天查房主要目标来讨论：

1张华手术以后两天还存在着发热，引起这种发热的原因是什么？

2术后发热各自的特点

3术后发热的观察和护理

讨论：

1.发热原因是什么？

2发热的各自特点？

（见批注）

a外科手术热术后1-2天发热但不高于38度

？

由于病人体温持续高于38度，所以不是.

提问：

在临床中有外科病人早期体温高于40度，但是临床的医生认为是外科术热，为什么？

回答：

因为可能出现术后的反应，如：

代谢、内分泌、低血压、肺不张、输血反应等。

结论：

该病人有可能为外科手术热。

b切口感染术后2-3天持续发热，切口周围红肿热痛

?

文献资料显示三度切口感染率为30%，所以可能。

c并发腹腔感染术后5-7天持续发热或者体温先下降后升高，有腹痛、腹胀及压痛

?

在检查血常规后才可确定。

3发热观察和护理？

a术后前三天每4小时记录生命体征

b观察伤口周围敷料情况，有无渗血及渗液，保持敷料干洁

c观察腹部体征及血常规变化。

d使用物理降温如冰袋或者酒精擦浴，高热时使用药物降温，必要时使用抗生素。

e取半坐体位，作好口腔护理，及时更换衣物。

总结：

发热原因

发热特点

发热观察和护理

观察重点

护理重点

A外科手术热

术后1-2天，T≤38℃

生命体征、腹部体征、伤口情况、血常规变化

体位护理、口腔护理、心理护理、发热处理

B切口感染

术后2-3天，T持续↑

主要存在红肿热痛

C腹腔感染

术后5-7天，T持续↑或者T↓后↑，有腹痛、腹胀及压痛

今天的病例讨论就到这里，谢谢大家。

护理查房的注意事项：

01查房前主持人正确评估参加查房人员的需要，准备充分，参加查房人员有适当的准备。

02物品及教具的准备充分恰当

03所选病例应符合教学需要，病人配合良好

04教学设计及查房形式合理，切合临床实际

05汇报病例全面重点突出

07床边护理评估方法正确重点突出，能围绕查房目的发现病人主要的护理问题，床边查房注意遵循保护性医疗制度。

08恰当运用沟通技巧与病人有效沟通，同时体现人文关怀

09根据需要进行准确的健康教育或进行规范的操作示范教学

10正确引导讨论内容及方向，对每个问题进行简明扼要的总结，突出重点，讲清难点

11对参加查房的人员的问题及时的给予正确反馈，同时贯彻赏识教育，评价时机，评价场合选择得当，注意评价方法

12能针对所选病例具体问题具体分析，必要时以点带面，引发学生思考，贯彻评判性思维

13讨论能以科学理论为依据并于临床实践相结合

14总结观点明确，重点突出

15参加者积极参与讨论，气氛活跃，确保参，加查房者人人看的清，听的清

16确保查房达到目标要求

17讨论结果无科学性错误

18查房程序及时间安排合理

19查房过程遵循以病人为中心和以教学对象为中心的原则

20板书教具使用恰当