微创心脏外科的现状和进展.docx

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微创心脏外科的现状和进展

微创心脏外科的现状和进展

微创外科概念的提出是外科学的一场革命，它深刻地影响了外科学的根本理念，并渗透于外科学的各个具体专业，由此出现的微创心脏外科也极大地推动了传统心脏外科学的发展。

微创心脏外科手术的目的，就是通过改变手术途径，减少手术创伤，增加美学效果，促进患者康复。

目前，微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受，并且在相关技术的支持下迅速得到发展。

一、微创心脏外科的种类和现状

（一）小切口心脏外科手术

自1992年Wilson等报道了部分胸骨切口后，逐渐有大量小切口被用于临床，由于这类切口术后疤痕小，较美观，因此，受到病人的好评。

病人强烈的愿望，是医生实施小切口手术直接的动力。

由于小切口手术不需要特殊的辅助设备，因此，临床应用相对容易，这便使小切口手术得到了广泛的开展。

目前，国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道，国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术。

目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口、胸骨旁小切口、胸骨完全横断法、胸骨下段法、右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法，这些径路的小切口手术都有其明显的局限性，应用范围有限。

（二）电视胸腔镜辅助下的心脏手术

人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因，这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术。

其用途可以有两个方面，一是作为辅助的手段，仅用于改善显露；另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术。

这种手术最早由Chang等在1996年报道，以后不少作者也进行了尝试，完成的手术包括房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等。

胸腔镜能提供良好的视野，使手术操作可以通过非传统切口完成，从而使损伤进一步减小。

这种手术的优点包括切口小、比较隐蔽、损伤小、出血少等，多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术。

但就目前国内报道的文献显示，仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口，切口总长度也在5cm左右。

电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持，这些技术包括：

（1）熟练的胸腔镜操作技术；

（2）特定情况的体外循环建立及维持技术；（3）紧急情况出现时的应急处理方案等。

正是由于这些特殊的技术要求，是这种手术开展有一定的难度，手术的推广相对有限。

我科自2010年开始开展直视下及胸腔镜辅助小切口微创心脏手术，目前已完成各类微创心脏手术数十例，均痊愈出院，切口长度5-8cm，包括胸腔镜微创二尖瓣替换术、三尖瓣成形术、二尖瓣成形术、三尖瓣置换术、房间隔缺损修补术、小切口冠状动脉旁路移植术，其中胸腔镜微创二尖瓣替换术、三尖瓣成形术、二尖瓣成形术、三尖瓣置换术、房间隔缺损修补术微创手术的优点在于切口小，隐蔽美容，术后出血、输血量明显减少，术后疼痛轻，恢复快。

小切口冠状动脉旁路移植术或及冠脉支架成形术相结合的杂交手术适用于冠脉病变严重但全身状态差、其他脏器功能病变较严重不适于行常规冠脉搭桥术者。

（三）机器人心脏手术

在美国，每年有1700例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术，并且每年增加25%。

大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术。

机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合，小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥，直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术。

吻合已成功运用于所有冠脉，甚至是序贯桥和使用吻合器。

机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人，但住院费用显著增加，目前国内还不能大规模地开展该项手术。

（四）介入方法在心脏外科中的应用

主动脉介入治疗、先天性心脏病介入治疗及杂交手术。

主动脉疾病介入治疗技术源于上世纪九十年代，主要针对的是主动脉扩张性疾病，特别是主动脉夹层。

我国患主动脉夹层的病人有两个特点：

一个是发病率高，一个是年龄小；及国外相比，我国主动脉夹层的病人平均年龄比国外年轻10岁-20岁。

在国外，因患者年龄偏大，治疗上更倾向于保守治疗，我国的患者年龄偏年轻，保守治疗易形成主动脉夹层，以及诱发肾衰竭。

因此，在治疗上更倾向于及时处理。

目前适合于介入治疗的主动脉病变主要是StanfordB型夹层、胸主动脉瘤、腹主动脉瘤。

我科自2004年开展主动脉病变介入治疗，至今成功开展手术近200例，开展的手术包括胸主动脉夹层腔内隔绝术、腹主动脉瘤腔内隔绝术等，手术成功率接近100%。

先天性心脏病介入治疗于1967年由Porstmann等首次报道。

1974年King及1977年Rashkind成功实现了介入治疗房间隔缺损封堵术。

1992年，Cambier首先报道应用弹簧栓子封堵动脉导管未闭取得成功。

20世纪90年代，Amplatzer封堵器的研制成功并应用于临床，使介入技术和器材日趋完善，同时随着国内一些医师和器械厂家改良了部分封堵器材，使得器材价格大幅下降，先心病的介入治疗范围不断扩大，治疗的数量迅速增加，中国先天性心脏病介入治疗的总量已跃居全球第一位。

先心病治疗方法的转变是一个值得引起医学界和社会关注的问题。

过去单一的外科手术方法已变为可通过介入或／和外科手术协同完成。

介人性治疗以更加完善的操作技术，简便安全的操作程序，创伤小无瘢痕的远期疗效，得以在临床上推广应用。

我科自2009年开展先天性心脏病接入治疗，至今成功开展手术近100例，开展的手术包括房间隔缺损封堵术、动脉导管未闭封堵术、室间隔缺损封堵术、肺动脉瓣狭窄成形术、主肺动脉侧枝血管封堵术，手术成功率接近100%。

高州市人民医院心血管外科刘浪

介人性治疗先心病大致分为两大类：

一类为用球囊扩张的方法解除血管及瓣膜的狭窄，如主动脉瓣狭窄（AS）、肺动脉瓣狭窄（PS）、主动脉缩窄（COA）等；另一类为利用各种栓子堵闭不应有的缺损，如房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管末闭（PDA）等。

由于导管介人性治疗先心病所用材料及工艺不断研究及完善，使其目前在国内外临床应用得到进一步的发展。

不仅可避免开胸手术的风险及创伤，而且住院时间短，不失为很有前途的非手术治疗方法。

　　球囊血管成形术

　　1主动脉缩窄（COA）1982年最初报道COA球囊血管成形术以来，此技术不仅应用于原发性COA，还应用于手术后主动脉再狭窄。

对未经外科手术的局限性隔膜型COA扩张效果好。

扩张的机制为内膜及中层的撕裂，撕裂一般为血管周径的25％，或沿血管长径，或通过直径。

撕裂病变一般总是限于梗阻部位本身。

如果选择球囊过大，可以撕裂病变上、下方，发生血管破裂及动脉瘤。

因此选择球囊的标准为：

①比缩窄直径大2．5-3．0倍；②小于缩窄上下的主动脉直径的50％；③尽可能选最细的导管；④球囊长度以2-3cm为宜。

　　2肺动脉分支发育不良或狭窄实质上各类型的肺动脉解剖狭窄皆可被成功扩张，一般选择右室收缩压大于2／3左室收缩压，且不合并左向右分流的先心病患儿。

选择球囊直径要大于最严重狭窄段3－4倍。

并发症可有肺动脉破裂、动脉瘤、栓塞、球囊退至肺动脉时堵塞血流引起低心排等。

目前为防止血管成形术后的再狭窄，各种血管支架技术已应用于临床，特别是球囊可扩张的不锈钢网及弹簧样支架，后者装在球囊扩张导管上，而且被充盈的球囊所扩张，在球囊排空后，支架保持其大小及形状；而且用较大的球囊还可以扩张得更大一些。

如果发生再狭窄，在此基础上可再次扩张并放置支架，为血管狭窄成形开辟了更为广泛的前景。

　　球囊瓣膜成形术

　　1经皮球囊肺动脉瓣成形（PBPV）跨肺动脉瓣压≥5．3kPa（40mmHg）为球囊瓣膜扩张的适应证。

虽然新生儿及婴儿也可做此手术，但为避免股静脉的损伤，对无症状非青紫的患儿可在2－4岁再行肺动脉瓣膜成形术。

如果PS合并其它需手术的先心病应一并手术为宜，肺动脉发育不良（肺动脉瓣环明显小，瓣叶增厚，开放活动度差）者施行PBPV效果差，或不适宜做PBPV。

一般选择球囊要大于瓣环径的20％-40％。

为安全起见，重症PS可先选用较小球囊扩张，使严重PS得到初步改善，随后再以足够大的球囊进行扩张。

还可选用双球囊扩张。

　　2经皮球囊主动脉成形（PBAV）Keane等介绍当主动脉瓣峰值收缩压大于6．7kPa（50mmHg）且心排血量正常时，没有轻度以上的主动脉瓣关闭不全（A1），作为球囊瓣膜成形术的指征。

如果有明显的AI、主动脉瓣发育不良、主动脉瓣二叶瓣或有明显主动脉瓣钙化者PBAV效果差。

一般球囊的选择宜小于主动脉瓣环径1-2mm。

由于PBAV是在体动脉及左心室内操作，并发症较多，包括死亡、AI及股动脉血栓或损伤。

并发症的发生率及儿童年龄、扩张球囊大小／瓣环大小的比例相关。

为避免AI的产生，有时宁肯留一些压差。

患儿最终可能还要接受换瓣或Ross手术。

因而PBAV只是一种姑息性治疗。

　　经导管堵塞及关闭术

　　1PDA关闭术介入性治疗PDA是最早应用于临床的，主要包括最早的Porstmann栓塞法及后来的Rashkind双面伞法、Sideris纽扣法、Cook及PFM弹簧圈法。

由于上述几种方法有些需要较粗的动脉鞘，对动脉损伤大，使小年龄患儿的应用受到限制。

有些操作困难、并发症多、适用范围窄。

　　目前在临床应用最广泛且操作简单的是Amplatzert蘑菇伞法。

Amplatzer未闭动脉导管闭合器是一种可自膨胀的蘑菇型、由镍钛记忆合金丝编织而成的装置。

一个2mm宽的裙边固定于动脉导管的主动脉端开口，闭合器内三片聚酪纤维片产生的血栓可关闭动脉导管的分流。

适用于体重拿4kg≥PDA患儿。

一般根据PDA最窄处直径（肺动脉端径）选择堵闭器，至少要大于PDA最窄处直径的2mm。

根据我们的经验，在成人及较大儿童大于2-3mm即可，小婴幼儿一定要≥4mm。

年龄越小PDA弹性越好，越要选择稍大一点儿的伞，但还要考虑到主动脉端大小，使主动脉端的伞尽量在PDA漏斗内，不要突出至主动脉内造成动脉狭窄。

　　2ASD关闭术导管介入性关闭A5D自20世纪70年代初临床报告以来，闭合器装置亦在不断改进。

目前应用较广泛的是Amplatzer方法。

Amplatzer间隔堵闭器是一种可自膨胀镍钛记忆合金丝编织的双盘结构。

两个盘之间以一短的腰连接，盘及腰的结构内均有涤纶布充填且被缝合，腰部结构可使房间隔缺损口成形为圆形，以利于堵闭器关闭ASD。

主要适用于II型ASD，直径≤30mm。

ASD的外缘距冠状动脉窦、房室瓣环和右上肺静脉≥5mm。

应用Amplatzer方法堵闭ASD时，首先经胸超声心动图确定ASD诊断，再经食管超声心动图（TTE）了解ASD形态、部位、直径、数量，测量其及周围组织的关系，超声心动描记在术前、术中及术后均起着重要作用。

术中还要通过球囊测ASD直径（BSD）。

一般选择堵闭器的直径要大于BSD2mm左右，如果及主动脉根部之间无房间隔缘则应大4－5mm。

TTE及BSD所测ASD径之间有良好的相关性。

大多数患儿可根据TTE测值推算出BSD，由于个体差异较大，术中球囊测量最好不要省略。

　　3VSD关闭术随着PDA及ASD导管介入性治疗的研究及发展，VSD的关闭术也开始由实验室过渡到临床N41。

20世纪90年代Sideris可调式纽扣装置用于关闭肌部及膜部室缺，但因其操作时间长、并发症多、容易损伤主动脉瓣而未被临床广泛应用。

Amplatzer双面碟闭合器已安全用于临床关闭肌部VSD。

。

　　导管介入性治疗先心病已在全国有条件的医院陆续开展起来，部分代替了开胸手术，但还不能完全替代外科手术，要以更科学的实事求是的态度严格把握适应证。

先天性心脏病介入治疗常识

问：

先天心脏病（先心病）是怎么回事？

答：

由于遗传、基因表达、病毒感染、药物、射线等因素造成心脏、大血管在出生前即存在结构上的异常即称为先天性心血管疾病（或称先天性心脏病，简称先心病）。

先心病一出生就有，但不一定被发现，可分两大类：

紫绀型先心病和非紫绀型先心病。

紫绀型先心病容易被发现，非紫绀型先心病早期不容易被发现，常在体检或看其他病时被发现。

先心病常见的有3种：

房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损（均为非紫绀型）。

河南省胸科医院心内科闫继锋

问：

房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭是否在先天性心脏病中占有很大的比例？

 先天性心脏病总发病率在正常人中大约占千分之七到千分之八，我国流行病调查显示新生儿先天性发病率15万/年，以上三种病占先天性心脏病的70%。

    问：

怎样能做到早期及时发现、确诊先心病？

    答：

许多先天性心脏病最早是没有症状的，不太容易被发现，而是在体检或看其他疾病时因心脏杂音而被发现。

在以上提到的先心病，最主要的症状是易得感冒、肺炎，如不及时明确诊断，及早手术，将会形成不可逆性肺高压，从而失去手术治疗机会。

总之，先心病最好在新生儿阶段就能作出明确诊断，以便尽早确定最佳手术时机。

如果怀疑先心病，要选择正规的有一定水准的医院由专业医生进行诊断作出精确判断。

通过心脏彩超，而且是具有一个专业水准的彩超医生，彩超是确诊先天性心脏病最简单、最直接、最基本、最有价值的方法，5～10分钟就可以确定。

    问：

先心病可怕吗？

是不是所有的先天性心脏病都需要立即手术？

    答：

先天性心脏病其实不可怕，可怕的是没有及时发现，没有在最佳时机治疗，以致发展到晚期引起重度肺动脉高压，就可能丧失一切治疗机会，可以这么说，如果能及早检查、及早发现、及时治疗，完全能恢复正常，对小儿生长发育不受影响。

心脏病有它的最佳治疗时机，一般最佳治疗年龄段是3-5岁，一旦失去这个时机也许是终身的遗憾，有些虽然做了手术，但因错过了早期治疗的最佳时期，影响了孩子的生长发育甚至寿命。

心脏外科手术及内科介入治疗技术的飞速发展，使得先心病的手术已能做到完全从病情考虑，而不再特别考虑患儿年龄的大小。

患儿家长应及早在安全的、有保证的条件下尽快到心血管病专科医院由心脏内外科专家进行诊断治疗，以免错过最佳手术时机。

有的只需进行介入封堵便可根治。

但是每一个病情要具体分析，个体差异不同，应该听专家的建议，因为先心病病情发展到一定程度都可导致肺动脉高压，肺动脉高压有可能丧失治疗机会，如果是重度肺动脉高压，那就丧失了治疗机会，病变很严重了，甚至连心外手术的条件都失去了，非常可惜。

所以，原则上所有的先心病关键是及早发现，及早在安全的、有保证的条件下尽快到心血管病专科医院，由手术非常熟练的专家进行治疗，

问：

先心病介入封堵术是怎么回事，痛吗？

时间长吗？

    答：

先天性心脏病介入封堵是一种新的治疗方法，对于大多数病人是一个福音，好比用特制的微小伞通过进入血管的导管到心脏缺口处，医生在体外操纵，小伞就慢慢张开了，封上缺口，只是在打麻药时稍痛一点，几乎没有什么感觉，时间很短，刀口只有3－4毫米那么一点点，2－3天就可以出院。

其优越性是避免了开胸手术的创伤和危险，病人痛苦小，康复时间短，并发症少，疗效可靠，具有外科手术无可比拟的优点。

然而，许多病人对此种治疗方法了解很少，有顾虑，认为治疗不彻底，包括非此专业的医生也对此认识不足，其实，此治疗一旦成功，应该是终生的，不需要进行第二次治疗。

当然，这必须由具备相当丰富经验的专门医生进行。

问：

哪些先心病适合介入治疗？

目前，大部分房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄可通过介入治疗彻底根治，患儿术后能和正常人一样生活、学习和工作。

介入治疗成功率已达95%～100%。

　 问：

先心病介入治疗有哪些优点？

　　传统的先心病开胸外科手术需要闯过全麻关、开胸手术关及术后复原关这三道关，而且还会留下终身疤痕。

而及此相比，介入治疗的优势就体现出来了：

（1）创伤小：

无需在胸背部切口，仅在腹股沟部有2～3毫米的切口（一般不留疤）。

无需打开胸腔和心包，更不需要切开心脏，对心脏几乎毫无损伤；

（2）无需全身麻醉：

仅在腹股沟作局部麻醉，避免了全身麻醉的意外，以及全身麻醉对大脑、肝脏、肾脏等器官的毒副作用，特别是避免了麻醉药物对儿童大脑智力发育的影响；（3）无需输血：

由于介入治疗出血少，不需要输血，避免了输血可能引起的传染病，如肝炎、艾滋病等；（4）术程短：

介入治疗手术时间较短，以封堵一个房间隔缺损为例，手术所需时间仅需30分钟左右，患儿术后6～12小时可起床活动，3～5天即可出院；（5）无排异现象：

由于目前使用的封堵器均为镍钛记忆合金制成，无抗原性，在患儿体内不会产生排异反应。

　 问：

哪些病症不适宜做？

（1）以下房间隔缺损患儿不宜接受介入治疗：

同时患有需外科手术的心脏畸形；肺静脉畸形引流；严重肺动脉高压——伴双向分流；伴心房纤颤（心率失常的一种）。

（2）以下室间隔缺损患儿不宜接受介入治疗：

血管过细，输送鞘难以插入；缺损解剖位置不良，放置封堵器后可能影响主动脉瓣功能。

（3）以下动脉导管未闭患儿不宜接受介入治疗：

并存几种心脏缺损或畸形； 患儿体重低于4公斤。

问：

堵闭器移入心脏后会不会在以后的运动中脱落？

堵闭器使用寿命有多长？

会不会随着年龄增长心脏长大而脱落？

   手术过程在释放堵闭器的时候会做一推拉试验，通过心脏超声试验观察伞已经很好挂在左心房和右心房后进行推拉，如果推拉时用很大力气说明固定很好，堵闭器就不会脱落，脱落的情况微乎其微。

堵闭器用记忆合金做的，放入心脏后成为核心，外面的纤维组织、血液有形成份、纤维素紧紧附在堵闭器上，而且被外面的组织覆盖，尽管心脏和外面的组织长大，堵闭器不会因长大而脱落。

起搏器的使用寿命是7-8年，而堵闭器可以终身使用。