医院评审工作科主任管理必备文档格式.doc

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掌握统一的手术标记时间、方法，严格执行手术安全核查工作制度与流程，并进行培训，有培训记录。

3.4.2.14.20.4.1

对手卫生要求及洗手进行培训，有培训记录。

医务人员洗手正确率大于等于90%。

科内质控小组定期对以上内容执行情况进行检查，有质控活动记录。

3.9.1.1（重点）

对不良事件的识别与管理制度、流程进行培训，达到100%人人知晓，有培训记录，人人会使用医院内不良事件上报系统上报不良事件，科内质控小组定期对以上内容执行情况进行检查，，对上报的不良事件有分析及改进的措施，发生警讯事件或一级事件需每一例有PDCA。

3.10.1.1

科室制定与本专业相关的健康教育材料。

4.1.1.14.1.1.34.2.6.14.2.5.24.5.7.14.6.8.1

科内质控

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，科主任为科室质量管理第一负责人。

2.科室提供质控组织、人员与培训情况（要求每个医疗单元至少明确1名兼职的质量管理员，科内质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有具体案例说明。

）

3.有质量与安全管理小组工作职责、年度工作计划、科室质量管理指标：

每月至少一次的工作记录，每季度至少一次的质量指标数据分析，培训落实的材料。

4.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗方案。

5.手术科室加上：

定期开展手术质量评价，将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

6.科室开展质量与安全管理教育记录，以及参加相关培训的记录。

（结合4.6.8.1、4.7.8.1、4.9.5.1、4.11.4.1、4.12.5.1、4.13.5.1、4.21.6.1、4.22.7.1的内容进行考核）

4.5.7.2

科主任必须知道：

1.医院对科室下达明确的质量与安全指标及本科室制定的质量管理指标。

包括：

本科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院例数、非预期手术例数等；

患者安全类指标；

单病种质量监测指标；

合理用药（含抗菌药物）监测指标；

医院感染控制质量监测指标等。

2.定期分析本科室质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平

4.6.8.2（重点）

手术科室主任必须知道:

1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标；

（1）科室年、季、月住院手术例数、年门诊手术例数；

（2）科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均住院费用。

（3）住院手术并发症例数。

（其中择期手术术后并发症：

肺栓塞、深静脉栓塞、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理代谢紊乱、肺部感染等的发病率）。

（4）科室手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）

（5）科室产伤的发生率（产科）

（6）科室围手术期预防性抗菌药的使用

（7）科室单病种过程（核心）质量管理的病种。

2.至少每季度分析一次本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

4.1.2.1

科主任须知：

医院质量与安全管理各相关委员会的架构、主要职能与挂靠职能部门。

医院质量与安全管理各相关委员会及其职能。

4.2.1.2

医疗质量关键环节重点部门包括（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的科主任明确管理指标与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

4.2.2.1

（2）

科主任熟知各项医疗质量管理规章制度并重点知晓17项核心制度。

科室提供科室管理制度、科室核心制度的培训学习记录本，科室对在岗人员的制度执行情况的检查考核记录。

4.2.3.1

科室有各专业、各岗位“三基”培训及考核材料。

4.2.4.14.2.4.24.2.4.3

组织学习医院医疗风险防范管理办法，提供学习材料。

组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率，提供材料。

有科室医疗风险防范工作制度、流程、规范、预案并培训落实、实施。

4.3.1.1

学习医疗技术分级管理制度的内容，知晓率100%。

4.3.2.1

科室提供本科室医疗技术分类目录，高风险诊疗技术目录。

4.3.3.1

科主任明确并科内培训：

医疗技术风险处置与损害处置预案及流程（重点在出现技术力量、设备和设施发生变异，有可能影响到医疗质量和安全时，中止实施诊疗技术的规定）。

4.3.3.2

科主任明确：

1.新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。

2.对科内开展的新技术、新项目有报批并批复的文件，并有新技术新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪与随访评价。

4.3.5.1（重点）4.3.5.2（重点）6.4.2.1

手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的科室：

1、明确高风险技术操作卫生技术人员实行授权的管理程序与审批程序。

2.有需要授权许可证的高风险技术诊疗项目的目录及建立被授权医疗技术人员的授权档案。

（包括技能考核、能力评估、资质数据及动态变化）。

3.相关专业技术人员了解其对所授权的内容与技术风险要求必须知晓，知晓率100%。

4.4.1.14.4.2.1

1.科室有临床路径的实施小组及其责任的文件。

2.有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。

3.对科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意的材料。

4.根据本科室现有的医疗资源，遵照循证医学的原则，收集、分析常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的病种。

5.科室开展临床路径、单病种管理，符合卫生部和省卫生厅的相关要求，符合度100%。

4.4.6.14.4.6.2

科室专人负责上报病种质量信息，上报信息正确、可靠、及时。

4.5.1.1

1、科室人员明确患者的病情评估管理制度、操作规范与程序，包括：

1）患者病情评估的重点范围、2）评估人及资质、3）评估标准与内容、4）时限要求、5）记录文件格式等。

2、实施评估的医务人员具备法定资质。

3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

4.2.2.34.5.2.14.5.5.14.5.5.2

1.科室有适用的疾病诊疗规范和药物临床应用指南等文件，能用于医师的诊疗活动。

2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和置（介）入类机械的行为有依据有措施。

3.对医务人员进行相关培训与教育，有材料。

4.根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性，并用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，对相关人员进行培训。

4.5.2.2

科室培训：

1、临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，明确排除禁忌症。

2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

3、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整，对重要的检查、诊断阳性和阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

4.5.2.3

科室执行并培训：

1、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规定。

3、实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。

4、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物的使用。

抗菌药物使用率和使用强度控制在合理方位内，符合相关规定。

4.5.2.4

培训并执行（有材料）医院制定的肠道外营养管理的相关制度、规范与指南。

4.5.2.5

培训并执行（有材料）医院制定的激素类药物与血液制剂实用的指南或规范。

4.5.2.6

培训并执行（有材料）医院制定的肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理办法、规范与指南。

有肿瘤化学药物超常规、超剂量、新用途用药方案的讨论记录。

4.5.2.8

培训并执行（有材料）医院制定的疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗管理办法、程序。

4.5.3.1

1、病房诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。

2、可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组，提供病房医师分工架构图。

3、诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本科室收治患者的诊疗活动承担责任，确保每一位患者的诊疗质量与安全，完善科室会议记录本、病历讨论记录本、交（接）班本、疑难病例讨论本等。

4、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求并培训。

（提供材料）

4.5.3.2

从病例中反映培训情况：

1、根据患者的病情评估、制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。

2、根据检查结果分析判断，适时调整治疗方案，并分析调整原因和背景。

3、上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。

4.5.4.1

培训并熟知

1.院内会诊管理制度与流程。

2.医院制定重症与疑难患者多学科联合会诊的程序与质量要求。

4.5.4.2

培训并熟知医师外出会诊管理制度与流程，包括：

本院医师外出会诊，会诊医师资质与责任。

4.5.6.14.5.6.22.1.1.12.1.2.12.4.4.1

培训并有材料说明

1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。

2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供腹要知道、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活和工作活动中的注意事项等。

3.建立与完善住院患者出院偶的随访与指导流程，并落实。

4.有对特定患者（根据临床、科研需要）定期随访制度，随访形式包括：

书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录，科室提供：

随访效果的总结与评估，针对存在的问题进行改进的效果。

4.5.6.3

患者出院记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名，并主动向患者告知出院记录的主要内容，并提供相应的咨询。

4.5.7.34.27.2.1

各临床科室必须：

1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%，

3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4、将病历评估结果用于临床医师技能考核、并有反馈。

5、科内有病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

4.5.7.4（重点）

1、各临床科室主任明确本科室出院患者平均住院日要求。

2、医院制定的控制平均住院日的实施方案、考核办法、本科室有缩短平均住院日的具体措施。

4.5.7.5（重点）

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

2、科室对住院超过30天的患者，做大查房重点，有评价分析记录。

4.6.1.14.6.1.2

1.手术科室主任明确手术医师资格分级授权管理制度与程序。

2.科室提供手术分级目录及各级医师手术分级授权统计表。

3.有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料（动态）。

4.手术医师知晓率100%。

5.无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。

4.6.2.1

手术科室患者病情评估及术前讨论（科室病情综合评估讨论记录本，相关岗位人员培训材料，查看病历）

1.学习患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的综合评估。

2.培训术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加人员及内容，内容包括：

患者术前病情评估的重点范围，

手术风险评估，

术前准备，

临床诊断、拟施行手术的方式、手术风险与利弊，

明确是否需要分次完成手术等，

3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

4.对相关岗位人员进行培训。

4.6.2.2

制定手术治疗计划（手术科室提供手术治疗计划记录，查看病历）

1、为每位手术患者制定手术治疗计划或方案；

2、手术治疗计划记录于病例中，包括术前诊断、拟施行的手术名称，可能出现的问题与对策等。

3、根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

4.6.3.1

手术知情同意（查看相关岗位人员培训资料，查看病历）

1.学习落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病例中。

（2）手术前应向患者或近亲家属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材料的使用与选择、可能的并发症及其他可提供的诊疗方法等，并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。

根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的。

在术前要向患者、近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险及其他可选择的办法等。

（5）对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

（6）知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。

对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

4.6.4.1

重大手术

1、学习重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程；

2、有明确需要报告审批的手术目录；

3、对手术医师进行相关教育与培训，有相关材料。

4、相关人员知晓上述制度与流程。

4.6.4.2

急诊手术

1、各手术科室学习急诊手术管理的相关制度与流程。

2、对科室人员进行教育与培训，查看相关培训材料。

3、相关人员知晓上述制度和流程。

4.6.5.14.20.6.3

手术预防性抗菌药物临床应用：

1、学习医院制定的围手术期抗菌药物的临床管理办法，其中明确规定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

2、对相关人员进行培训。

3、相关人员知晓并执行上述制度与规范。

4、一类切口（手术时间小于等于2小时）手术，预防性抗菌药物使用率小于等于30%。

预防使用抗菌药物时间控制在术前30min只2h、一类手术切口患者预防使用抗菌药物不超过24小时。

4.6.6.1

手术记录：

1、手术主刀医师在术后24小时完成手术记录。

（特殊情况下，由一助书写，主刀医师签名）

2、参加手术医师在术后及时完成术后手术病程记录。

3、相关人员知晓上述规定。

4.6.6.2

手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

1、对手术后标本的病理学检查由明确的规定与流程。

2、手术室有集体措施保障规定与程序的执行。

3、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致是，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

4、相关人员知晓上述制度与流程。

4.6.7.1

制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

1.有术后患者管理相关制度与流程。

（1）手术后医嘱由手术医师或手术者授权委托的医师开具。

（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情在评估结果，拟定术后康复、或者再手术或放化疗等方案。

（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

2、相关人员知晓上述制度与流程。

4.6.7.2

手术后并发症的风险评估和预防措施到位。

（提供培训材料）

1、医务人员熟悉手术后常见并发症。

2、手术后并发症的预防措施落实到位。

对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞的常规与措施。

4.6.8.3

“非计划再次手术”（重点）

1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2、将控制“非计划再次手术”科室质量与安全管理重要指标，作为对手术科室质量评价的重要指标。

3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4、对临床手术科室医师与护理人员培训。

4.8.3.34.8.4.1

组织学习急诊抢救患者优先住院的制度与机制。

组织学习并明确：

医院对紧急抢救的急危重症患者，实行“先抢救后付费”。

4.8.4.2

涉及急诊重点疾病的科室：

组织学习急诊服务流程与服务时限的明文规定和流程，有培训与教育，措施落实到位。

4.8.4.3（重点）

组织学习医院急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。

4.8.5.2

科室培训医护人员心肺复苏基本理论、基本知识和操作技能。

包括心肺复苏、气管插管、电复律、呼吸机使用、创伤急救等技能。

4.10.4.14.10.5.1

组织学习传染病疫情报告相关制度，执行传染病网络直报。

4.13.2.1

组织学习根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜疼痛诊疗方案。

有疼痛疗效评估的规范与程序，对治疗效果进行追踪随访。

4.15.1.2

组织学习药事管理法律法规及相关制度，医院制定的药事管理制度，优先使用国家基本药物符合相关规定，抗菌药物等临床使用符合相关规定。

4.15.2.4

组织学习医院制定的“特殊管理药品”使用规定及应急预案，“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。

4.15.3.1

组织学习“处方管理办法”，开展处方点评。

组织学习超说明书用药管理的规定、患者自备药品使用管理规定，重点在知情同意。

4.15.5.1（重点）4.15.5.2（重点）4.20.6.1

组织学习“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，完善科室抗菌药物使用管理记录本。

4.15.6.1（重点）

组织学习医院制定的药品不良反应与药害事件管理办法，熟悉药品不良反应与药害事件报告相关规定和程序，知晓率100%。

4.19.1.2（重点）

组织学习医院制定的临床输血管理制度（包括数学申请、临床输血审核、合理用血、应急用血、Rh阴性等稀有血型患者输血、大量输血审批、输血不良反应管理等管理制度）；

完善科室每月对本科室临床医师合理用血管理记录本。

4.20.1.2

组织学习医院制定的医院内感染预防与控制工作制度、流程、管理办法。

全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。

完善科室院感管理小组各项记录。

4.20.3.2（重点）

有针对院感重点环节、重点人群与高危因素（下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染）的预防控制的相关制度与措施，并落实。

4.20.5.1（重点）4.20.5.2（重点）4.20.5.3（重点）

组织学习医院制定的预防多重耐药菌感染的规章制度与措施，并落实。

4.20.6.1

科主任了解本科前五位的医院内感染病原微生物名称及耐药率。

6.1.1.16.1.2.2

组织本科员工学习岗位相关的常用法律法规并提供培训材料，知晓率大于等于90%。

6.1.2.1（重点）6.1.3.1（重点）6.10.4.3

建立全科医务人员花名册（学历、专业、技术职称执业资质复印件），并建立各工作岗位职业准入与职业资格（含执业医师、执业护士、母婴保健证、医技科室相关设备操作人员上岗证等）材料档案，符合率100%。

6.1.5.16.2.2.2

1、科室管理的规章制度、工作流程、岗位职责、诊疗规范。

2、科室对职工进行岗位培训的资料。

3、科室定期开展的规章制度和岗位职责、诊疗规范执行情况检查、通报讨论的记录。

4、在岗职工对所在的岗位相关制度、职责和履责要求的知晓率大于等于90%。

6.2.2.1

在岗职工（不分岗位、专业、职称）对医院组织架构及职能的知晓率100%。

6.3.1.1

职工对医院宗旨、愿景知晓率100%。

6.3.2.1

提供科室年度规划、计划及职工培训材料、职工对本科室规划、计划知晓率100%。

6.4.1.5

1、有本科室人员紧急替代方案、程序、人员联络方式与应急报告程序（提供培训材料）。

2、相关人员（医、护），对紧急替代方案，程序的知晓率100%。

6.4.5.1

有本科室职业安全防护应急预案并组织学习培训（提供材料）

6.9.2.1（重点）

1、提供科室制定的水、电等应急预案和演练记录（可以是文本、图片、音像等）。

2、提供科室对医院节能降耗计划、节能规划的额屁熏材料。

3、提供水、电等应急设备或物资。

6.9.7.1（重点）

1、每半年对全科职工进行消防安全教育。

2、科室有消防管理、教育制度和应急预案