ICU护理常规.docx

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ICU护理常规

ICU护理常规目录

一、ICU一般护理常规

二、全麻术后护理常规

三、重症胰腺炎护理常规

四、急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规

五、多发伤护理常规

六、颅脑外伤护理常规

七、脑出血护理常规

八、脑脊液漏护理常规

九、石膏固定护理常规

十、牵引护理常规

十一、昏迷病人护理常规

十二、休克护理常规

十三、上消化道大出血护理常规

十四、肺血栓栓塞症护理常规

十五、呼吸衰竭护理常规

十六、成人型呼吸窘迫综合征护理常规

十七、急性心梗护理常规

十八、妊娠合并高血压综合症护理常规

十九、弥漫性血管内凝血护理常规

二十、ICU综合征护理常规

二十一、肠外营养护理常规

二十二、肠内营养护理常规

二十三、胃肠减压护理常规

二十四、T型管引流护理常规

二十五、腹腔引流管引流护理常规

二十六、胸腔闭式引流的护理常规

二十七、PICC置管后护理常规

二十八、心肺复苏护理常规

二十九、急性肝功能衰竭护理常规

三十、多脏器功能衰竭护理常规

三十一、人工气道护理常规

三十二、机械通气护理常规

三十三、血液动力学监测护理常规

三十四、压疮病人护理常规

一、ICU一般护理常规

1、保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在22~24℃，湿度在50%~60%之间；定期消毒环境，减少环境对病人的不良刺激。

2、严格遵医嘱进行各项治疗。

一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓿以备抢救后查对。

3、所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作。

4、持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异常情况，应及时报告医生。

5、给予吸氧，并保持呼吸道通畅。

6、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。

7、对置有各种引流管的病人要妥善固定、明确标识并保持引流通畅，观察并准确记录引流液的颜色量及性状。

8、烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察和护理。

9、做好各项基础护理，保持病人三短六洁。

10、及时准确记录危重患者护理记录单。

11、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。

12、有气管插管、气管切开、机械通气等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。

二、全麻术后护理常规

一、概念：

在医学上，全麻是全身麻醉的简称。

将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，达到神志消失、（手术时）无痛的目的，称之为全身麻醉，简称全麻。

二、护理：

1、参见ICU一般护理常规。

2、禁饮禁食。

3、麻醉未清醒的患者应置于侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，防止误吸。

4、严格床旁交接，ICU护理人员应向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，及时监测生命体征，观察呼吸频率及深度，检查输液、伤口、各种管道的情况，认真做好床旁交接，并详细记录。

5、密切观察生命体征。

6、术后疼痛患者可遵医嘱给予镇痛药，手术后给予留置止疼泵。

7、术后的病人注意保暖。

8、保持呼吸道通畅，必要时可留置咽通气导管或连接呼吸机。

9、确保各种引流管道通畅，严密观察引流液的色、质、量，如有异常，及时与医师联系。

10、未留置导尿的患者，在麻醉清醒后4-6小时仍不能自行排尿者，先叩诊，如有尿应给予积极诱导，必要时留置导尿。

三、重症胰腺炎护理常规

一、概念：

急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。

临床上将其分为水肿型和坏死型2大类。

主要表现为突然发作的上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、腹胀、血及尿中淀粉酶升高等。

二、护理：

1、参见ICU一般护理常规。

2、禁饮食，胃肠减压。

3、急性期病人应绝对卧床休息，以促进组织修复和体力恢复。

4、迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。

5、①严密监测病人生命体征及腹部体征，注意有无多器官功能衰竭的表现，如尿量减少、脉搏细速、冷汗等低血容量性休克的表现，积极配合医生进行抢救。

②注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察并记录引流液的量及性质。

③观察病人皮肤粘膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。

准确记录24h出入量，以作为补液的依据。

6、遵医嘱留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。

7、妥善固定引流管，观察并记录引流液的量、色以及性质等。

定时更换各引流袋，注意无菌操作。

8、遵医嘱给予抗胰酶的药物和抑制胰酶分泌的药物，腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡，以防加重病情。

注意监测用药前后效果以及疼痛的性质和特点有无改变。

四、急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规

一、概念：

急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。

胆管结石是最常见的梗阻因素。

二、护理：

1、参见ICU一般护理常规。

2、禁饮食。

3、急性期绝对卧床休息，术后麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取休克卧位。

4、密切观察患者生命体征、血氧饱和度的变化及术后并发症。

密切观察伤口渗血渗液情况。

5、妥善固定引流管，保持引流通畅，并准确记录引流液的量、色及性状。

6、遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。

五、多发伤患者的护理常规

一、概念：

多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤，有效、及时、主动的护理配合，对于抢救成功与否至关重要。

二、急救护理:

1、参见ICU一般护理常规。

2、配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序；

一问：

问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。

二看：

看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。

三测：

即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。

四摸：

摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。

五穿刺：

对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。

3、严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，及时吸净呼吸道分泌物，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min。

若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术，必要时使用呼吸机辅助呼吸。

4、迅速建立有效的静脉通道，以保证大量输液、输血通畅，以纠正休克。

根据患者的血压、中心静脉压、尿量，调节液体滴速。

5、多发伤患者出血快、失血多，在短时间内应给予心电监测并有效止血。

6、及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。

7、辅助检查在抢救护理同时，协助医生做好各项辅助检查工作，及时查明病因，采取对症处理。

六、颅脑外伤护理常规

一、概念：

颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。

按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。

二、护理：

1、参见ICU一般护理常规。

2、患者可进食后，鼓励病人进高热量，高蛋白，易消化饮食，多食蔬菜，水果及粗纤维食物，防止便秘。

3、绝对卧床休息，保证充足睡眠。

4、保持呼吸道通畅。

5、密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况，有异常者报告医师并记录。

6、搬动病人动作轻稳，防止头颈部扭转或受振动。

7、患者出现躁动时应积极寻找原因，给予及时处理或遵医嘱给予镇静剂。

同时床边加保护性护栏，必要时给予约束带适当约束。

8、指导循序渐进活动。

七、脑出血护理常规

一、概念：

脑出血是中老年人的多发病，它是因血压突然升高，致使脑内微血管破裂而引起的出血。

在出血灶的部位，血液能直接压迫脑组织，使其周围发生脑水肿，重则继发脑移位、脑疝等。

如果延误治疗可能造成全身麻痹、半身不遂、持续昏睡和痴呆症，甚至死亡。

二、护理：

1、参见ICU一般护理常规。

2、急性期禁食24小时，然后遵医嘱给予清淡、易消化的饮食。

3、起病后2-4周绝对卧床休息，抬高床头15°-30°。

4、密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况，有异常者报告医师并记录。

5、遵医嘱使用冰袋或冰帽以保护脑组织。

6、保持大便通畅，必要时给予缓泻剂；禁高压灌肠，以防止再次出血。

7、嘱咐患者不可用力活动或屏气；翻身时保护头部，动作轻缓，幅度不宜过大。

且尽量减少搬动，必须搬动时避免震动头部。

8、患者出现躁动时应积极寻找原因，给予及时处理或遵医嘱给予镇静剂。

同时床边加保护性护栏，必要时给予约束带进行适当约束。

9、并发症护理:

1）预防肺部感染：

保持呼吸道通畅，及时清除分泌物、呕吐物。

2）控制术后急性肾衰的发生：

准确记录24小时出入量，密切注意病人的尿量，定时抽血化验电解质。

3）处理消化道出血：

早期应用H2受体阻滞剂，应禁食并胃肠减压，严密观察血压、脉搏的变化。

八、脑脊液漏护理常规

一、概念：

脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出导致颅内感染，而导致一系列临床症状的疾病。

二、护理：

1、参见ICU一般护理常规。

2、取平卧位或患侧卧位，头部抬高30°，以减少脑脊液外流，使漏口自然愈合。

3、加强口腔护理，昏迷患者1日2次口腔护理，清醒者嘱饭后漱口。

4、注意无菌操作，防止颅内感染，且每日用酒精棉球消毒局部1-2次/日，枕上铺无菌巾。

5、注意事项：

禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻，避免用力咳嗽、打喷嚏、大笑、抽泣等。

勿做鼻腔冲洗和外耳道滴药。

严禁在患侧鼻孔安置胃管及吸痰。

以免颅内压骤升骤降，使空气逸入颅内发生颅内感染和颅内积气。

九、石膏固定护理常规

一、概念：

医用石膏是利用其加热、脱水，再遇水分时便可结晶硬化的特性，以达到固定骨折，制动肢体的目的，常用于骨折整复后的固定，畸形矫正，关节损伤及关节脱位复位后的固定等。

二、护理：

1、参见ICU一般护理常规。

2、寒冷季节要注意石膏固定部位的保暖，以免受冷患肢远端肿胀。

3、保持石膏清洁、干燥并防折断，石膏干固后，翻身时采用滚动法，勿对关节处施成角的应力。

4、仔细观察肢体远端的血运、感觉和运动。

观察石膏边缘皮肤有无擦伤及刺激现象，受压点及骨突部给予按摩，预防压疮发生。

5、石膏处渗液或渗血，记录其开始时间、速度、范围及色泽，如血迹边界不断扩大，则为继续出血征象；石膏内有腐臭气味或局部压迫症状，警惕有伤口感染；；出现瘙痒时应告之病人不可将任何物品伸入石膏下面抓痒，以免皮肤破损，必要时可滴入乙醇止痒。

发现以上异常情况及时报告医生处理。

6、胸部、腹部石膏固定后应警惕发生石膏综合征，一旦发生，应立即剖开石膏，并适当变换体位。

7、石膏拆除后，先用油脂涂抹石膏内皮肤，6～8h后再对皮肤进行清洁处理。

这时病人常感不适，关节有僵硬感，多半出现体位性肿胀，甚至皮肤发紫。

应指导病人做主动活动，间断地抬高患肢，按摩局部肌肉2～3次／d。

8、指导病人加强未固定部位的功能锻炼及固定部位的肌肉等长舒缩活动，定时翻身，预防废用性骨折疏松、关节僵硬。

十、牵引护理常规

一、概念：

牵引技术是骨科常用的治疗方法，利用牵引力和反牵引力作用于骨折部，以达到复位或维持复位固定的目的，同时也用于炎症肢体的制动和挛缩畸形肢体的矫正治疗。

二、护理：

1、参见ICU一般护理常规。

2、为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高10～15cm，骨牵引抬高20～25cm，而颅骨牵引则抬高床头。

3对新牵引的患者，尤其皮肤牵引患者，应随时注意胶布或绷带有无松散或脱落，如有应及时整理，且密切观察患肢的血液循环。

4、定期做床上沐浴，以保持患者全身的清洁、促进血液循环。

冬天注意保暖，可用特制的牵引被盖严躯体。

5、为防止感染 ，可用75％乙醇每日2次点滴针孔处，直至拔除。

如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。

另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。

为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正。

6、为避免皮炎或皮肤溃疡的发生，可采用一次性皮肤牵引带。

7、预防并发症：

（1）预防褥疮：

牵引患者由于长期仰卧，骶尾部、足跟等骨突部位易发生褥疮，所以应保持床单位的整洁、干燥。

护理人员要在晨、晚间护理时，用50％乙醇按摩骨突处，搽涂滑石粉。

如要帮助患者改变体位，应保持牵引方向正确。

尤其是颈椎骨折，应轴线翻身。

（2）调节饮食，增加营养的摄人，多进水果、蔬菜，增加植物纤维，防止便秘。

（3）预防呼吸、泌尿系统并发症：

由于牵引患者经常仰卧，容易引起排痰不畅和排尿不完全、尿渣沉淀，引起坠积性肺炎和泌尿道感染。

尤以年老体弱者更易发生。

应鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上身，以加强深呼吸，促进血循环，并有助于排净膀胱内尿液。

（4）预防垂足畸形（足下垂）：

膝关节外侧腓骨小头下方有腓总神经通过，胖总神经受伤后，可导致足背神经无力，发生垂足畸形。

所以牵引患者应防止被褥等物压于足背，保持踝关节至90度。

8、吊带牵引护理

（1）枕颌牵引：

用于颈椎病、颈椎半脱位、颈椎结核等，以牵拉颈椎之用，要求牢固、安全、舒适，务必注意带子不可压迫两耳及头面两侧。

（2）骨盆牵引吊带：

用于牵拉脊柱，多用于治疗椎间盘突出症。

牵引时，要抬高床尾，以产生反牵引。

吊带必须合身。

骨盆吊带的压力须作用在骼骨翼上，并保护骨突部位，以防发生褥疮。

9、在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，凡未限制活动的部位都要进行功能锻炼。

十一、意识障碍（昏迷）的护理常规

一、概念

意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。

任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。

临床上通过病人的言语反应、瞳孔光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。

二、护理

1.严密监测意识和生命体征变化。

此外还应注意观察瞳孔、对光反射、角膜反射及压眶反射，全身情况、神经系统变化等并作详细记录，当昏迷加深、瞳孔进行性散大，呼吸不规则，血压不稳定时应及时报告医生。

2.保持呼吸道通畅：

定时给患者翻身、叩背、吸痰，吸痰时动作应轻柔，每次吸痰时间应小于15秒，旋转提拉将痰吸出，若呼吸道不畅，缺氧加重，应行气管切开或使用呼吸机，有假牙者用取出假牙，以防误入气管。

3.注意安全：

烦躁不安的病人应加床档，以防坠床，床头横立一枕头以防头部撞伤，痉挛、抽搐者用开口器、压舌板，以防舌咬伤，舌后缀者及时用拉舌钳牵出，女病人应除去头上的发夹，修剪指甲，以防抓破皮肤，平卧时应头偏向一侧以防窒息。

4.维持水、电解质平衡：

严格记录24h出入量，静脉输液可维持患者水分及能量代谢的需要，保证重要脏器有足够的血流灌注，防止水、电解质及酸碱平衡紊乱；昏迷患者2-5天内予禁食，定时检测钾、钠、氯等，密切观察有无脱水及电解质紊乱的表现，发现异常及时汇报医生。

5.饮食：

长期昏迷予鼻饲流质，保持营养及体液平衡。

鼻饲饮食的内容及量应根据患者的消化功能及热量需要而定，每次鼻饲量以100-200ml为宜，鼻饲饮食温度应适宜，每次灌注前回抽胃液或向胃内注入5-10ml气体，听气过水声，确定胃管在胃内，灌注速度不宜过快以免引起呃逆或呕吐，必要时用营养泵匀速泵入；鼻饲结束后应用温开水冲洗胃管，以防胃管堵塞。

6.吸氧：

脑组织缺氧加重脑水肿使昏迷加重，吸氧有利于维持全身重要脏器的功能并可预防潜在的并发症。

鼻导管吸氧应注意插入的深度，鼻导管应及时更换避免堵塞，气切后呼吸机辅助呼吸的应调节氧浓度，同时湿化吸氧。

7.口腔护理：

用生理盐水棉球或漱口液清洁口腔，每日2-3次；对于张口呼吸的患者应用双层湿纱布盖於口鼻，以使吸入的空气湿化，口唇可用甘油或石蜡涂擦以防干裂。

8.眼部护理：

对于眼睑闭合不全或不能闭合者，应用凡士林纱布、眼罩保护或涂以抗生素眼膏，有结膜水肿者可予氯霉素眼药滴眼。

9.皮肤护理：

注意患者受压部位皮肤有无发红、苍白；保持床单元清洁；保持患者皮肤清洁、干燥，大小便后应用清水及时清洁皮肤，搬动病人时应将其抬离床面不要拖拉；骨隆突处应加垫软垫，每2h翻身一次。

10.泌尿系统护理：

昏迷病人需留置导尿管，每2-4h放尿一次，及时清洁尿道口分泌物，每日用0.1%新洁尔灭擦洗会阴部；大便后肛门及周围皮肤应及时清洗以防污染尿管；尿袋应低于膀胱，以防尿液回流引起全身感染；注意观察尿液的性质、尿量、颜色、有无絮状物。

11.保持大便通畅：

如患者3天无大便，可遵医嘱予缓泻剂；每日予腹部按摩，促进肠蠕动，同时观察大便的颜色、性质、量、气味，发现异常及时报告医生。

12.颅内压增高引起的昏迷应遵医嘱予脱水剂降颅压，常用20%甘露醇250ml15-30min内滴入。

十二、休克病人的护理常规

一、概念：

休克指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。

二、护理：

1、参见ICU一般护理常规。

2、给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者给予鼻饲。

3、绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。

4、保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱、酸中毒，按病情遵医嘱掌握药量、滴速，保证准确及时给药。

5、保持呼吸道通畅，及时吸痰。

必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行。

如出现喉头梗阻时，行气管切开。

呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。

6、密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。

（1）观察心率变化，如脉速、末稍紫绀伴有颈静脉怒张、呼吸困难、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。

（2）严密监测体温，避免体温骤降，以免虚脱而加重休克

（3）定时测中心静脉压，休克期CVP在10cm水柱以下应补充血容量，不宜使其超过12-15cm水柱，否则有发生肺水肿危险；如CVP高于15cm水柱，而休克尚未纠正者，应给予强心剂。

（4）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺氧时，病员表现为烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转为抑制，病人表现为精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。

（5）注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在15ml以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰竭。

（6）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷则表示休克加重应注意保温。

尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。

7、做好各项基础护理，防止感染，预防并发症的发生。

8、休克病人应遵医嘱立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯等。

十三、上消化道大出血护理常规

一、概念:

是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，一般出血量大于1000ml或循环血量的20%，其临床表现主要为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

二、护理：

1、参见ICU一般护理常规。

2、活动性出血期间禁饮食，保持胃肠减压管的畅通，防止血液在胃内积存引起呕吐。

少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。

出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少食多餐，逐步过渡到正常饮食。

3、患者应绝对卧床休息，采取半卧位。

4、严密监测病情变化并作好记录，尤其注意中心静脉压及尿量的变化；观察患者意识状况、皮肤颜色及温度；观察呕吐物的量、性质（如已留置胃管，可每小时留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中进行比色）；观察大便次数、量、颜色，必要时留取标本；定期检测血常规及血生化指标等，出血量估计。

5、保持有效的静脉通路，积极实施液体复苏，备好林格液，血浆代用品等，及时抽血作血型及交叉配血试验，必要时加压输血，密切观察输液、输血反应。

6、保持呼吸道通畅，及时吸引胃内积血，呕血时头偏向一侧，如患者有大量呕血的可能，可协助医生预防性的给予气管插。

7、配合医生及时迅速止血。

8、及时清除口腔内的血迹，以免因血腥味引起恶心、呕吐，同时亦可减少感染的机会；

9、使患者保持安静，必要时可遵医嘱给予镇静剂。

但有肝病的患者禁用巴比妥、吗啡类药物。

十四、肺血栓栓塞症

一、概念：

是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。

二、护理：

1、参见ICU一般护理常规。

2、本病起病急，需紧急处理，应立即绝对卧床休息，；

3、严密监测呼吸、心率、血压、中心静脉压、心电图及血气的变化；

4、即刻给氧，对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧；当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气，机械通气过程中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响；应避免作气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。

4、立即建立静脉通路。

对于出现右心功能不全，心排出量下降，但血压尚正常的患者，可遵医嘱给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺，对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右心扩张而影响心排出量，一般给予负荷量限于500ml之内。

5、患者应慎用镇静剂，尤其是巴比妥酸盐类药物；镇痛剂选择非甾体类药物效果为佳；有严重胸痛时可注射吗啡止痛，但休克者禁用。

6、可遵医嘱注射阿托品以降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛。

十五、呼吸衰竭护理常规

一、概念：

呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。

它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。

二、护理：

1、参见ICU一般护理常规。

2、给予清淡、高热量、丰富维生素、易消化的半流质饮食，鼓励病人每天保持足够的饮水量，避免刺激性食物、戒烟限酒。

3、经常更换体位，以利于痰液排除。

4、密切观察患者的神志、血压、呼吸、尿量和皮肤色泽等，观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂），密切注意动脉血气分析和各项化验指标的变化。

根据血气分析和临床情况合理给氧。

密切观察给氧效果。

5、保持呼吸道通畅：

①鼓励患者咳嗽、咳痰。

②危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。

如建立人工气道患者，应加强湿化，必要时吸痰。

③神志清醒者可每日2—3次做超声雾化，喷雾吸入，每次10～20min。

④病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）并给予人工气道护理

6、做好基础护理，使病人身心舒适。

十六、成人呼吸窘迫综合征护理常规

一、概念：

是急性呼吸衰竭的一种类型。

以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。

本病发病急骤，如不及时发现和积极治疗，则预后较差。

二、护理：

1、参见ICU一般护理常规。

2、高浓度吸氧，必要时给纯氧或加压给氧。

做好气管插管的准备，使用呼吸机治疗时，最好采用呼气末正压辅助呼吸。

3、严密观察病情变化，注意观察病人的呼吸频率、节律、呼吸困难及紫绀程度变化。

做好抢救准备。

4、随时监测血气分析，防止进行性加重的低氧血症发生。

5、加强口腔护理，及时清除分泌物及呕吐物，以防窒息。

十七、急性心肌梗死护理常规

一、概