抗菌药物临床合理应用管理专项评估表.docx
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抗菌药物临床合理应用管理专项评估表
2018年抗菌药物临床应用管理
专项评估方案附件
附件1
2018年抗菌药物临床合理应用管理专项评估表
（市）州：
医疗机构名称：
医疗机构级别：
医疗机构性质：
□三级综合医院□二级综合医院□口腔医院□肿瘤医院
□儿童医院□精神病医院□妇产（妇幼保健）医院□其他
工作内容
工作要点
备注
一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关要求
（一）落实抗菌药物分级管理和医师处方权限管理要求
1.提供抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息（见附件4）。
2.医师抗菌药物处方权限授予有正式文件，查看文件中不同岗位医师不同级别抗菌药物处方权的授予及不同科室不同处方权限医师数量是否合理。
3.制定本机构抗菌药物供应目录（正确认识β内酰胺类抗菌药物皮肤（或皮内）敏感试验，鼓励将青霉素类等经典抗菌药物纳入供应目录）。
4.医疗机构抗菌药物供应目录须向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案。
5.抗菌药物供应目录严格按照抗菌药物品种品规要求，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型控制在3个品规内。
6.核对抗菌药物供应目录中的第一、二代头孢菌素是否包含了有循证医学证据的头孢唑林、头孢呋辛。
第3条具体参考《青霉素皮肤试验专家共识》（2017年）
二、加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设
（二）加强学科建设、人才培养
7.出台加强感染性疾病科、临床微生物学、临床药学和医院感染控制等相关学科建设规划方案。
医疗机构感染科床位数0张，但有发热腹泻留观室4张，临床微生物实际从业人员数3人，感染临床药师2人，医院感染控制3人。
8.培训医师、药师、微生物检验人员、医院感染控制人员和管理人员的培训记录，并提供支撑材料。
二级及以下医院若无微生物室，应提供送检微生物标本的合同单位，并有相应的支撑材料。
（三）抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合、加强医疗机构信息化建设
9.提供本院含有抗菌药物的临床路径的病种清单及诊疗流程,随机抽查临床路径中对于抗菌药物的使用规定是否合理。
10.自查上报2018年每月的《抗菌药物临床应用管理评价指标》（见附件3），督导专家到现场核实上报数据的真实性。
第10条为督导检查的核心条款
三、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价
三、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价
（四）加强抗菌药物临床应用监测与评价
11.参加国家或省级抗菌药物临床应用监测网，并提供参网作证材料。
12.现场查看数据是否每月上报，并在上报的基础上核实是否存在数据漏报。
全国抗菌药物临床应用监测网网址为：
（五）加强细菌耐药监测与评价
13.参加国家或省级细菌真菌耐药监测网，建立本机构的细菌真菌耐药监测中心，并提供参网作证材料。
14.数据收集、上报、统计、分析准确及时。
15.根据监测情况，建立细菌真菌耐药预警机制。
查看医院是否有细菌真菌耐药预警的制度，查看2017年的资料（如细菌耐真菌药监测、统计资料，抗菌药物工作组会议记录等）。
第13-15条由检验质控中心、细菌耐药监测中心、院感质控中心进行检查。
四、加强抗菌药物临床应用重点环节管理
四、加强抗菌药物临床应用重点环节管理
（六）加强抗菌药物管理
（六）加强抗菌药物管理
16.制定本院的围手术期（包含介入）预防性应用抗菌药物的规范性文件。
随机抽查6份2018年围手术期病历（I类切口3份，II类切口3份），查看病历中的抗菌药物应用是否合理，并查看与被查医院所填写的附件的使用合理趋势是否相符。
17.儿科门急诊重点监控呼吸道、肠道疾病的抗菌药物使用是否合理。
随机抽查儿科（含新生儿科）含抗菌药物的处方/医嘱，门诊分别抽查呼吸道疾病和肠道疾病处方各2份，急诊分别抽查呼吸道疾病和肠道疾病处方/医嘱各2份，住院分别抽查使用了特殊使用级抗菌药物和含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的病历各1份。
18.制定碳青霉烯类、替加环素以及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的使用管理文件。
19.规定特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。
会诊记录应有书面的会诊意见及会诊专家本人签名，若会诊记录中无会诊专家本人签名则视为未请会诊；对于具有特殊使用级抗菌药物会诊权限的专家，本医疗组使用特殊使用级抗菌药物应在病程记录中记录用药原因并有专家本人签名；非感染、呼吸、ICU（除外ICU的外科医生）、微生物检验、药学专业的人员不能进行特殊使用级抗菌药物使用的全院会诊。
随机抽查5份特殊使用抗菌药物患者病历（需含使用了抗真菌药的病历），查看是否有会诊记录。
20.对于越级使用特殊使用级抗菌药物的规定：
（1）越级使用应符合：
a.细菌感染严重者；b.免疫功能低下患者发生感染时；c.已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染；
（2）在病程记录中有相应记录；（3）越级使用仅限24小时内。
21.从该院的门诊His系统中查看能否开具该院抗菌药物供应目录中的特殊使用级抗菌药物。
22.检查接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检情况。
随机抽查接受抗菌药物治疗的住院患者病历10份（5份特殊使用级、5份限制级抗菌药物的病历）。
23.临床科室按要求每月填报碳青霉烯类抗菌药物、替加环素以及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的使用情况信息表（包含急诊和住院病历）（见附件2）,医院应当对临床上报的信息表实行分科室专档管理。
随机抽查5个临床科室共5份接受碳青霉烯类抗菌药物、替加环素以及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物治疗患者的病历，查看临床科室填报对应患者的使用情况信息表的真实性。
24.指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类、替加环素以及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的使用情况信息表。
附件2
医疗机构碳青霉烯类、替加环素及含酶抑制剂复合制剂
抗菌药物使用情况信息表
XXX医院（自行修改）
科室名称：
统计期间：
20 年 月 日至20 年 月 日科主任签字：
用药病人信息
用药信息
通用名
姓名
病历号
主要诊断
药物用法
碳青霉烯类抗菌药物、替加环素是否请会诊
碳青霉烯类、替加环素及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物使用前是否微生物送检
是否紧急情况下使用碳青霉烯类抗菌药物、替加环素
处方医师
处方时间
审方
药师
美罗培南
123456
支气管扩
张合并感染
500mg/q12h
是
是
否
李某
20170103
王某
附件3
抗菌药物临床应用管理评价指标
医疗机构名称：
医疗机构性质：
□三级综合医院□二级综合医院□口腔医院□肿瘤医院；
□儿童医院□精神病医院□妇产（妇幼保健）医院
序号
指标
公式（或释义）
数值
是否能统计
（能的打“√”，不能的打“×”）
备注
1
1
抗菌药物品种、品规数量要求
抗菌药物品种、品规数量要求
抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内
同一通用名称抗菌药物
注射剂型
具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购
口服剂型
具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购
青霉素类（不含加酶抑制剂）品规
头霉素类抗菌药物品规（应≤2个品规）
第三代、四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规
口服剂型（应≤5个品规）
注射剂型（应≤8个品规）
碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规（应≤3个品规）
氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规（应≤4个品规）
氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规（应≤4个品规）
深部抗真菌类药物品种（应≤5个品种）
2
特殊使用级抗菌药物使用量占比
住院患者特殊使用级抗菌药物使用率
住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度
注：
同期收治患者人天数＝同期出院患者人数
同期出院患者平均住院天数
急诊患者碳青霉烯类抗菌药物使用量占比
住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用率
住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用强度
住院患者替加环素使用率
住院患者替加环素使用强度
3
抗菌药物使用率
门诊患者抗菌药物使用率
急诊患者抗菌药物使用率
住院患者抗菌药物使用率
4
儿科抗菌药物使用率
儿科门诊患者抗菌药物使用率
儿科急诊患者抗菌药物使用率
儿科住院患者抗菌药物使用率
5
住院患者抗菌药物使用强度
6
住院患者抗深部真菌药物使用率
住院患者抗深部真菌药物使用强度
7
I类切口手术预防用抗菌药物比例
8
I类和II类切口手术预防使用抗菌药物合理情况
Ⅰ类和II类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24小时的百分率
Ⅰ类和II类切口手术预防用抗菌药物时机合理率
Ⅰ类和II类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率
9
住院患者抗菌药物静脉输液占比
10
静脉输液使用率
儿科门诊患者静脉输液使用率
急诊患者静脉输液使用率
住院患者静脉输液使用率
11
住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数
12
接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率
接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率
住院用特殊使用级抗菌药物患者病原学（合格标
本）检查百分率
附件4
抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表
医疗机构名称：
责任部门
责任人
职务
联系地址
邮编
办公电话
传真
电子邮箱
手机
说明：
1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。
2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。
3.表格中所称标本是指下呼吸道痰标本、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。
合格标本：
如痰标本应达到“鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野”的要求即为合格标本。
4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。
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