心尖搏动与S1同步先听心底后移至心尖
强度改变
S1↑：
二窄，P-R缩短，心动过速或心室收缩力加强，Ⅲ0AVB可有大炮音（Cannonsound）
S1↓：
二漏，P-R延长，心肌炎、心肌病、AMI和左心衰竭，
S1强弱不等：
房颤、室速、Ⅲ0AVB
A2↑：
高血压、主动脉硬化
P2↑：
二窄、二漏、伴有左向右分流的先心（房缺、室缺等）
南昌大学医学院讲稿
A2↓：
主窄、主漏
P2↓：
肺窄、肺漏
S1↑、S2↑：
见于心脏活动增强时，体力活动、贫血
S1↓、S2↓：
心肌炎、心肌病、AMI心包积液、左侧大量胸水等
心音性质改变
心肌严重受损时，S1失去低钝性质而与S2相似，且多有心率加快，似钟摆律，见于AMI、重症心肌炎
心音分裂（Splittingofheartsounds）
S1分裂：
心脏电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，在心尖部可听到S1分裂。
电延迟:
CRBBB
机械活动延迟:
右心衰，MS
Ausculation-Splittingofheartsounds
S2分裂：
生理分裂（Physiologysplitting）:
通常分裂（Generalsplitting）：
最常见。
肺动脉瓣关闭延迟或主动脉瓣关闭时间提前，如CRBBB、肺窄、二窄或二漏、室缺。
吸气时明显、呼气时可消失。
固定分裂（Fixedsplitting）：
S2分裂不受呼气、吸气影响，见于房缺。
Ausculation-Splittingofheartsounds
Ausculation-Splittingofheartsounds
反常分裂（Paradoxicalsplitting）:
又名逆
分裂（Reversedsplitting），呼气时分
裂明显，见于CLBBB、主窄。
4、额外心音（Extracardiacsound）
指在原有心音之外，额外出现的心音。
可出现于舒张期或收缩期,多为病理性，与原有的S1、S2构成的三音律（triplerhythm）或四音律（Quadruplerhythm）。
舒张期额外心音：
奔马律、开瓣音、心包叩击音等
收缩期额外心音：
收缩早期喷射音、收缩中晚期喷射音
（1）奔马律（Galloprhythm）
出现在S2之后的病理性S3或S4，与原有的S1、S2组成的节律（通常心率>100次/分）。
奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。
①舒张早期奔马律（protodiastolicgallop）：
最常见，实际上是病理性S3与S1、S2构成的节律,又称第三心音奔马律。
产生的机制是舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退,在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，亦称室性奔马律。
据其来源：
左、右室奔马律
Ausculation-Extracardiacsound
听诊特点：
1、听诊部位：
左室奔马律于心尖部或其内侧听诊清楚；右室奔马律于剑突下或胸骨右缘第5肋间。
2、音调低、强度弱
3、S2后，与S1和S2的间距相仿
4、频率常>100次/分
南昌大学医学院讲稿
Ausculation-Extracardiacsound
生理性S3与舒张早期奔马律鉴别：
前者多见于健康者，如青少年
后者见于有严重器质性心脏病病人
前者HR<100次/分、后者常>100次/分
前者坐、立位时消失，后者不受体位影响
病理性S3距S2较远。
舒张晚期奔马律（Latediastolicgallop）:
由病理性S4与S1、S2构成的节律，也称第四心音奔马律、房性奔马律、收缩期前奔马律。
多由于心室舒张末期压力增高或顺应性降低，心房收缩力增强所致。
多见于因阻力负荷增高所致的心肌肥厚，如：
高血压、肥厚性心肌病。
听诊特点：
音调低、强度弱；距S2较远，而离S1较近（约前0.1S）；于心尖部稍内侧听诊较清楚。
Extracardiacsound--gallop
③舒张早、晚期奔马律（舒张期四音律）：
同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律，听诊时可闻扩四个心音，见于心肌病、心力衰竭。
如果心率过快、PR间期过长，两音重叠，则为重叠型奔马律（Summationgallop）
Ausculation-Extracardiacsound
（2）开瓣音:
听诊特点：
二窄时S2后（0.07秒）出现的一个高调而清脆的额外音。
呈拍击样、呼气时增强、听诊部位在心尖部及其内侧。
机理：
MS时，舒张早期血流由左房快速流入左室时，弹性尚好的办叶快速开放后突然停止所致。
Ausculation-Extracardiacsound
（4）肿瘤扑落音（Tumorplop）
听诊特点：
于S20.08～0.12S，性质类似OS，但音调较低，于心尖部其内侧胸骨左缘3、4肋间听诊较清，且随体位改变。
机理：
见于心房粘液瘤，心室舒张时瘤体进入左室，撞碰房、室壁等所致。
Ausculation-Extracardiacsound
（5）收缩早期喷射音（Earlysystolicejectionsound）
听诊特点：
又名收缩早期喀喇音（click），为高频爆裂样声音，高调、短促而清脆，S1后0.05~0.07S，心底部听诊最清楚
机理：
扩张的肺A或主A于心室射血时血管壁发生振动；或主A、肺A压力增高时，半月办用力开启；或半月办办叶增厚突然开启时产生振动所致。
按发生部位分：
肺A收缩期喷射音：
肺A办听诊区最响、吸气时减弱、呼气时增强
主A收缩期喷射音：
主A办听诊区最响，不受呼吸影响
Ausculation-Extracardiacsound
（6）收缩中、晚期喷射音（Middleandlatesystolicclicks）
听诊特点：
S1后0.08S中期，>0.08S晚期
高调、短促、清脆，如关门落锁的Ka-Ta音
心尖部及其内侧最响
随体位的改变而变化
机理：
多见于二尖办脱垂，如同时并有收缩晚期杂音则为二尖办脱垂综合征。
Ausculation-Extracardiacsound
南昌大学医学院讲稿
（7）医源性额外心音
人工心脏起搏器音：
由起搏电极引起，发生于S1之前，于心尖部胸骨左缘第4、5肋间清晰
人工办膜音：
5、心脏杂音（Cardiacmurmurs）
是指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。
其特点：
持续时间相对较长，性质特异、可与心音分开或連续，甚至掩盖心音，对疾病的诊断具有重要意义。
Ausculation-murmurs
（一）杂音产生的机制
血液在正常情况下于血管中呈层流（Luminarflow）,不产生杂音，当在某些因素的作用下，层流变成了湍流（Turbulentflow），甚至旋涡（Vortices）时，心壁、心办膜、腱索、大血管壁发生振动，产生杂音。
血流加速产生旋涡见于发热、甲亢、剧烈运动后、贫血。
Reynold常数Re=RVD/r
血流粘稠度降低易产生旋涡而产生杂音，见于中、重度贫血。
瓣膜口狭窄或关闭不全血流通过时产生旋涡，这是产生杂音的常见原因。
器质性狭窄或关闭不全
相对性狭窄或关闭不全
Ausculation-murmurs
异常通道室缺、动脉导管未闭
心腔内飘浮物由于乳头肌或腱索断裂，断端在心腔内摆，干扰血流，产生旋涡
血管腔扩大或狭窄动脉瘤、主窄、肾动脉狭窄
（二）心脏杂音听诊要点
1、确定最响部位：
2、确定传导方向：
杂音沿血流方向传导，根据杂音的最响部位和传导方向有助于确定杂音来源及其病理性质。
如二漏时杂音向左腋下、左肩胛下区传导；主窄杂音主要向颈部、胸骨上窝传导；主漏时向心尖部
3、确定出现的时期：
收缩期杂音（systolicmurmur）、舒张期杂音（diastolicmurmur）和連续性杂音（continuousmurmur）三种。
早期、中期、晚期和全期杂音。
4、确定性质：
不同的病变所产生的杂音的性质不同，临床上常描述为吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样、鸟鸣样等。
还可按音调的高低分为柔和、粗糙两种。
5、确定强度与形态：
杂音的强度取决于狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力。
杂音的形态是指于心动周期中强度变化的规律，有5种：
递增型（MS）、递减型（AI）、递增递减型（菱形）（AS）、连续型（PDA）、一贯型（MI）。
Ausculation-murmurs杂音。
强度通常采用Levine6级分级法。
杂音记录方法：
2/6级、3/6级及以上多为器质性。
级别响度听诊特点震颤
1最轻很弱，须仔细听诊才能听到无
2轻度较易听到，不太响亮无
3中度明显的杂音，较响亮无或可能有
4响亮杂音响亮有
5很响杂音很强，且向四周甚至背部传导明显
6最响杂音震耳，既使听诊器离胸壁一定强烈
距离也能听到
南昌大学医学院讲稿
6、体位、呼吸和运动对杂音的影响：
体位改变：
某些体位使一些杂音容易听到。
如左侧卧位，二窄杂音明显；坐位前倾时，主漏杂音明显。
仰卧时二、三尖办和肺动脉办关闭不全的杂音更明显。
体位的快速改变，可使回心血量、血液的重新分布发生改变。
如：
卧、蹲位突然立位----二、三尖办和肺、主动脉办关闭不全的杂音减弱，HISS杂音增强。
呼吸运动：
通过影响左、右心的排血量及心脏的位置而影响杂音的强度。
深吸气时，右心系统的排血呈增多，同时心脏发生顺钟向转位，三尖办更贴近胸壁，使右心发生的杂音（如三窄、三漏、肺窄、肺漏）增强。
深呼气时，左心发生的杂音（如二窄、二漏、主窄、主漏）增强。
Valsalva动作时，回心血量均减少，左、右心发生的杂音均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。
Ausculation-murmurs
运动时：
心率增快，循环血量增加，心排出量加，血流速度加速，可使器质性杂音增强，常可发生较弱的杂音。
（三）杂音的临床意义
杂音对判定心血管疾病有重要意义。
但不能据此来确定有无心脏病。
根据产生杂音的部位无器质性变化分功能性和器质性杂音。
功能性杂音：
无害性杂音、生理性杂音、相对性关闭不全或狭窄并有临床病理意义，后者与器质性杂音统称为病理性杂音。
Ausculation-murmurs
收缩期生理性和器质性杂音鉴别
Ausculation-murmurs
杂音的特点和意义
1、收缩期杂音
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