ICU诊疗常规.docx
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ICU诊疗常规
ICU病房医疗文件
2003年7月
ICU病房医疗文件
第一部分：
医疗管理和质量控制……………………………………4
一．各个岗位的职责………………………………………………………4
1.一线医师职责
2.二线医师职责
3.ICU主管医师的职责
4.ICU护士长职责
5.ICU药疗护士职责
6.ICU带班护士职责
7.ICU白班护士职责
8.ICU夜班护士职责
9.ICU护理员职责
10.ICU清洁员职责
二．ICU的规章制度……………………………………………….6
11.每日工作常规
12.ICU医嘱管理
13.ICU病历讨论制度
14.死亡病历讨论制度
15.ICU危重病人抢救制度
16.ICU欠费病人治疗原则
17.ICU患者病情告知制度
18.ICU期间病程记录细则
三．ICU病房常用的诊疗细则…………………………………………12.
19.心血管手术ICU的监护内容
20.临时起搏器的管理
21.IABP应用管理细则
22.肺部及呼吸道的管理细则
23.术后ARDS治疗原则…………………………………………19
24.外科ICU动脉置管道的管理常规
25.中心静脉导管的管理细则
26.术后抗凝的管理细则
27.术后镇静止痛的管理细则
28.术后拔出气管插管指征
29.术后抗生素治疗的原则…………………………………………27
30.ICU的营养支持
31.ICU血糖处理细则
32.术后出血的处理常规
33.术后心电图的管理细则
34.血气标本的留取及结果观察细则
35.外科ICU心电监护管理常规
36.术后消化道出血和穿孔的处理
37.术后肾功能不全的治疗原则
38.外科ICU患者内生肌酐清除率表
39.多脏器功能不全的临床治疗原则
40.冠心病的术后处理………………………………………………40
41.先心病的术后处理
42.瓣膜病的术后处理
43.大血管手术的术后处理
44.肺动脉栓塞取栓术的术后处理
45.心肺复苏常规
46.二性霉素B的临床应用
第二部分：
ICU人员培训和再教育管理……………………58
47.ICU医师培训目标
第三部分：
ICU的科研规划………….………………………60
第一部分：
医疗管理和质量控制
一．各个岗位的职责
1.一线医师工作职责
在ICU主管医师和ICU二线医师的指导下进行临床工作，值班时一定要坚守岗位，不得擅自离开ICU。
病情发生变化时，必须立即向二线医师请示并遵照执行，对各种治疗反应和检查结果也应及时汇报。
1.白班8:
00，夜班18:
00参加交班查房，明确上一班病情变化，执行查房指示，将上级医师对病人的病情分析、进一步的诊疗计划等重要内容详细记录在病程中。
2.开所有病人的各种化验单、输血预约单、医嘱、ECG申请单、X线申请单、超声预约申请单，各种特殊药品和物品的申请单、特殊患者的会诊申请单等。
3.在病人X线片和心电图回报后，及时汇报上级医师，一起观察，并依据情况进行处理。
4.开医嘱时，要字迹清楚，字迹潦草导致临床出现纠纷时，开医嘱的医师负责任。
在第二天清晨执行前，必须再次核实，以确定所给的药品是否需要，尤其是泵入的血管活性药，并与接班的医师作好交接班。
开医嘱时有疑虑，及时请示上级医师。
5.积极主动的进行医疗工作，认真观察病人病情变化，及时主动提出诊疗意见，并将意见向二线医师汇报，对自己不能肯定的所有诊疗，及时请示二线医师，获得同意后方可执行其医嘱。
6.对一般病情变化进行处理，当病情发生较大变化（严重电解质紊乱、严重心律失常、心功能不全、急性呼吸窘迫、肺高压危象、心肺复苏）时，以及给病人输血、血浆、白蛋白时，必须向上级医师汇报，在指导下进行诊疗。
7.切口换药、拔气管插管、引流管、调整起搏器为一线医师的工作。
当病人病情较重时，应在二线医师的指导下进行。
8.带气管插管病人是否拔气管插管的指征，应由二线医师决定。
9.接当天手术病人，向外科医师了解手术情况、手术方式，对术后早期病情进行严密观察、积极处理、及时请示汇报。
10.认真完成病程记录，病程记录必须有当班二线医师的签字，有重大病情变化时应在抢救结束后1小时内记录。
11.上班时间要求在病房巡视，不得离开病房，以发现病情变化，以保证临床工作质量。
夜班不能睡觉，如全部病人病情平稳，在当晚24:
00到次日6:
00，两名一线医师可轮流稍作休息，但不得离开病房，必须保证留一名医师在床旁处理病人，如病人病情波动，2名医师必须协作处理至病情平稳为止。
2．二线医师工作职责
在中心主任和ICU主管医师的领导下，负责ICU的主要医疗工作，并参与ICU病区的管理、科研、教学及协调医患关系，在ICU主管医师不在的情况下，代理其工作并承担相应责任。
1.二线医师是ICU病房病人诊断、治疗任务的主要承担者。
2.白班8:
00，夜班17:
00参加交班，详细了解患者在上一班的病情变化，在ICU主管医师的带领下，制定当日的诊疗方案；指导、督促一线医师执行查房指示，周末由当日二线医师带领查房。
3.指导一线医师处理病情，观察治疗效果。
对较大的病情变化（如严重电解质紊乱、严重心律失常、急性呼吸窘迫、肺高压危象、心肺复苏等）必须亲自处理并组织抢救。
如处理病情无改善或病因难以判断时，应向ICU主管医师请示，必要时与外科医师联系、或中心领导请示，及向家属告知病情。
4.指导一线医师进行简单常规操作（如拔气管插管、拔各种引流管、导尿管等），亲自完成较大的操作（如危重病人的各种置管、胸穿、腹穿、拔管）等。
5.带气管插管病人是否拔出气管插管的指征，应由二线医师决定。
6.督促一线医师完成其工作（开具各种处方、化验单、申请单等）；检查一线医师病程记录是否全面、准确、及时，并在一线医师的病程记录上签字，重大抢救由二线医师亲自记录。
7.接新手术病人，向外科医师了解手术方式、术中情况，密切观察术后早期的病情变化，积极处理、重大病情发生时及时请示汇报。
8.15:
00向家属交待病情。
在ICU住院7天以上、特殊、危重患者，上级医师指定专人向家属当面告知病情和诊治情况。
9.每日接班后和下班前，各进行一次带领全部一线医生及相关护士的查房，包括修改医嘱，重新提出新的诊疗计划等，下一班医师未到时，不得离开病房。
10.病人病情稳定情况下，23:
00后可在ICU内休息，但不能离开ICU，休息前带领一线医师和领班护士查房，制定夜间的诊疗和护理计划。
3．ICU主管医师职责
在科主任的领导下，负责ICU的医、教、研及行政管理工作。
1.主持制定及补充、修正、健全ICU的各项医疗及护理规章制度并督促落实。
2.每日查房，组织制定ICU内所有患者的诊疗方案，决定重大抢救措施，保证本ICU病房的医疗质量。
3.对特殊、危重、病情复杂的，或在ICU病房住院7天以上的患者，组织相关科室人员进行会诊讨论，制定下一步诊疗及护理方案。
4.带领、并督促、检查一线、二线医师积极主动完成自己的病历书写、诊断治疗、各种操作等工作。
5.组织制定ICU内各级医师及护理人员的培养计划，并负责落实、考核。
6.组织制定与积极带领医护人员主动完成临床相关的科研任务。
二．ICU的规章制度
11．ICU的每日工作常规
ICU医师独立处理ICU病房患者的诊治工作，如手术病人，应详细向手术组成员了解手术过程、及手术中的问题便于术后的诊断和治疗；如术后有再次手术的指征，应迅速与相关外科医师联系。
1.管道：
每班接班后常规检查每一个患者各种管道（引流管、起搏器、IABP、飘浮导管、气管插管等）的应用状态，发现有异常时，及时督促和处理，一线医师不能够自行处理的需及时请示二线医师处理。
2.ECG：
CABG术后患者，一线医师应常规在上午和下午分别作心电图一次，和术前的心电图作对比，怀疑或诊断有心肌缺血时，立即通知二线医师，由二线医师依据患者当时的血流动力学情况决定是否立即通知术者；同时检查相应的心肌酶谱，以进一步确诊。
3.引流管：
一般患者术后第1天拆除其取静脉的肢体绷带，胸管在术后第1天下午拔出；特殊胸液较多、应用抗凝剂或心肺功能不全的患者的引流管的拔出应由二线医师决定。
4.饮食：
术后当天或第1天晨以前拔出气管插管的患者，无腹部禁忌症，应常规进食；如术后第2天还不能拔出气管插管，应下胃管经给予胃肠道饮食。
如酸奶或能全力、匀浆，并同时给予培菲康（三联活菌）和麦滋林（谷胺酰胺）。
5.X线片：
常规手术当天和术后第一天的患者，应常规照床旁X线片；其它由二线医师决定。
另外凡进行了有创操作的如IABP、气管插管、气管切开后，或怀疑有气胸、液胸等在进行完操作后，需重新照X线片以确定操作效果。
6.X线片阅读：
X线片应仔细阅读，对于各种导管（深静脉、IABP、S-G导管、起搏器）的位置、气胸、胸腔液体、气管的位置、胃部涨气，肺部纹理等情况要详细描述，对影响呼吸的胃胀气必须给予处理（包括下胃管或口服马叮林等）。
同时注意有无胸腔的遗留的手术纱布、针等物质，如有异常立即通知相关人员进行核实。
7.痰培养：
术后第2天不拔管的患者，均常规进行痰培养（开医嘱）；气管切开患者常规每日或视病情进行痰培养。
8.中心静脉导管：
所有在ICU的患者常规行中心经脉压实时监测，特别平稳、住院时间长的个别患者，不监测时需经二线医师同意。
中心静脉导管原则5天均应拔出；超过5天不拔出的中心静脉导管，应由二线医师根据患者全身情况和导管局部情况决定是否更换；7天（含第7天）中心静脉导管必须更换。
对5天以上拔出的均应常规进行导管培养。
9.术后肌酐：
>150mmol/L的患者，术后常规下医嘱留取24小时尿，检查内生肌酐清除率，并填写专门的记录单，供计算每日需要经肾脏排泄的药物进行。
肾功能不全患者在应用地高辛时，均应常规查地高辛血药浓度，依据血药浓度调整地高辛的用量。
10.抗凝单：
如为一线医师每日填写瓣膜术后患者的华法林抗凝记录单，并根据抗凝结果调整用药，如不能确定其用药剂量的，需及时请示二线。
12．ICU的医嘱管理
1．每天的医嘱由主管医师查房后执行
整个治疗期间如遇病情变化，可根据实际情况随时更改。
2。
为了便于ICU治疗期间的医嘱统一管理，其它非ICU的值班医生更改医嘱时，需与ICU的值班医生沟通，无异议后开出书面医嘱后方可执行；如处理意见不能统一，应向上级医生汇报或组织讨论后，按上级医生或讨论意见执行。
3．ICU的治疗期间必须开具书面医嘱（除紧急抢救时，随即及时补开）。
ICU期间不执行口头医嘱。
4．有更改的医嘱的医生，必须在更改医嘱的旁边注明时间，并签名。
外科ICU新医嘱单执行条例
1.医嘱仍然由ICU医师在目前的医嘱单上，如同以前开每日医嘱，但仅仅作为医嘱的提醒之用。
2.护士在具体执行时，，由医师再次核实、签字后方可执行，医师不签字，护士不得给予治疗。
3.医嘱要求字迹清楚，不得潦草。
4.长期医嘱：
由当班护士根据患者情况填写，医师核实后签字并执行（开始有起始时间，结束有停止时间）。
6．临时医嘱：
所有临时医嘱均需写在临时医嘱单上。
包括
●凡一次性给予诊疗（肌注、皮下、静脉、含服、外用），注明使用方法、时间。
●单次输液（注明：
其大约的速度即多长时间输完）。
●血管活性药：
（如注明随血压波动调节）。
●补钾（注明：
随血钾调整）。
●胰岛素泵入（如：
随血糖调整，控制血糖在160～180mg/dl）
13．ICU的病例讨论制度
1.患者在ICU的住院时间大于1周、或病情复杂、危重或涉及其它科室的特殊专业时应组织对其诊疗方案进行讨论。
2.患者在ICU住院期间的会诊讨论，原则由ICU二线医师提出并负责通知、组织相关的医生进行，并负责其记录。
3.也可由其病房医生提出，由ICU医生与其共同组织讨论。
4.需外院会诊时，由ICU的医生将相关病历摘要书面汇报医务处，通过医务处联系相关的院外会诊医生。
5.ICU的会诊由ICU的当日值班的二线医生负责通知、组织、记录全部过程。
14．死亡病例讨论制度
病历讨论其根本思想是总结临床诊断、治疗经验和教训，有利于随后工作提高。
1.所有死亡患者均应进行详细的讨论。
2.死亡病例讨论原则在患者死亡48小时内完成（节假日除外），有病理诊断者，应在病理诊断结果回报后讨论。
3.由二线医师或相关的手术医师介绍诊断、手术经过、术后情况及抢救经过。
4.死亡病历讨论由ICU的一线医师详细记录。
5.死亡病历讨论由主任或副主任主持，相关科室人员均应参加。
6.如涉及医疗纠纷或医疗事故，由所在病房写出讨论意见，科主任审核后签字，上报外科和院领导。
15．ICU危重病人抢救制度
1.ICU用于抢救危重病人的抢救器械和药品，必须保持固定位置，有明显标志，有专门人员保管并随时检查，及时补充齐备，保证其器械功能正常，药品有效数量足够，随时能够顺利应用。
2.所有医护人员都必须坚守工作岗位，熟悉抢救程序，熟知抢救物品的存放地点、器械的性能和使用方法，固定存放处抢救药品的种类和数量，以便及时、准确、高效的抢救患者。
3.抢救危重病人时，应及时记录抢救记录，包括病情演变、抢救经过及各级医师的意见和治疗效果，家属的告知和反馈意见均要及时准确记录，
4.根据病情变化随时组织讨论，制定相应的医疗和护理计划。
5.危重病人的抢救应按照各级医师的工作职责，及时向有关上级医师汇报和通知相关人员。
16．ICU欠费病人治疗原则
1.在患者住院押金不足5000元时，由电脑录入护士通知ICU二线医师、二线医师随即通知病房主管医师向家属催交住院押金，同时改为家属自行买药。
2.欠费患者，由ICU当班二线医师和外科病房的主管医师共同向家属告知：
目前患者的诊疗情况，进一步诊疗的方案、可能的风险及预后，并明确家属对进一步诊治的意向。
3.由ICU的当班二线医师通知相关人员（中心主任、病房主管医师、术者、护士长），根据家属对进一步诊治的意向和及补交住院押金的情况，评估患者预后，决定下一步诊疗方案，并上报医务处。
4.欠费期间：
ICU住院患者只能够应用：
葡萄糖、盐水和处于抢救时的抢救药品（肾上腺素、多巴胺、阿托品等），和输液管注射器等最简单医疗维持。
5.病情稳定的情况下：
电解质每日1～2次（不能够用血气复查血钾，只能够到化验室单纯复查血钾），血常规4～5天一次。
6.欠费期间：
ICU住院患者的血气、生化、血尿便常规、细菌检查；X线片、心电图；心电监护；呼吸机治疗及各种治疗药品和临床应用的消耗品均需家属以现金支付。
7.经讨论认为患者有治疗价值，但家属确实无力支付的向医务处申请：
有家属负担药品费和血制品费用，由医院酌情减免：
基本护理和治疗费、监护费用、呼吸机、氧气、各种泵、必要的检查费。
根据医务处的批示，决定进一步的治疗或减停治疗。
17．ICU患者病情告知制度
1.每日下午3：
00pm，由ICU的二线医师，向家属告知患者病情。
2.其内容包括：
患者的神志状态、呼吸、循环情况和相关的病情变化。
3.病情危重、或某些诊治方案存在较大风险时，由病房二线医师或ICU值班的二线医师，专人当面向患者家属告知病情变化及进一步诊治的风险和大概费用，并征求家属对其进一步诊治的意见，同时在病历中详细记录此告知过程及结果，如需要家属签字时，应有家属明确意见的签字。
4.病情超过7天的患者，需要ICU或二线医师专人当面向家属告知病人的病情变化，以及进一步诊治的风险和大概费用，并征求家属对进一步诊治的意见。
每周至少2次，病情复杂和危重时，随时增加，每次均需详细记录其过程和结果，如需要家属签字时，应有家属明确意见的签字。
5.特殊患者需要家属给予配合治疗的：
如需要家属进入ICU给予患者语言翻译、解释；送特殊的饮食、书籍、收听设备等，需ICU值班的二线医师同意，由一线医师负责通知。
18．ICU期间病程记录细则
病历是ICU重要的医疗文件，是ICU治疗期间重要的医疗质量质控指标之一，具有重要的法律效应，应认真对待。
病程记录应完全遵照执行我院对病历管理的相关规定。
患者在外科ICU住院期间的病程记录的相应要求如下：
1.ICU的病程要求及时、准确、真实的记录患者在ICU诊治期间的各种病情变化，及各级医护人员的分析、诊断、治疗意见及诊治效果。
2.一般患者要求每天记录其主要的病情变化及诊治措施和效果和上级医师的查房指示。
3.患者病情发生较大变化时，需在处理完后的60分钟内记录病情变化及分析判断和治疗反应。
4.对病情复杂的患者，需详细记录其诊疗思路、及尤其是上级医师的对进一步诊治的分析意见。
5.所有一线医师的病程，均需同一班的二线医师审核、把关，签字；严重的病情变化和特殊、危重的患者，需要二线医师亲自记录。
6.病程记录必须与特护记录上的病人实际情况相吻合。
7.每次病程实际就是一篇小作文，多则多写，少则少写；其中心思想就是能够充分体现：
患者在ICU病程记录期间，得到了准确的诊断、正确的治疗，并得到了周到、详尽、满意的服务。
具体的要求：
●中枢神经系统：
必须对其有描述，如完全正常，则可以描述为神清；当有不同程度的损害时，应对其有详尽的描述，包括神志状况（深昏迷、浅昏迷、昏睡、意识模糊、嗜睡），瞳孔反应、颅神经功能、生理和病理反射、四肢的运动和感觉功能，并依据其病变程度不同而进行具体详尽描述。
●心功能：
是心血管外科术后主要的观察、治疗内容，必须对其有描述，包括目前的状况（如四肢末梢血运、BP、CVP、PAWP、LAP、PAP、尿量颜色等）；应用的血管活性药物及其反应、辅助装置（起搏器、IABP等）、降温、镇静等进一步诊治的方案，和之相关的内容。
●呼吸系统：
为主要的项目，必须对其描述，包括改良氧合指数（PaO2/FiO2），有呼吸机则需要记录其呼吸机的支持条件（PEEP、PIP、FiO2，）肺部X片情况，各种物理诊断，各种措施和效果等。
●消化系统：
饮食状况、有无消化道胀气、出血、菌群失调等，有无疼痛等。
●肾功能：
尿量、肌酐、BUN变化，对肾功能不全的患者需要记录其24小时内生肌酐清除率指导临床用药。
●血液及内分泌系统：
有相关症状和指征时按照其实际情况分析记录。
●多脏器功能不全：
记录其主要功能不全的脏器状态，目前的主要问题，潜在的危险、进一步的诊断治疗的思路，目前主要的支持措施，包括心功能、呼吸功能、肾脏，胃肠道及营养支持、防治胃肠道菌群移位，合理应用抗生素，整体支持和特殊脏器功能支持（如IABP、心脏辅助、CVVH）等项目。
●医患关系：
如有特殊情况时，需详细记录，包括特殊、风险较大的诊治方案对家属的告知、家属对其意见，及家属对整个治疗的特殊的要求等一系列与之相关的内容。
●各种ICU的相关操作。
三．ICU病房常用的诊疗细则
19．心血管手术ICU的监护内容
术前：
1.了解患者原发病状况，心功能、冠状动脉状况。
2.先心病畸形，术前心电图。
3.既往史：
高血压、糖尿病，肝脏功能等。
4.既往的手术史。
5.术前的详细用药：
尤其是降压药、β－受体阻止剂，降血脂药等。
6.血小板、出凝血功能、有无家族性血友病史。
7.焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物。
8.吸烟史，呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘，动脉血氧分压。
术中：
1.了解麻醉过程中的血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压的变化趋势。
2.体外循环和深低温停循环的时间，手术时间。
3.麻醉药的用量和时间，有无过敏，给过什么特殊治疗，疗效如何。
血管活性药的依赖程度。
4.体外循环预充量，晶胶比例，血液量，碳酸氢钠用量，尿量。
体外循环的最后余血量。
5.和术者进行良好的沟通，了解术中发生的特殊情况。
术后：
1.多导心电（包括心率、心脏节律、心律失常、T波、ST段改变）、脉搏氧饱和度、呼吸次数，所有在ICU的患者要24小时持续监测。
2.有创动脉血压、至少监测术后24小时，根据患者病情增加监测时间，需要拔出动脉、停止监测者，需要二线医师同意。
3.中心静脉压：
所有在ICU的患者必须进行常规中心经脉压的实时监测，特别平稳、住院时间长的个别患者，不监测时需经二线医师同意。
4.肺动脉压、肺动脉嵌顿压、CCO，SvO2，S－G导管、经皮CO2监测根据病情进行监护。
5.体温：
●中心温度术后24小时或患者带气管插管、留置S－G带管时，需要实时监测中心温度（S－G导管中心血温、膀胱温度、肛温之一），一般情况4小时记录一次，当低心排、中心温度较高进行降温处理时、病情波动较大、多脏器功能不全时，延长中心温度的实时监测时间，并增加记录次数。
●外周温度：
术后24小时病情稳定后改为外周温度监测，4小时一次。
如遇低心排、中心温度较高需要降温时，根据病情随时增加检查次数。
低心排时需要中心体温和外周体温同时监测。
6.心电图：
●常规术后当天一次，在患者返ICU后处理交接班完毕后2小时内完成；有明显心电监护异常时随时、及早做心电图证实。
●搭桥手术后每天早班、夜班各做一次心电图。
●当怀疑或确定有心脏供血不足、心律失常、明显传导异常、对临床构成明显影响的心率异常时，根据情况随时增加做心电图的次数，用于确诊和证实临床诊断和观察治疗效果；至少每日2次（冠心病、瓣膜病、先心病和大血管手术一样）。
7.心肌酶：
心电图当怀疑或诊断有心肌供血不足时，应同时检查心肌酶和心肌蛋白以协诊。
8.X线片：
手术当天和第1天晨常规进行床旁X线胸片检查，其它时间根据患者心肺功能情况由ICU二线医师决定。
9.血常规、生化电解质（K+、Na+、Cl-、Cr、BG、BUN）
●6am，3pm,8pm常规三次检查（每日）。
●病情稳定的可酌情减少。
●病情重的患者。
根据需要增加化验次数。
10.尿常规检查：
术后当天检查1次，之后根据病情决定。
11.血气生化电解质（血气、血色素、电解质：
K+，Na+，Cl-、Mg++、Ca++、葡萄糖、乳酸、BUN）的检查。
●常规患者至少白班、夜班各1次检查。
●病情危重（严重电解质紊乱、心肺复苏、低心排、循环不稳定、呼吸功能不全、肾功能不全等）估计情况随时增加。
●个别非常稳定、住院时间长的患者，可根据病情减少检查次数。
12.床旁超声：
根据病情需要进行床旁检查，包括：
●怀疑有心功能不全需要鉴别时。
●怀疑有心包、胸腔积液需要判定或指导临床治疗时。
●对手术的心脏情况进行术后判定时。
13.细菌培养：
●痰培养：
常规带气管插管大于2天不拔管的患者；气管切开伴有肺部感染的患者，每天早晨行痰培养＋药敏检查。
●中心静脉导管：
大于5天拔出者；怀疑有中心静脉导管局部感染者，常规进行中心静脉导管尖端和皮下端的细菌培养；怀疑合并中心静脉导管菌血征者，同时进行外周血细菌培养。
●尿管：
当怀疑有尿道感染时，进行尿管和尿液的细菌培养。
●血培养：
当怀疑有致病菌的血行性感染时，进行外周血的细菌培养。
●切口：
当有局部切口愈合不良怀疑感染时，进行分泌物的细菌培养。
14.物理检查：
是每一班医师接班后必须检查的项目。
●一般状况、神志、神经系统功能、皮肤末梢灌注状态、
●尿量、颜色
●心脏、肺部的常规听诊、检查。
●胃肠道功能
特殊情况：
●中枢神经系统系统检查
●出凝血系统功能
●肝、肾功能状态
●免疫功能
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