卫生部二级医院评审标准.docx
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卫生部二级医院评审标准
县级综合医院评审标准
（征求意见稿）
2010年5月
目录
第一章医院功能与任务5
一、组织实施公立医院改革有关工作5
二、体现公立医院的公益性6
三、为群众提供优质、便捷的医疗服务6
四、开展教学科研活动7
第二章科室设置7
五、专业科室设置7
第三章人力资源配置8
六、人员配置8
第四章医院运行管理9
七、依法执业9
八、职能管理9
九、人力资源管理10
十、财务与价格管理11
十一、医疗器械管理12
十二、后勤保障管理12
十三、建筑管理13
十四、信息管理13
第五章医疗质量与安全14
十五、组织管理14
十六、管理制度15
十七、“三基、三严”培训与管理16
十八、落实病人安全目标16
十九、临床医学、医技技术能力17
二十、急诊管理18
二十一、门诊管理19
二十二、住院管理20
二十三、手术管理20
二十四、重症医学科管理21
二十五、麻醉管理21
二十六、感染性疾病科管理22
二十七、医院感染管理23
二十八、临床用血管理24
二十九、药事和药物临床使用管理24
三十、临床实验室管理25
三十一、病理科管理26
三十二、医学影像科管理27
三十三、血液透析管理27
三十四、病案管理28
三十五、介入诊疗管理28
第六章护理管理29
三十六、护理管理组织体系29
三十七、护理管理制度30
三十八、护理服务质量30
第七章对口支援工作31
三十九、与三级医院建立对口关系31
四十、业务工作管理31
四十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用32
第八章社会监督评价31
四十二、患者满意度调查33
四十三、社会监督评价33
四十四、医院职工的满意度调查34
四十五、投诉与纠纷管理34
第九章统计指标35
四十六、统计指标35
附件一县级综合医院临床医学技术要求39
附件二县级综合医院医技科室技术要求50
附件三患者满意度调查表52
附件四职工满意度调查表57
县级综合医院评审标准
（征求意见稿）
为贯彻落实医药卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见，加强县医院建设与发展，提高县医院能力与水平，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，保障人民群众的身体健康，根据《医疗机构管理条例》,制订《县级综合医院评审标准》。
本标准适用于政府举办的县级综合医院，其他二级综合医院评审可参照执行。
第一章医院功能与任务
县医院是县域内的医疗卫生服务中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
一、组织实施公立医院改革有关工作
1.充分发挥县医院的龙头作用，建立完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。
2.积极实施住院医师、全科医师培训制度。
3.稳妥推行临床路径管理，提供规范化医疗服务。
4.按规定配置和使用基本药物，减轻群众医药费用负担。
二、体现公立医院的公益性
1.建立县医院与乡镇卫生院、村卫生室分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊。
2.承担紧急医疗救治工作，完成群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。
3.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。
三、为群众提供安全、有效的医疗服务
1.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病。
2.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、提高专科服务能力。
3.开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救的救治任务。
4.逐步开展预约诊疗服务，建立预约诊疗工作制度和操作流程，不断提高患者预约就诊比例。
5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优化门诊流程。
公开门诊信息，提供咨询服务，减少就医等待。
6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程，为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服务。
7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。
四、开展教学科研活动
1.承担中等及以上卫生专业学校临床教学任务。
2.具有与医院医疗技术水平相适应的选题、立项、设计、开展相关课题的研究能力。
3.可参与各级各类外来科研课题组研究任务，有能力完成所分工负责的临床资料收集、现场调研或其他相关任务。
第二章科室设置
根据医疗机构设置规划，确定县医院的布局和规模。
加强急诊科、手术室、重症监护室的建设，同时，根据当地的疾病谱和重点疾病情况，确定至少5个以上临床专科进行重点建设。
一级科室为必设科室，有条件的地方二级专业应独立设科，规模较小的医院，可以由专业组或由专职人员分工负责。
五、专业科室设置
1.一级科室：
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科。
2.二级科室或专业组：
（1）内科：
消化、心血管、呼吸、神经内科、内分泌科、肾内科等专业科室（专业组）。
（2）外科：
普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、胸外科等专业科室（专业组）。
（3）妇产科：
妇科、产科、计划生育科等专业科室（专业组）。
（4）儿科：
儿内、新生儿等专业科室（专业组）。
第三章人力资源配置
六、人员配置
医院配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员。
1.工作人员：
床位数之比300床位以下的不低于1.30—1.40:
1；300—500床位的不低于1.40—1.50:
1；500床位以上的不低于1.60—1．70:
1。
2.卫生技术人员数与床位数之比不低于0.88:
1。
3.实际从事临床护理工作的护理人员数不少于卫生技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比不低于0.4:
1，重症监护室护士与床位数之比不低于2.5:
1，手术室护士与手术台之比不低于3:
1。
4.各重点临床科室主任应具有副主任医师以上技术职称。
第四章医院运行管理
七、依法执业
1.遵守相关法律法规，经登记取得《医疗机构执业许可证》，按核准的诊疗科目执业，杜绝无证行医、超范围执业，定期申请校验。
2.各诊疗岗位的卫生专业技术人员具备法定的执业资格，不得超范围执业。
医师多地点执业应经批准，未取得执业证书的不得独立执业。
3.医院制定并实行医疗技术人员操作准入制度；各诊疗岗位应由具备法定资质的卫生专业技术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作。
4.有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
5.医院冠名、科室命名、诊疗科目及医疗广告应与执业许可证核准的内容全部一致。
八、职能管理
1.实施院长负责制，根据医院的规模设置负责综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。
其组成、任务、名称由医院决定。
2.医院应设置学术委员会、医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床用血管理委员会、病案管理委员会，积极参与管理活动，发挥相关作用。
3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各部门关系协调，整体运行良好。
4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各类人员的岗位职责体系，并认真落实。
5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计划，实行目标管理。
6.建立健全和落实院务公开制度。
7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案，做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训和演练，提高各级、各类人员应急能力。
8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。
九、人力资源管理
1.建立健全以聘任、聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能、任务、规模和管理的需要，各级各类卫生专业技术人员院内调配合理。
2.严格审核院内专业技术人员的资质，建立聘用、考核、评价管理体系，建立个人专业技术档案，外来短期工作人员的技术资质管理严格执行有关规定。
3.贯彻落实卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训和继续教育制度。
4.医院中层干部和院级管理人员要参加管理岗位知识与技能培训，管理人员要了解和掌握相关法律法规和规章制度。
5.建立医务人员科技成果档案管理制度和相应的奖励机制。
6.维护职工合法权益，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度。
十、财务与价格管理
1.规范与健全医院内部各项财务管理制度；严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。
2.建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，建立医院的内部控制制度与监督体系，对重大的投资项目应有可行性报告和投资效益分析；有效控制医院资产、收入、效益的增长与个人消费资金增长比例，个人分配不得与业务收入直接挂钩。
3.财务机构设置合理、人员配置到位；财务管理体制合规，经济核算规范，实行医院成本核算，降低运行成本，控制医院资产负债率。
4.加强预算管理和监督，按照有关规定科学合理编制预算，严格执行预算，按零基预算编制方法，编制年度预算表；正确执行预算，按季分析预算执行情况；预算管理工作结合相关指标进行分析、评价财务管理成效，为医院决策提供信息并指导实践。
5.执行采购制度，严格履行政府招标采购程序，建立药品及高值耗材采购流程，做到公开、公正、透明，对政府采购目录外药品及高值耗材的采购应有严格的管理和审批程序。
6.严格执行医疗服务收费标准和药品价格的规定，实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准；提供便捷的费用结算方式；采取价格查询、费用清单等方式，提高收费透明度；及时答复病人的费用查询，处理价格投诉。
十一、医疗器械管理
1.健全医疗器械管理保障组织、规章制度和人员岗位职责。
2.按规定配备医院常规与大型医用设备装备；对医疗器械、医疗耗材、一次性用品按规定实行政府采购或招标采购。
3.建立大型、贵重仪器设备购置计划论证和应用分析制度。
医院购置设备、器材、耗材、一次性用品应验证有效的医疗器械产品注册证、生产许可证及经营许可证。
4.建立健全医疗器械保养、维修、报废、更新制度，以及设备操作规程和使用技能培训，大型设备的使用保养应进行单机管理，保证设备良好技术状态，建立全院应急调配机制。
5.使用的计量设备应有有效的计量合格证，专人负责计量管理，根据计量法对强制性计量设备应建立计量档案，按规定进行定期检测。
十二、后勤保障管理
1.健全医院安全管理组织、规章制度和人员岗位职责，特种作业人员应有资格证书，按国家有关规定严格管理。
2.水、电、气、物资供应等后勤保障应满足医院运行需要，制定并落实节约能源的措施。
3.对涉及生命危险的特种设备包括锅炉、高压氧舱、氧气瓶、液氧站、制氧站、配电室、压力管道等，应有专人负责，定期安检，建立紧急事件处理预案。
4.贯彻执行《医疗机构消防要求》。
5.为员工提供餐饮服务，为病人提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足病人治疗需要，保障饮食卫生安全。
7.医院环境卫生符合爱卫会的相关要求，医院内的外围环境达到美化、净化、绿化标准，服务环境和设施清洁、舒适、整洁。
8.医疗废物、污水、放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合环保及防疫部门有关规定，管理措施严密，检查、监督到位。
设污水处理站，院内污水、废水、雨水分流，水质处理符合要求。
十三、建筑管理
1.新建医院应符合2008《医疗卫生机构建设和装备标准》。
2.对医院建筑有总体规划，改建、扩建应进行可行性论证，论证应请相关专家参加，完成可行性报告、拟定“任务书”向中标设计单位下达，资料应保存完整。
3.医院对建筑有定期维修保养计划，并认真执行，做好维修保养记录；不得在危房中从事医疗活动。
4.医院的门诊部、住院部各病房（区）、医技各科室（部）、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理，符合有关原则、规范。
十四、信息管理
1.医院成立以主管院长为核心的医院信息化建设领导小组和负责信息管理的专门组织，建立各部门间的协调机制，制订信息化发展规划与年度工作计划，有与信息化建设配套的相关管理制度。
2.医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供信息技术支撑。
医院应建立医院信息管理系统、有条件的可以建立检验信息系统和影像传输系统。
3.实行信息系统操作权限分级管理，切实保障网络信息安全，对网络运行进行监控、防病毒、防入侵；建立数据备份/恢复机制；系统运行维护实行规范化管理，落实突发事件响应机制，制定应急预案，保证业务的连续性；注意保护病人隐私。
4.医院应有医院信息系统建设规划和人力资源配置，开展全员培训，建立考试合格上岗制度。
5.医院应有与医院功能任务相适应的医学图书馆/室，根据临床、教学和管理的需求，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献；保持藏书数量（包括电子图书），提供网络版医学文献数据库检索服务；开展定题检索、课题查新及最新文献报导等信息服务工作，提高信息资源的利用率。
第五章医疗质量与安全
十五、组织管理
1.建立健全院、科二级医疗质量与安全管理组织。
院长为医院医疗质量与安全管理的第一责任人，指定专人和专职部门开展医疗质量与安全的监管及持续改进工作。
科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。
2.医院内部应建立多部门协调及沟通机制，严格遵守、落实医院医疗质量与安全管理的各项制度，确保医疗质量与安全管理组织有序运转，保证医院工作平稳、有序地运行。
3.医疗质量与安全管理组织实施全面医疗质量管理，制定质量管理方案，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，提出改进建议，及时反馈，动态跟踪，不断完善。
十六、管理制度
1.建立健全各项医疗制度，并形成长效机制监控和落实。
制定切实可行的全院医疗业务工作计划、医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施。
2.严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、临床输血管理制度、医患沟通制度。
3.认真执行病历书写基本规范及管理制度；建立健全病历质量检查考核制度。
4.严格执行卫生部相关技术准入制度。
5.开展全员医疗质量和安全教育。
6.建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施。
尤其针对关键医疗质量的环节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施。
7.建立应对突发医疗事件的应对措施或预案。
十七、“三基、三严”培训与管理
1.医院制定开展全体业务人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）培训和考核的整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风组织实施，有完整的培训和考核记录。
2.医院全体业务人员“三基”培训与考核的达标率应为100%。
3.医院应建立医护个人业务档案，将“三基”培训与考核结果，以及临床工作中的主要事件记入业务档案，以促进临床质量和服务的不断提升。
4.医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术。
十八、落实病人安全目标
1.以提高医疗质量为主题，以病人为中心，建立健全患者安全目标和相关管理制度。
2.严格执行查对制度，准确识别病人的身份。
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的病人识别措施，健全转科交接登记制度。
3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱。
4.严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。
5.严格执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
6.规范药物管理，合理配伍和使用，提高用药安全，确保疗效。
7.落实重大疾病诊疗规范（常见恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），提升诊治水平，确保医疗安全与质量，提高诊治效率。
8.建立临床“危急值”报告制度。
根据医院情况设立“危急值”项目（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及危及生命的检验指标）。
9.防范病人（特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者）跌倒、坠床等意外事件的发生,防范病人压疮的发生。
10.认真执行医疗安全（不良）事件报告制度。
11.加强病人健康教育。
十九、临床医学、医技技术能力
医院应具有与其功能和任务相适应的临床医学、医技技术能力。
1.县级综合医院临床医学技术要求（见附件一）
2.县级综合医院医技科室技术要求（见附件二）
至少能够开展75%以上附件一所列临床医学技术和75%以上附件二所列医技科室技术。
开展新技术、新业务要符合国家关于医疗技术分级管理的规定。
二十、急诊管理
1.医院急诊科应设立为独立的医疗区域，提供24小时全年无休的服务。
儿童与成人急诊应分设或有专门的儿童诊间，急诊设预检分诊，抢救室、观察室和治疗室。
导向标志和标识应醒目、具有夜间识别功能，以方便病人。
2.急诊科室设置合理，药剂、检验、医学影像、挂号收费等医技和辅助部门应具备与急诊相适应的服务能力。
标化配置急救设备和药品，确保安全齐备，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。
3.加强与乡镇卫生院急诊、急救转介服务，建立与120联动协调制度，实行并确保急诊“绿色通道”畅通，方便救护车辆出入。
4.急诊专科医护人员相对固定并经过专门培训和考核，能够胜任急诊抢救工作。
急诊固定人员应≥75%，非固定人员轮转时间不得少于半年。
5.制定急诊质量全程监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范，开展急诊服务质量的持续改进。
6.建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程与规范，及时救治急危重症患者，提升临床诊断和急救处置能力。
二十一、门诊管理
1.落实门诊管理职能，指定专人负责，开展门诊服务质量管理，制定门诊质量管理制度与质量控制指标。
2.按一级和二级分科设立门诊，可设有专病门诊和专家门诊。
根据患者需求和疾病诊治需要，宜配置年资相对较高、相对固定的专业技术人员开展门诊诊疗，以确保门诊服务质量，提高确诊能力。
3.门诊科室布局合理，服务流程规范。
加强门诊信息公开和咨询服务，提升窗口服务水平和效率，减少就医等待。
设立便民服务措施，方便病人，改善患者就医体验。
4.建立、规范、做好门诊诊疗记录，门诊病历书写符合规范和质量控制要求。
5.对门诊“合理检查、合理治疗、合理用药”应制定具体的监控和管理措施，门诊处方应符合有关规定和要求。
6.建立和完善门诊预约制度。
根据各类门诊的实际开放情况，开展不同形式的预约挂号服务，对门诊和出院复诊病人实行中长期预约。
作为区域性门诊预约平台的构建主体或重要参建单位，与乡镇卫生服务机构建立有效的门诊预约协作机制，加强与乡镇卫生服务机构间的门诊预约和双向转诊，不断提升门诊服务效率，提高就诊患者的预约比例。
7.积极创造条件实行院间检查、检验结果互认。
二十二、住院管理
1.住院病区规划科学、合理，床位设置应与医院规模及区域卫生服务需求相适应。
2.住院患者收治依据应符合有关规定，诊疗计划和病案记录详实、准确、规范，诊治方案安全、有效。
应在确保医疗质量和安全的前提下，采取有效措施，缩短平均住院天数。
3.建立患者转院、转科工作制度，确保患者相关临床信息有效交接，提供乡镇卫生服务机构与县级医院的标准化连续服务。
有效开展出院患者健康教育和随访预约，提升患者对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
4.落实医疗不良事件报告制度和医护人员临床诊疗和操作常规。
应及时将国家颁布的各类诊疗规范和临床路径落实于临床诊治过程。
5.按照有关规定，做好患者住院期间的各类告知、健康教育和指导。
二十三、手术管理
1.制定医院手术管理总体方案。
2.严格执行手术分级管理制度，根据各级专业人员技术和资质情况，界定其手术范围，并建立能力评价与再授权机制。
3.严格执行手术前讨论制度，建立手术过程管理规范，开展手术质量的持续改进。
4.建立和落实手术患者安全管理制度。
5.建立和落实患者围手术期管理制度及流程规范。
二十四、重症医学科管理
1.医院设立重症监护室，500张床位以上的县级综合医院设立独立建制的重症医学科，具备及时救治常见急危重症患者的能力。
2.重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及其医院感染控制应符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求，设置规模应与医院规模相适应。
对重症监护病人的收治、转出应实行“危重程度评分”，制订患者收治和转出重症监护病房的标准并能有效实施.
3.从事重症医学专业的执业医师与注册护士应经过专业培训，并实行资格、技术能力准入管理，逐步达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，病人诊疗活动由主治医师以上（含主治医师）主持与负责。
4.严格病历的监控和管理，做好病情记录、抢救记录和病情告知等工作。
5.设备、药品配置应达到《重症医学科基本设备》的要求，应保证每日24小时均连续处于备用完好技术状态。
6.医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备。
定期评价对紧急事件处理的反应性。
二十五、麻醉管理
1.严格执行有关管理规定，明确界定各级麻醉医师的技术权限。
2.严格执行麻醉技术操作常规。
3.建立手术麻醉前、镇痛治疗前病情评估制度及与其对应的风险评估。
4.落实患者麻醉与镇痛前的知情同意制度，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。
5.建立和落实术后镇痛管理的规范与程序。
二十六、感染性疾病科管理
1.设立独立建制的感染性疾病科。
严格执行相关法律、法规、规章和规范。
建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
2.有效应对与传染病有关的突发公共卫生事件，建立领导小组，制定应急预案，及时组织和培训、演练应急处理专业队伍，达到实战要求。
3.科室建设应符合卫生行政部门规定，清洁区、半污染区、污染区划分合理，隔离标识醒目。
4.认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病人转诊制度等。
有专门部门或员负责传染病及疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
能配合相关部门开展流行病学调查和样本采集工作。
5.定期对医护人员进行传染病防治知识和技能培训，使之正确掌握传染病诊断标准，有效开展预防控制。
6.单设发热门诊、肠道门诊等感染门诊及入口，并有隔离诊疗区或专室，严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
二十七、医院感染管理
1.建立医院感染管理组织,结合当地情况，制定和落实具有科学性、可操作性的医院感染预防控制制度（监测、分析及报告）和工作计划,开展全院医务人员医院感染防控知识的培训，及时报告医院感染暴发事件。
2.按照《医院感染监测规范》的要求，开展目标性监测，尤其是重点环节、重点人群与高危险因素的监测，采用监控指标来管理、控制、减低医院感染风险和医院感染暴发，并保存医院感染有关资料。
。
3.严格执行WS/T313－2009《医务人员手卫生规范》的要求，提高医务人员手卫生的依从性，并有效地实施依从性的监管与改进活动。
4.制定和落实多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动，
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