ICU相关技术规范.docx
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ICU相关技术规范
重症医学相关技术
操作规范
广水市第一人民医院
目录
一胸腔穿刺术。
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二胸腔闭式引流术。
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三腹腔穿刺术。
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四腰椎穿刺术。
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五骨髓穿刺术。
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六中心静脉穿刺术。
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七气管插管术。
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八经皮气管切开术。
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九血液净化临时血管通路的建立。
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十肺动脉漂浮导管置入术。
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十一ICU相关监护治疗仪器操作规程。
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一胸腔穿刺术
（—）适应证
1、诊断性穿刺胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。
2、治疗性穿刺大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。
（二）方法
1、患者反向坐在椅子上，健侧手臂搭在椅背，头枕在手臂上，患侧上肢伸举过头顶；或取半侧卧位，患侧向上，患侧手臂上举过头，以使肋间相对张开。
2、穿刺抽液宜取叩诊实音处，一般在肩胛下角第7～8肋间，或腋中线第5～6肋间。
包裹性积液穿刺部位应根据X线透视或超声检查定位。
3、气胸抽气，一般取半卧位，穿刺点取第2～3肋间锁骨中线处，或第4～5肋间腋前线处。
4、术者应严格执行无菌操作，戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。
局部麻醉应浸润至胸膜。
5、进针应沿下一肋骨之上缘缓慢刺入，与穿刺针相连的乳胶管应先以止血钳夹住。
当穿过壁层胸膜进入胸腔时，可感到针尖抵抗突然消失的“落空感”，然后连接注射器，放开乳胶管上的止血钳，即可抽液或抽气（抽气时亦可在证实抽出胸腔积气时连接人工气胸器，行连续抽气）。
6、抽液完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布按压1～3nin，并胶布固定。
嘱患者卧床休息。
7、危重伤病员穿刺时，一般取平卧位，不宜为穿刺而过于移动体位。
（三）注意事项
1、穿刺抽液量以诊断为目的者，一般为50～100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。
创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。
2、穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动，必要时可先服可待因。
术中若出现连续咳嗽或胸闷、眼花、出冷汗等虚脱表现，应立即停止抽液，必要时皮下注射肾上腺素。
3、液、气胸胸腔穿刺后，应继续临床观察，可能数小时或一二天后，胸腔液、气体又增多，必要时可重复穿刺。
二胸腔闭式引流术
（一）适应证
1、外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。
2、气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50％以上时）。
（二）手术器材
胸腔闭式引流手术包、消毒大头（蕈状）导尿管或直径8～10mm的前端多孔硅胶管、消毒水封瓶一套。
穿刺闭式引流时需直径4mm、长30cm以上的前端多孔硅胶管、直径5mm以上的穿刺套管针、水封瓶等，消毒备用。
（三）胸腔闭式引流术的操作方法
1、术前先做普鲁卡因皮肤过敏试验（如用利多卡因，可免作皮试），并给予肌内注射苯巴比妥钠0.lg。
2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。
积液（或积血）引流选腋中线第6～7肋间进针，气胸引流选锁骨中线第2～3肋间。
术野皮肤以碘酊、酒精常规消毒，铺无菌手术巾，术者戴灭菌手套。
3、局部浸润麻醉切口区胸壁各层，直至胸膜；沿肋间走行切开皮肤2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体涌出时立即置入引流管。
引流管伸入胸腔深度不宜超过4～5cm，以中号丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布；纱布外再以长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁。
引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶，并用胶布将接水封瓶的橡皮管固定于床面上。
引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。
4、注意事项
（1）如系大量积血（或积液），初放引流时应密切监测血压，以防病人突然休克或虚脱，必要时间断施放，以免突发危险。
（2）注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲。
（3）每日帮助患者适当变动体位，或鼓励病人作深呼吸，使之达到充分引流。
（4）记录每天引流量（伤后早期每小时引流量）及其性状变化，并酌情X线透视或摄片复查。
（5）更换消毒水封瓶时，应先临时阻断引流管，待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入。
（6）如发现引流液性状有改变，为排除继发感染，可作引流液细菌培养及药敏试验。
（7）拔引流管时，应先消毒切口周围皮肤，拆除固定缝线，以血管钳夹住近胸壁处的引流管，用12～16层纱布及2层凡士林纱布（含凡士林稍多为佳）覆盖引流口处，术者一手按住纱布，另一手握住引流管，迅速将其拔除。
并用面积超过纱布的大块胶布，将引流口处的纱布完全封贴在胸壁上，48～72h后可更换敷料。
（四）套管针胸腔穿刺引流术的方法
穿刺闭式引流主要适用于张力性气胸或胸腔积液。
1、咳嗽较频者，施术前需口服可待因0.03～0.06g，以免操作时突然剧烈咳嗽，影响操作或针尖刺伤肺部。
2、穿刺部位同胸腔闭式引流术入口处。
3、皮肤常规消毒，铺无菌手术巾，常规局部麻醉直至胸膜层。
4、入针处皮肤先用尖刀做一0.5cm的小切口，直至皮下；用套管针自皮肤切口徐徐刺入，直达胸腔；拔除针芯，迅速置入前端多孔的硅胶管，退出套管；硅胶管连接水封瓶；针孔处以中号丝线缝合一针，将引流管固定于胸壁上。
若需记录抽气量时，需将引流管连接人工气胸器，可记录抽气量，并观测胸腔压力的改变。
5、注意事项
（1）整个操作应该严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺引流处应以无菌纱布覆盖。
（2）严格执行引流管“双固定”的要求，用胶布将接水封瓶的胶管固定在床面上。
（3）其他注意事项同胸腔闭式引流术。
三腹腔穿刺术
（—）适应证
1、原因不明的腹水，行试验性穿刺抽液检查积液的性质以协助明确病因；
2、大量腹水引起呼吸困难，利尿剂无效者，可用穿刺放液减轻症状；
3、腹腔内给药以达到治疗目的。
（二）禁忌症
1、有肝昏迷先兆者；
2、粘连性结核性腹膜炎；
3、包虫病；
4、巨大卵巢肿瘤。
（三）方法
1、穿刺前先让病人排尿，以免穿刺时刺入膀胱。
病人可取平卧位、半坐卧位、侧卧位。
2、穿刺点以叩诊呈浊音为准则，一般选择在左下腹脐与髂前上棘连线点中外1/3相交点。
卧位病人在脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处。
坐位取脐与耻骨联合连线的中点偏左或右1-1.5cm为穿刺点。
3、穿刺部位常规消毒，术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。
局部自皮肤至腹膜壁层作浸润麻醉。
4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺入腹壁，待感到针感消失时，表示腹膜壁层已穿过，即可回抽，抽取腹水送检。
如需大量放液，则接上60ml注射器反复抽取。
5、操作完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布，稍压迫后用胶布固定。
注意大量放液后，需束以腹带加压。
（四）注意事项
1、放腹水时若引流不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变动体位。
必须控制放液量及速度，不可过快、过多，一般一次不超过3000ml，并注意放腹水时逐渐收紧腹带，以防腹压骤降。
2、穿刺过程中应注意询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色，有特殊不适应停止操作，对症处理。
3、腹水为血性者取得标本后，应停止抽吸或放液。
4.腹穿放液术后，针孔有腹水渗漏者，可涂火棉胶封闭。
术后患者应卧床休息至少12小时。
四腰椎穿刺术
（—）适应证
1、中枢神经系统感染性疾病、脑血管疾病、变应性疾病、格林-巴利综合征、脑部手术后等取脑脊液检查；
2、脊髓病变取脑脊液检查及动力学试验；
3、神经系统的特殊造影，如椎管造影、气脑造影等；
4、椎管内注射治疗性药物和减压引流治疗。
（二）禁忌症
1、颅内压明显增高，或已有早期脑疝迹象者；后颅窝占位性病变，尤其是肿瘤者；
2、穿刺点局部皮肤或脊柱有感染者；
3、病情危重处于休克或濒死者；
4、开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。
（三）方法
1、病人侧卧于平坦的检查床上，头向前弯，髋部屈曲，两手抱紧膝部，使腰椎后突，椎间隙增宽。
2、取穿刺点，一般选腰椎3-4间隙（两髂嵴最高点的连线与脊柱交点即第四腰椎的棘突）或选择腰椎2-3或腰椎4-5间隙。
3、穿刺部位常规消毒，术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。
局部作浸润麻醉。
4、术者左手指紧按住两棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针体垂直于脊背平面，慢慢刺入当感到阻力突然降低时，针已穿过硬脊膜，拔出针芯可见脑脊液滴出。
5、操作完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布，稍压迫后用胶布固定嘱病人去枕平卧至少4-6小时。
（四）注意事项
1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压增高者必须作眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。
凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。
2、穿刺过程中患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。
五骨髓穿刺术
（—）适应证
1、血液系统疾病如各种血液系统恶性肿瘤（白血病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病），各种贫血（如再生障碍性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血），各种出血性疾病（如原发性血小板减少性紫癜）及其他疾病（如骨髓转移瘤、脾功能亢进、骨髓增殖性疾病等）；
2、寄生虫学检查如黑热病、疟疾的病原检查；
3、细菌学检查，骨髓培养对伤寒及其他败血症较血培养更易获得阳性结果。
（二）禁忌症
1、有严重出血倾向尤其是血友病患者；
2、晚期妊娠的孕妇。
（三）方法
1、选择适宜的体位；
2、取穿刺点，可选择髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后约2cm处。
髂骨内侧为盆腔，下方为腹股沟及其大血管、髂关节。
另可选择髂后上棘穿刺点、胸骨穿刺点及胫骨穿刺点。
3、穿刺部位常规消毒，术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。
局部用2%利多卡因作逐层麻醉至骨膜。
4、将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺1cm，髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质后，将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当阻力消失时，且穿刺针已能固定在骨内时，表示已进入骨髓。
5、拔出针芯，接上干燥注射器，用适当的力量抽吸，若针头确在髓腔内，当抽吸时病人感到有一阵尖锐的疼痛，随即便有少量红色骨髓液进入注射器中，骨髓液吸取量以0.1-0.2ml为宜。
如作骨髓液培养需再抽取1-2ml。
6、将抽取的骨髓液滴在载玻片上急速涂片作形态学检查。
7、抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1-2min，再用胶布固定。
（四）注意事项
1、术前应做出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺；晚期妊娠孕妇慎行骨髓穿刺检查。
2、注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。
3、穿刺针头进入骨质后避免摆动过度，以免折断；胸骨穿刺用力不可过猛，以防穿透对侧骨板。
4、抽吸液量如作细胞形态学检查则不应过多，过多会导致骨髓稀释，影响增生判断及细胞计数及分类结果，作细菌培养可抽取1-2ml。
5、骨髓液抽出后应迅速涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。
六气管插管术
（一）适应证
1、各种全麻手术；
2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；
3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；
4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。
（二）禁忌症
1、喉头水肿；
2、急性喉炎；
3、升主动脉瘤；
4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。
（三）术前物品准备
1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）
2、气管导管（检查套囊是否完好）
3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）
4、10ml注射器（用于套囊充气）
5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）
6、牙垫与胶布（用于外固定导管）
7、吸引装置及吸痰管（随时可启动）
8、带活瓣的复苏球囊 （须连接好氧气）
9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）
10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）
（四）方法
1、摆好体位：
病人取“去枕平卧位”，术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。
2、开放气道：
术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。
必要时（指病人有心跳时），采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。
3、保护口唇：
随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。
4、喉镜置入口腔：
术者左手持弯形喉镜 （握持手势须正确），沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。
喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。
5、以解剖标志为引导深入喉镜：
喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。
待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌 （第二标志），喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。
6、上提喉镜暴露声门裂：
待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜 （沿45°角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙（可下压喉结）。
用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。
7、直视下插入气管导管：
右手以握毛笔手式持气管导管（握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。
8、拨出管芯后再前进到位：
待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。
准确的插管深度为：
成人再送入5cm（小孩2~3cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。
9、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。
10、两种方法确定导管是否在气管内：
（1）出气法¡ª¡ª按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；
（2）进气法¡ª¡ª挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。
11、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：
（1）内固定——往套囊内充气5~10ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力；
（2）外固定——然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。
要求牢固美观。
12、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。
13、最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气
（五）拔管指征及注意事项
1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。
2、呼吸频率，成人14~20次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。
3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。
4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；
5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；
6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。
七经皮气管切开术
（一）适应症
1.任何原因引起的呼吸道阻塞，包括喉阻塞及下呼吸道阻塞，气管插管困难的患者。
2.高位颈椎损伤，特别是出现呼吸困难者，应及时行气管切开。
3.有些头颈及颜面部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保证呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。
（二）禁忌症
基本同传统气管切开术，小儿禁用。
1.绝对禁忌证:
气管切开部位存在感染；气管切开部位存在恶性肿瘤；解剖标志难以辨别。
2.相对禁忌证：
甲状腺增生肥大；气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）；出凝血功能障碍。
（三）方法
1．病人取仰卧位，颈肩部下方垫薄枕使头部后仰至过伸位充分暴露颈前术区；如有气管插管需将气管插管气囊放气后退至（第二、三气管软骨环以上）声带上方由助手固定，以避免损伤气管插管。
颈前术区常规皮肤消毒，铺无菌手术巾。
2．检查PORTEX经皮穿刺扩张气管切开套装：
气管切开管、固定带、注射器、导丝、穿刺针、手术刀、扩张管；检查气管切开套管：
将气囊充气，检查气囊的大小、形态及是否漏气，两边接固定带，抽出气囊气体，将气囊涂抹润滑剂。
3．确认解剖标志和穿刺点，取第一、二或第二、三气管软骨环间隙为穿刺点（建议选用2-3软骨环之间为穿刺点）。
4．局部消毒，铺巾，2%利多卡因局部麻醉。
左手拇指和中指固定软骨环，食指触摸并固定穿刺点；于气管第一、二软骨环或二、三软骨环之间横行切开全层皮肤约2cm（以能放入气切套管为准）；右手用带有2ml注射用水的注射器与套管针连接，在切口中点以45度角斜向足侧穿刺，先遇阻力后有突破感即入气管内，回抽有大量气泡即穿刺入气管。
5．置入外套管于气管内，拨出穿刺针，再次接注射器抽取气体，确定外套管在气管内，沿外套管缓慢推入导丝，长度不少于10cm，导丝置入气管腔内后拨出外套管。
6．沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁，确认导丝可在气管内自由移动后退出扩张器，并将导丝保留在原处。
7．将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，用扩张钳沿导丝反复扩张创道，纯性分离软组织，扩张钳张开后退出，再次沿导丝送入扩张钳至气管前壁，将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内；打开扩张钳扩张气管，当气流从造口流出后，在扩张钳打开的情况下退出扩张钳。
注意：
在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。
8．沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出气管导管内芯和导丝；助手同时拨出经口/鼻气管插管；确定气切插管放入气管内后（观察套管外口气流及双肺听诊）；吸出气管内的痰液、血液；向气囊注入适量的气体，用固定带固定气切套管，注意松紧适度；连接呼吸机；切口表面垫开口纱布一块，术毕。
（四）并发症及处理
1．低氧血症：
气管切开操作时间过长，出血血凝块阻塞气道等都可以出现严重低氧血症。
在气管切开时最好有气管插管机械通气保证患者氧供，操作应熟练，以减少出血。
2.出血：
患者本身凝血功能障碍，气管切开时止血不彻底，或动作粗暴损伤气管壁均可造成出血增加。
注意术前评估患者出血风险纠正凝血功能紊乱，术中动作轻柔熟练，彻底止血，必要时清外科协助止血处理。
3.脱管：
常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息危及生命。
在气管切开48小时内出现意外脱管，需要紧急再次经口气管插管且尖端超过气管切开部位。
若脱管发生在一周以后，窦道已经形成可以尝试沿窦道再次置入气管套管。
4.皮下气肿及气胸：
为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸部及头部。
需要密切观察病变范围，必要时请胸外科协助治疗。
5.感染：
亦为气管切开常见的并发症，包括患者肺部感染及颈部手术区感染。
6.气管食管瘘、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄等晚期并发症
八中心静脉穿刺术
（—）适应证
1．需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。
2．需要多腔同时输注几种不相容药物者。
3．需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。
4．需要血流动力学监测的危重患者。
5．需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。
（二）禁忌证
一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。
相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。
[操作方法及程序]
目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法（Seldinger法）。
常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。
（一）、锁骨下静脉穿刺技术
穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。
1．锁骨下路
（1）体位：
平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°~25°，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。
在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。
患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。
（2）穿刺点选择：
如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可怕锁骨中点附近进行穿刺。
如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针。
（3）操作步骤
①术野常规消毒、铺巾。
②局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈30~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。
如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。
应慢慢向后撤针并边退边抽回血。
在撤针过程申仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。
③试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。
将导丝自穿刺针
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