医院的放射科规章规章制度大全.docx
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医院的放射科规章规章制度大全
医院放射科规章制度大全
放射科管理
放射影像诊断学是近年来发展迅速的一门学科,规范的操作,严格的管理不仅能反映放射诊断工作人员的操作技能和工作态度,同时体现了科室和医院科学管理的水平.为此,制定放射诊断质控总则如下:
一,本市使用放射影像诊断设备的单位必须是本市卫生行政部门批准的医疗机构,非医疗机构不得开展放射影像诊断的医疗义务.
二,X线设备的装备和使用必须取得上海市卫生局颁发的”放射装置工作许可证”.
三,CT,MRI等大型X线设备的从业人员必须到卫生部指定的培训中心接受并考试合格,取得上岗证后方可上岗操作.
四,从业人员应掌握临床适应证和禁忌症,严格执行操作常规;对危重病人/药物过敏病人应制定应急制度,确保医疗安全.
在医疗业务院长,放射科主任的领导下开展医院和科室的放射诊断质控工作,建立严格的规章制度,合理的操作常规和岗位职责,配备相应的质控设备,并设立专/兼职质控管理人员（一名或以上）进行日常质控管理,做好各项质控工作,并与奖惩挂钩,自觉按照上海市卫生局指定的质控中心的各项要求进行自查和接受督察,发现问题及时纠正和整改,进行科学的质控管理.
读片制度
1．保证每天至少一小时集体读片,以科室或分系统专业组进行.
2．由前一天当班的医师选择疑难病例和/或有教学价值的病例若干份,作为当天读片的主要内容.
3．由前一天当班的医师重点发言,介绍病史,体征等临床资料和检查过程,全面分析检查所见的影像学征象,发表自己的有关诊断和鉴别诊断意见.
4．参加读片的医师可各抒己见,进行深入的相关信息交流,作到既培养青年医师的逻辑推理能力和表达能力,又重温了解剖,生理,病理,临床等相关知识.通过相互交流,达到提高诊断质量,进行专业和教学培训的目的.
5．再由当天“核片医师”总结报告内容,便于“书写报告医师”正确书写报告.
6．最后由“书写报告医师”作好简要记录（记录本或电脑）,为教学和科研积累第一手资料.
报告审核制度
1．核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.
2．核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。
急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。
3．核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。
认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）
4．核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。
必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。
尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。
5．核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。
6．核片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。
业务学习制度
（一） 工作日每天应有一小时左右的时间集中读片，讨论。
（二） 每一周或二周定期举行业务学习。
（三） 凡有特殊疑难病例，科室应根据情况随时组织会诊和讨论。
（四） 不定期举行下列业务学习；读书心得汇报，课题计划及进度汇报，专题讲座，论文交流，证实病例读片会等。
疑难病例讨论制度
1.疑难重症是指患者因患某种或多种疾病，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例。
2.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任及医务部，由医务部负责组织相关专家进行院内疑难重症病例讨论，必要时或应患者家属请求吸收院外专家参加。
3.疑难重症病例专家讨论程序：
由经治医师报告病例，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。
参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。
4.专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治组医师必须认真记载在“专家会诊讨论记录”中，对有争论的学术观点，不必记载。
5.疑难重症病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，医务部规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。
病例随访制度
（一） 采用专用随访记录单详细记录各项内容或将其输入电脑。
（二） 按系统将记录单分类，以年为单位装订成册。
按病种做好索引或在电脑中作好相应的分类记录备份。
（三） 安排专人（工作2-3年以上的住院医师为好）负责“病例随访医师”工作，要求随访手术，活检和兵力证实的病例。
（四） 每月统计随访结果，得出定位和定性诊断的正确率。
（五） 选择有价值病例不定期组织证实病例读片会，进行专业讲评和培训。
影像和教学资料管理制度
（一） 从科室统一保管的各种原始资料如X线，CT，MRI，DSA摄片或录像光盘中，选择有教学，科研意义的正常或异常病例资料，按系统分类集中，编好索引，建立相应的信息库。
（二） 安排专人（“病例随访医师”，“住院总医师”或“医，教，研秘书”）负责教学和科研资料的保管工作。
（三） 科外医师借片搞科研时，科内应安排医师积极负责完成课题全部工作。
（四） 有条件的科室应逐步进入电脑网络化管理，并将起进行计算机储存或数字化储存。
（五） 对尚未进行PACS建设的放射科，建议配置响应的计算机设备和扫描仪等，以有利于将手术，病理证实及有教学价值的相关资料进行整理和储存。
机房规范操作制度：
（一） X线机必须由放射科熟悉机器性能具有相应资格的操作人员操作，放射科医师和技术员应了解机器使用方法，严格遵守操作常规，避免因不当使用而引起的机器故障。
（二） CT，MRI工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备CT，MRI“上岗合格证”。
（三） 机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的基本功能并做好测试记录，保证设备正常开机使用。
做好基架，床面及控制台的清洁工作，检查机房内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项准备工作。
（四） 按照影像操作规程及设备使用方法，摆放病人正确的体位，设置合理的检查条件和参数，以保证得到符合诊断要求的影像检查资料。
（五） 设备使用过程中应注意是否正常运转，有无异常现象，如发现有异常的声音，气味和任何故障应立即停止使用，通知维修人员到场检查。
（六） 其他科室医师使用本科设备需得到放射科同意，事先预约，由放射科工作人员知道使用，使用完毕应经放射科人员进行验收后方可离开机房。
（七） 每日工作结束后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备的使用记录。
（八） 工作结束后，清点机房内的防护用品及辅助用品。
做好设备和机房的清洁工作。
消毒隔离制度
（一） 放射机房应保持清洁和定期消毒，并作好记录。
（二） 作DSA检查及介入治疗的机房，室内应定期作紫外线消毒；检查人员应严格执行无菌操作；消毒剂，药品需标识清楚，有药名，浓度，配置日期，有效期等。
（三） 导管和注射用器材的等，有专人负责，定期向供应室领取，更换，并按有关法规，规定的要求进行使用和毁形外置等。
（四） 胃肠检查应使用一次性杯子，钡灌肠检查应使用一次性肛管，以防止交叉感染。
（五） 传染病病人在传染期尽可能暂缓放射科检查，必要时采取相应的消毒隔离等防范措施。
（六） 放射科内病人，医务人员所用物品，以及放射防护用品应定期清洗，消毒。
抢救药品登记制度
（一） 放射科应配备抢救车，配备必要的抢救药品，并有药品登记单和记录本。
（二） 抢救药品应定点放置，定人保管，定期消毒，定期核对，定期更换。
（三） 抢救完毕，做好抢救记录，登记，整理，消毒，记账等相应的工作
抢救记录制度
（一） 在影像检查过程中，病人病情危重需抢救时，应立即采取积极抢救措施，并及时与临床医师和相关部门联系，提高抢救成功率。
（二） 在病人抢救过程中，医师，护士，技师等密切配合，并及时做好记录。
（三） 病情危重者应及时与其家属或单位联系。
（四） 抢救完毕，做好抢救记录，登记，整理，消毒，记账等相应的工作。
事故登记制度
（一） 规范操作，严格按规章制度办事，以杜绝事故发生。
（二） 建立医疗意外和事故登记本，一旦有医疗意外和事故发生，应及时记录发生时间，地点，内容，抢救措施和当事人等情况，并及时报告医院有关职能部门，以便进行相应的调查处理
辐射防护制度
（一） 机器安装后，对机器和机房设施进行测试，证实符合防护要求，取得机器使用“设备许可证”，方可使用。
（二） 放射工作人员均需按规定佩带热释光个人测量仪。
（三） 放射工作人员均需参加放射防护条例上岗培训，取得“上岗合格证”。
（四） 放射工作人员必须定期进行体检，建立健康档案，如有异常，按有关条理及时处理。
（五） 放射检查应对被检者避免不必要的照射，遵守防护三条基本原则：
缩短时间，增加距离，使用屏蔽，铅橡皮等放射防护用品。
（六） 放射工作人员按国家规定实行轮休，疗养。
机器保养和维修制度
（一） 放射科机器维修，保养工作，由设备科或放射科专职维修人员负责。
（二） 放射科的检查设备需有日常运行情况，故障和维修记录。
（三） 定期进行机器的检查，保养和清洁工作。
（四） 设备发生故障时，维修人员应随时相应，立即检修，尽可能排除故障。
不能修复时，立即与设备科（处）和设备供应公司维修人员联系，并即使向科主任汇报和说明情况。
（五） 督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。
（六） 每周巡视所有设备运行情况。
各级人员考核制度
（一） 各级人员（包括医生，技术员）均按各级人员的工作职责及培养要求进行医，教，研各项工作的考核，每年一次到二次。
（二） 各级人员考核由科室同意安排，专人负责，考核结果存入档案，作为晋升和奖励参考。
奖惩制度
一、考核：
1、工作人员定期进行自我考核小结，由科主任审核。
2、年中进行个人考核总评，根据各级人员职责要求及工作表现作出书面总结，留科室存档，作为评奖或晋升时的考核参考依据。
3、考核内容见《放射科个人工作考核》表。
二、奖励：
1、在医疗、科研、教学和技术革新中成绩显著者。
2、工作中提出合理化建议，并在实行后有成效者。
3、工作积极主动、不计较个人得失、为科室作贡献者。
4、做好事，受到患者表扬、为科室赢得荣誉者。
5、对仪器设备精心维护保持较高完好率和使用率，能解决维修中的疑难问题及技术改进有成效者。
6、成绩突出者报请院部给与奖励。
三、批评与惩戒：
1、违反医院、科室规章制度，有多次考核考勤劣迹。
2、违反劳动纪律、操作规程，使工作遭受严重影响。
3、违反职业道德，影响科室荣誉。
4、不能履行工作职责、完成工作任务，不服从工作安排。
5、发生严重差错或事故者。
6、使用仪器设备违章操作，屡教不改甚至造成损坏。
7、分别予以批评、警告、扣奖金或暂停其上岗资格，情节严重者报请上级处理。
突发事件应急预案
一、 预防
1、 医疗卫生行政法规的学习：
（1）认真组织各项医疗卫生法规的学习。
包括上级下发的各类行政法规、管理法律、放射科各项管理和科内各部门（普放、CT室、MRI室、DSA室）的规章制度。
每月组织一次由全科医技人员参加的关开《医疗事故处理条例》的学习讨论会。
2、 科内医技人员需要常年个人自学《放射科诊疗常规》每1～2月以部门为单位，分组分块集中学习，并进行考核。
3、 放射科各种新知识、新技术、新方法的临床应用，先由项目负责者事先介绍，大学共同学习。
项目开展前应口或书面向科主任汇报，充分了解其副作用或并发症，有难度或风险者需上报医务处。
4、 岗位技能培训：
（1）新职工（也包括进修生及研究生）进科后进行1～2周的岗前培训。
由科主任监控，具体由技师长、医教研干事等对新职工行职业道德、岗位职责、医疗常规、教学和科研等进行宣教。
按规定进行多部门的轮转，定期考核。
（2）健全科内各级医技人员、进修生、研究生的岗位培训制度。
约半年一个周期进行多个岗位的轮转，建立考核制度，定期考核，增强每位职工的岗位责任感。
重要岗位实行专人专管，责任到人，奖罚分明。
（3）科内各级医技人员在医疗工作中，需熟练掌握各种影像检查的操作技能，上级医师指导下级医师，每周组织1～2次为住院、进修医师安排的专业操作技能知识讲座。
5、 医疗质量的监控：
（1）为避免和预防医疗事故的发生，应健全放射科的各项医疗工作规章制度，重在管理，严格按照诊疗常规办事，格守医疗服务职业道德。
各级医技人员应牢记岗位职责，在工作中严格遵守机房摄片、登记、借片、读片、报告书写、核片等制度，奖罚措施跟上。
（2）将科内各项医疗工作规章制度的明文细节罗列归档，由专人保管，由科主任监控，各部门技术组长、技师长、医疗干事负责执行，各自相互监督，奖罚分明。
二、 处置：
1、 医疗事故报告程序：
（1）科内成立由科主任挂帅，相关人员参加的医疗事故分析小组。
（2）科内医技人员在医疗过程中发生或发现医疗事故或可能引起医疗纠纷的行为，当事人应立即向有关人员说明情况，科内领导及时解决或上报医务处。
2、 抢救措施：
（1）各机房充分备足各类抢救药品，每月由专人负责检查。
（2）如IVP、CT增强或DSA等检查中患者发生过敏反应，当班技术人员及经治医师应立即进行现场抢救，同时以最快的速度通知麻醉科组织抢救。
3、 整改措施：
发生医疗事故或纠纷后，科内将分析原因，吸取教训，健全制度，立即采取有效措施进一步避免类似事故的再次发生。
放射科PACS紧急预案
一、 放射科网络故障：
（即所有服务器都无法连通/无法传输影像）
1、 立即报修计算机中心
2、 在网络故障恢复前采用手工流程进行摄片检查登记
使用临时号码拍片（具体号码为L+检查类型+机房号+数字，例如：
x-ray三机房就为Lx301、Lx302、Lx303…..以此类推），同时在申请单地址栏上记录该病人磁卡号码以便网络故障排除后，将手工临时放号病人归入RIS。
3、 病人在摄片检查后，进行胶片打印随即交由报告医生阅片并手工书写报告。
4、 在网络故障排除后，根据病人申请单上记录下的磁卡号及该病人的X线号码，将临时号码修改为正式X线号码后并将对应影像上传Uniserver
5、 按正式影像号扫描申请单，并在RIS中书写并完成正式报告。
二、His服务器维护或故障
1、 已有X线号码的老病人不受影响，按常规流程进行登记、摄片、报告流程。
2、 初次接受检查的新病人，划磁卡后病人信息栏为空，此时手工输入病人姓名、生日、地址等信息后，即可产生新号码，剩余步骤按正常流程操作。
三、Uniserver（放射科影像服务器）维护或故障（影像无法上传，也无法在医诊断工作站调阅）
1、 登记、摄片可按正常流程操作
2、 门诊机房将影像全部传至PFuni5工作站备份，待设备恢复后上传图像书写报告。
3、 病房和急诊机房将影像全部传至PFuni4工作站备份，待设备恢复后上传图像。
4、 因急诊病人需要半小时出临时报告，急诊报告医生可先调阅PFuni4工作站上的影像书写报告，并在报告留言栏注明“服务器故障，图像没有上传”，待影像上传后擦除。
四、Ris服务器维护或故障：
处理方法同网络故障
五、设备故障导致病人影像丢失
1、 如病人还未离开，尽快为其重拍，并由影像报告室及为其重拍的技师向其解释清楚，尽量取得病人谅解。
2、 如病人已经回去，将申请单交由影像报告室，由影像报告室负责通知病人前来重拍。
3、 维修组和网管负责与厂家配合查出影像丢失原因及修复。
大型医疗设备故障应急预案
一、 目的
本预案主要是针对放射科大型医疗设备突发故障时及时调整工作流程，完成相应的医学检查，保证正常的诊疗秩序，杜绝差错，提高服务质量。
二、 总则
当出现大型医疗设备突发故障时，首先应由相应岗位上机医师和技术人员进行简单处置，内容包括：
（1）暂停检查；
（2）将患者转移至非工作区域；（3）进行包括重新启动在内的简单故障排除方法。
同时应通知：
（1）当天备班科主任；
（2）住院总医师；（3）相关技术组长；（4）科室机修组。
如简单处置后，设备能够正常运转，则恢复检查流程；如设备无法正常运转，则进入突发故障处置流程。
三、 故障处置流程
本流程包括：
1、设备报修和故障排除环节；2、患者分流环节；3、岗位调整和人员安排环节。
1、设备报修和故障排除
由当天该岗位上机医师和技术员上报技术组长和科机修组，由后者向相应的设备供应商报修，同时由后者进行设备故障和维修记录。
本记录应包括：
（1）报修设备名称；
（2）故障内容：
时间、有无诱因、故障状况、报修时间、报修人；（3）设备维修状况、更换零配件、修复时间、工程师、有无保修期限、科室验收人。
2、患者分流
在发生设备故障后，由当天该设备上机医师、技术人员和相关护理人员组成现场处置小组，共同完成患者分流和相应解释工作。
小组在故障设备工作区域保留一名工作人员，其他人员应一次陪同患者至其他设备工作区域完成检查。
如有危重病例（昏迷、采用生命支持设备、重度颅脑外伤及其他生命体征不稳定病例），则由上机医师负责通知临床相关医师，共同完成转诊并做好记录。
患者接收区工作：
鉴于患者分流会造成接收区域病例等候时间延长，因此现场处置小组人员应做好接收区域患者解释工作。
然后按照患者病情轻重等级安排检查顺序并在电子叫号系统中完成登记工作。
3、岗位调整和人员安排
在发生设备故障后，现场处置小组成员除一人留守外，其余人均参加接收区工作。
故障设备上机医师：
协助接收区域上机医师共同完成检查并负责协助诊断医师完成工作。
故障设备诊断医师：
共同完成接收区诊断报告，如有急诊诊断医师，则仍同样完成急诊报告（半小时内）；
故障设备技术人员和护理人员：
协助完成相应工作。
由住院总医师负责相应人员的协调工作。
4、如出现有两台及以上同类设备同时出现突发故障并无法及时修复时，则有科主任和住院总医师共同负责进行病例分流和流程调整
放射科质量管理制度2
二十三、放射科设备管理、保养制度
1.放射科设备管理、保养由技术组长负责，实行专机专人管理。
2.机房的各种标志醒目，各台机器应有规范的操作规程和运行记录。
3.保持机房内干燥整洁，禁止在机房内存放无关物品。
4.保持机器清洁，及时清理污物血渍，每天必须进行一次机器的清洁工作。
5.每周进行一次安全检查和常规小保养，减少机器故障的发生并及时掌握机器的运行情况。
主要为机器清洁、安全装置、运转部件检查保养。
6.每月进行一次机器的全面检查和调整。
内容包括：
机房机器的清洁；机械电器部件牢固、运行准确性；平衡悬吊装置的安全；电缆电线的完好；保护地线接触良好；显示数据准确性等。
保持机器处于良好的状态，确保机器设备安全、正常运行。
7.发生故障应及时停机检查，记录故障现象以便维修。
二十四、放射科设备使用制度
1.使用前应详细了解机器的性能特点，熟练掌握操作规程及注意事项，保证正确安全使用机器设备。
2.开机前必须检查电源质量及设备外观是否正常，严禁机器带病使用。
3.严格遵守操作规程，确实保障机器安全运行及被检者的人身安全；严禁过载使用，尽量避免不必要的曝光。
4.使用过程中要求谨慎细心，准确操作，不可粗枝大叶，草率从事。
发现问题立即停止。
5.对新上岗医技人员及进修、实习人员应先进行设备操作培训，由技师长考核合格后方可上机操作。
6.非本科室人员使用机器设备需经科主任同意，并有本科室技术人员在场，方可使用。
7.机器设备开机后，操作人员不得擅离岗位。
8.机器设备在使用过程中发现故障时操作人员应立即关机、关闭电源，及时向技术组长和科主任汇报，以便及时组织检修。
9.病人检查结束后及时清理机器及机房的污物，保持机器整洁。
10.每日记录机器设备的运行情况。
二十五、放射科设备维修制度
1.机器设备发生故障时应及时向科主任汇报并记录故障现象。
2.科主任接到设备故障报告后安排具有维修技术的技术人员进行检查。
常见和简单故障及有能力维修的故障原则上鼓励技术人员自行维修，以节约成本。
3.对本科室无法维修的故障及时向设备科报告，并填写维修申请单，由设备科安排维修。
4.设备维修应及时做维修记录，内容包括：
故障经过、现象、检查情况、维修经过和维修后情况。
5.设备故障修复后应进行严格的验收检测，经试运行正常后方可正式使用。
6.未经科主任许可，严禁私自拆解、改造、维修机器设备。
二十六、CT机的维护及保养
1.CT机的维护保养应由机修人员或经培训合格的技术人员进行
2.操作人员应熟练地掌握CT的工作原理、结构特点及电路分析，对机器设备的软件、硬件、安装、调试等有所了解.
3.掌握运用软件程序检查、检测机器各部分运转情况和各部分硬件的检查。
4.根据本单位的情况及机器结构特点制定CT机的维护、保养、检修计划。
每周校正CT值的准确性。
5.根据机器部件的使用磨损情况，按照CT机的保养、维护及检修制度做好时间安排和详细记录，正常工作的情况下1个月进行1次检测、保养。
6.CT机以外的其他设备，如稳压电源、不间断电流（UPS）、空调机、自动洗片机等也应定时维护与检修。
7.有计划地对CT机进行全面保养、维护及检修，使机器处于最佳工作状态，保证图像清晰、分辨率高、噪音小、各项数据准确，以获得高质量的检查效果。
二十七、放射科技术人员防护培训计划
1.从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保总局组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。
2.按时按计划参国家环保总局组织的“放射防护培训班”，加强理论学习，掌握基本的辐射安全防护知识和自救技能。
3.对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解，掌握各种影像技术。
4.邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座。
5.技术人员应自觉学习，了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法，以便在特殊情况下能自行排除故障，消除隐患。
6.新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训，内容应包括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。
7.配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。
二十八、工作职责
放射科主任职责
1.在院长、分管副院长和医务科长的领导下,负责放射科的医疗、教学、科研和行政的管理工作。
2.制定放射科工作计划，并组织实施，监督检查，按期总结汇报。
3.根据本科室的工作任务和人员结构情况进行科学分工，保证患者得到及时的诊断和治疗。
4.负责放射影像诊断、治疗和投照的质量管理；定期主持集体读片，审签重要的诊断报告单；参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。
5.经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。
6.组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。
7.组织学习、使用国内外的先进医疗技术，开展科学研究。
8.督促科内人员做好资料保管与登记、统计工作。
9.担任教学，做好进修、实习人员的培训工作。
10.领导本科室人员，认真落实
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