食品经营示范店Word文件下载.doc

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地址

法定代表人（负责人或业主）

联系电话

食品安全管理人员

许可证号

经营面积（㎡）

经营类别

食品流通单位：

食品批发（）食品零售（）食品批发兼零售（）

餐饮服务单位：

餐馆：

特大型（）大型（）中型（）小型（）

食堂：

机关企事业单位食堂（）建筑工地食堂（）集体用餐配送单位（）中央厨房（）

信用等级或量化分级动态等级

A级（）B级（）C级（）D级（）

是否实行“外置化”和“负面清单”管理

外置化：

是（）否（）

负面清单：

是否已创建为市级食品安全示范店

是（）否（）命名文件编号：

经营者申请

负责人签字：

（加盖公章）

年月日

辖区食药所初审意见

县区初审意见

（加盖公章）

市局审核意见