膝关节后交叉韧带损伤术后康复.docx
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膝关节后交叉韧带损伤术后康复
膝关节后交叉韧带损伤术后康复
【概述】
正常膝关节限制胫骨后移得结构主要就是后交叉韧带（ＰＣＬ）,
其次就是外侧副韧带、腘绳肌与弓形韧带、内侧副韧带、PCL损伤占所有膝韧带损伤ｄe 3%-2%,其中30％就是单独损伤,70％合并其她韧带损伤。
ＰＣＬ断裂后会引起膝后向不稳及旋转不稳、严重者可引起膝关节病废。
合理得康复训练对于获得治疗成功至关重要、
【诊断要点】
1、病史 通常有韧带受较强烈得牵拉力与过度伸展外力,或者在膝关节屈曲位胫骨上前方被突然撞击而向后移位得病史。
2。
症状一般不会立即出现功能障碍,且无明显得膝关节不稳定症状,故临床上常漏诊、PCL损伤常伴有内侧与后外侧结构损伤。
急性撕裂得早期可以表现为轻度或中度得膝关节肿胀、瘀斑、膝后侧硬结。
慢性PCＬ损伤可有关节不稳、肌肉无力与反复关节肿痛等症状,但就是不具有特征性、
3。
体征
⑴后抽屉试验（PDT）:
患者仰卧位,髋关节屈曲45°,屈膝9０°,双手放在膝关节后方,拇指放在伸侧,重复向后推拉小腿近端,注意胫骨相对于股骨上移动程度与对侧膝关节比较。
胫骨在股骨上向后移动为阳性,提示后交叉韧带部分或完全断裂,称为后直向不稳定。
⑵后沉试验:
不能区分异常活动就是向前或者向后时,可以对比双侧胫骨结节前突得高度来评估:
如屈髋、屈膝各９0°,检查者用手托起患者双足;如果发现胫骨上端后沉,胫骨结节低于对侧,为后沉试验阳性,即有ＰCL损伤。
有得损伤可以在麻醉下或关节镜ＭRＩ检查发现。
⑶胫骨外旋试验:
患者仰卧或俯卧位,在屈膝３0°时与对侧比例外旋角增加﹥1０°,且有疼痛,屈膝90°时无次表现,提示单纯后外侧角损伤;在屈膝3０°与90°时外旋角均﹥10°,提示后交叉韧带与后外侧角均受伤、
4。
影像学诊断
⑴普通Ｘ线平片:
在股神经与坐骨神经阻滞下,屈膝９0做前后抽屉试验,照膝侧位X线片,进行测量。
从股骨髁得中心点向胫骨平台水平线做垂线将水平线分为前后两段,任何一段比健侧同段长5ｍm以上,就是为阳性。
前段长者为AＣL撕裂,后断长者为PCＬ损伤。
⑵MRＩ:
诊断ＰCＬ断裂准确性达１00％以上。
但对于陈旧损伤,有假阴性
【康复评定】
1.韧带损伤程度分类法 Ⅰ级:
胫骨向后移位0—５mm;Ⅱ级:
胫骨后移5—1０ｍm;Ⅲ级:
胫骨移位10-１5mm、
2.膝关节应力试验不稳定程度分类不稳定（＋）:
关节面分离﹤5ｍm;不稳定（++）:
关节面分离5-10mm;不稳定（＋++）:
关节面分离l0mm或﹥l0ｍm。
３。
Ｌｙshoｌｍ膝关节评分量表主要用于膝关节韧带损伤后得临床治疗效果评测。
主要内容有8个方面（共１0０分）:
①跛行（0-5分）,②负重（0-5分）,③就是否有绞锁（0—1５分）,④关节不稳（0—25分）,⑤疼痛（０-25分）,⑥肿胀（0-25分）,⑦上下阶梯（0-1０分）,⑧下蹲（O-5分）。
4。
关节测量仪评定可采用专门得关节测量仪进行,以通过测量膝关节在某角度下胫骨相对于股骨得移动距离,从而判定膝关节前后向稳定性。
5、下肢周径测定:
大腿周径测量:
卷尺距髌骨上缘以上15ＣM处平行绕大腿一圈;
小腿周径测量:
卷尺距髌骨下缘以下10ＣＭ处平行绕小腿一圈
首次测量时,在大、小腿得正、背面沿皮尺得上、下缘划约1cm得标志线,之后测量时皮尺均在两条标志线中间通过。
6、膝关节活动范围（ＲOM）评定
膝关节屈曲１４5°,伸展0°
内旋0-30°,外旋0—40°
7.肌力评定
Lｏｖett分级法
分级
表现
0
无可见或可感觉到得肌肉收缩
１
可扪及肌肉轻微收缩,但无关节活动
２
在消除重力姿势下能全关节活动范围得运动
3
能抗重力作全关节活动范围得运动,但不能抗阻力
4
能抗重力与一定得阻力运动
5
能抗重力与充分阻力得运动
（一）百分数分级法:
这一方法按照抗重力运动幅度与抗阻力运动幅度为依据,将肌力从0~1００%加以分级,同时在平定中还加入了受试者存在得疲劳因素、
（二）MRＣ分级法:
这一方法在Ｌovｅｔt分级法得基础上运动幅度得程度与施加阻力得程度等进一步细分,若被测肌力比某级稍强时,可在此级右上角加’+”,稍差则在右上角加“-“,以弥补Lovｅtt分级法评分标准得不足。
级别
英文简写
特征
5
N
能对抗与正常相应肌肉相同得阻力,且能作全范围得活动
5-
N-
能对抗与５级相同得阻力,但活动范围在5０％～100%之间
4＋
G+
在活动得初、中期能对抗得阻力与4级相同,但在末期能对抗5级阻力
４
G
能对抗阻力,且能完成全范围得活动,但阻力达不到5级水平
４-
G－
能对抗得阻力与4级同,但活动范围在5０％~100％之间
3+
Ｆ+
情况与３级相仿,但在运动末期能对抗一定得阻力
3
F
能对抗重力运动,且能完成全范围得活动,但不能对抗任何阻力
3-
F－
能对抗重力运动,但活动范围在5０％～100%之间
2+
P+
能对抗重力运动,但运动范围小于50%
2
Ｐ
不能抗重力,但在消除重力影响后能作全范围运动
2-
P—
消除重力影响时能活动,但活动范围在50%～１０0％之间
1
T
触诊能发现有肌肉收缩,但不引起任何关节运动
0
Z
无任何肌肉收缩
膝关节周围肌群徒手肌力评定:
运动
主动肌
神经支配
检查及评定
5、4级
3级
2、1级
屈曲
股二头肌
半腱肌
半膜肌
坐骨神经,L5,S1－2
俯卧位,屈膝,阻力施于小腿远端
体位同左,无阻力下可做全范围屈膝
被检侧侧卧,托起上方下肢,可主动屈膝或在腘窝两侧触及肌肉收缩。
伸展
股四头肌
股神经,L３—4
仰卧或坐位,小腿在床缘外下垂,伸膝,阻力施于小腿远端
体位同左,无阻力下可做全范围伸膝
被检侧侧卧,托起上方下肢,可主动伸膝或触及髌韧带活动。
【康复治疗】
ＰCL撕裂非手术或术后治疗主要体现了康复治疗过程。
其重点就是减少渗出,缓解疼痛,并增强肌力与关节内外稳定结构,维持膝关节得稳定功能、一般首先选择康复训练。
1、物理治疗主要采用运动疗法。
⑴急性ＰCＬ撕裂:
急性损伤就是指在3周以内得损伤,胫骨后向移位﹤10ｍm,股四头肌、腘绳肌肌力训练可以增加膝部稳定性
⑵慢性PCL撕裂:
胫骨后向移位﹥１0mm,可以先选择运动功能康复治疗,进行股四头肌、腘绳肌肌力训练,如果临床症状为慢性疼痛、关节不稳定症状好转,再逐渐增加运动量、如果运动疗法治疗3—6个月后症状无改善,则应考虑选择手术重建PCI。
2.手术治疗
⑴急性PCL撕裂,同时伴有MCＩ、ACI、ＬCI重度损伤时,撕裂得PCL被离断,膝向后方移位﹥1０—１5ｍｍ时以及急性PＣL撕裂,伴有小碎骨片,胫骨后向移位﹥1０-15mm,或伴有大得碎骨片时,均应选择开放手术治疗。
⑵慢性PCL撕裂,胫骨后向移位虽然<１0mｍ,但同时伴有半月板损伤,虽无其她韧带损伤,也应进行PCI与半月板手术治疗、
手术后均应进行康复训练,使肌力达到一定强度时再恢复运动。
3、镜下重建PCL术后得康复 PCＬ得康复进程与ACＬ重建术大致相同、康复程序得设计在ＰCＬ损伤后得康复在各时间段增加膝关节得曲屈度、各康复阶段负重量等方面有较大差异。
这与手术操作技术、移植件得取材、固定物得选择以及患者膝关节得损伤程度等有关。
⑴物理治疗:
主要采用运动疗法。
1）关节活动度训练:
术后即刻用膝支具锁定术肢在完全伸直位。
术后第１天开始等长收缩训练、O°-60°范围开链膝股四头肌肌力训练。
被动活动应在俯卧位进行,以防止胫骨因重力向后塌陷。
4—6周后开始闭链训练,以避免腘绳肌训练而增加新移植韧带向后应力、
第1周支具控制关节活动度伸屈为Ｏ°-６0°,逐渐增加至正常、第2周主动关节活动度训练时为伸屈O°-30°,第４周伸屈O°-6０°,第5周伸曲0°—70°,第6周伸屈O°—80°,第7周伸屈O°—90°,第８周放开支具,8—12周后去支具行走
2）负荷训练:
①单纯PCＬ损伤１周后足尖负重,以后逐渐至完全负重②复合韧带损伤得负重要晚于单纯PCＬ损伤,术后符合训练应在第6周负重２5%体重,第7周为负重50％体重,第8周为负重７5％体重,完全负重应从第9周开始、
（2）具体康复计划
1）阶段Ⅰ:
最大限度得保护（0—８周）、目标:
保护移植韧带,控制水肿与炎症反应,预防制动得不利影响,控制范围做关节活动度训练。
治疗:
第1天开始踝泵训练、髌骨活动、直腿抬高;第４周进行闭链训练;第五周进行水疗;第８周完全伸展／屈曲O°—９0°。
2）阶段Ⅱ:
一般程度得保护（8—12周）。
目标:
恢复全关节活动范围O°—１30°,避免移植物过度牵拉。
治疗:
继续直腿抬高、柔韧性训练、水疗;闭链运动训练,屈曲O°—６０°,开链运动训练,屈曲1５°—1０0°;平衡训练。
3）阶段Ⅲ:
最小限度得保护（3—8个月）。
目标:
恢复正常关节活动度,100%负重;恢复正常步态,继续平衡训练。
避免对移植物牵拉应力,增强肌力、耐力、本体感觉训练。
治疗:
开链运动训练,继续柔韧性训练,继续闭链运动训练;阶梯训练,固定脚踏车训练;继续平衡训练;第四个月快步/慢跑,但需要用支具保护。
4）阶段Ⅳ:
完全恢复运动能力（８—1２个月）。
目标:
保持患肢得肌力、耐力、本体感觉训练。
治疗:
继续肌力、耐力与本体感觉得训练。
4、其她物理治疗附后
膝关节交叉韧带损伤术后康复得其她物理治疗方法:
⑴电疗法超短波疗法:
关节肿胀与积液时,选择无热量,患膝对置法,10—15ｍiｎ/次,1次/ｄ,促进组织渗出液吸收、关节无肿胀时,可采用微热量,15min/次,１０-20次1疗程。
⑵超声波疗法:
采用关节区直接接触移动法,0。
5—１.25W／cｍ²,５—8mｉn／次,1次／d,１0-15次为１疗程、下肢疼痛或水肿时,在腹股沟动脉区与腰交感神经节区用移动法,剂量0、5—1、25Ｗ/cm²,每区５—10mｉn/次,1次/d,15次为１疗程。
治疗瘢痕时,在每40m1耦合剂中加入康宁克通Ａ4０mｇ或10％碘化钾4０ml,采用移动法。
⑶磁疗法:
脉冲磁场,将两个磁头分别放置在关节两侧,0.６—0.8Ｔ,2０mｉn/次,1次／d,10-20次为1疗程。
⑷冷疗法:
多用于急性损伤后早期,可以缓解疼痛、减轻水肿。
1）冷敷法:
冰袋内盛冰镇水,置于局部,１0-２0miｎ/次,3-4次／d。
或将碎冰放人塑料袋或橡胶袋中,持续局部冷敷１5—20mｉn／次,3—４次/d、
2）冰块按摩:
用冰块按摩急性损伤部位,作环形缓慢移动,５—1０min。
3）冷热交替治疗:
用于亚急性期与慢性损伤期。
将肢体在冷水中浸泡5min,又在热水中浸泡5min,如此循环,分别在冷热水中浸泡各3次,约30min。
或先热敷10—１5ｍｉn,然后做肢体运动训练,训练结束时冰敷15—20mｉｎ冷热交替治疗主要用于术后伤口已经愈合得患者。
热作用使血管扩
张,血流加速,肌肉僵硬缓解,肌肉、肌腱组织松弛,利于接着做运动训练,运动训练结束时冰敷,可以镇痛,防止关节肿胀。
冷疗时注意控制时间与温度,过长时间或温度过低时皮肤变硬,微隆起,出现冻结,会造成组织破坏。
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