高血压病防治指南编辑Word格式文档下载.docx

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女性>

65岁

超声心动图：

LVMI

餐后血糖≥11.1mmol/L

脑出血

吸烟

或X线

（200mg/dL）

短暂性脑缺血发作

血脂异常

动脉壁增厚

心脏疾病

TC≥5.7mmol/L

颈动脉超声IMT≥0.9mm

心肌梗死史

（220mg/dL）

或动脉粥样硬化性斑块

心绞痛

或LDL-C>

3.6mmol/L

的超声表现

冠状动脉血运重建

（140mg/dL）

血清肌酐轻度升高

充血性心力衰竭

或HDL-C<

1.0mmol/L

男性115~133mmol/L

肾脏疾病

（40mg/dL）

（1.3~1.5md/dL）

糖尿病肾病

早发心血管病家族史

女性107~124mmol/L

肾功能受损（血清肌酐）

一级亲属，发病年龄<

50岁

（1.2~1.4mg/dL）

133mmol/L

腹型肥胖或肥胖

微量白蛋白尿

（1.5mg/dL）

腹型肥胖*WC男性≥85cm

尿白蛋白30~300mg/24h

124mmol/L

女性≥80cm

白蛋白/肌酐比：

（1.4md/dL）

肥胖BMI≥28kg/m2

男性≥22mg/g

蛋白尿（>

300mg/24h）

缺乏体力活动

（2.5mg/mmol）

外周血管疾病

女性≥31mg/g

高敏C反应蛋白≥3mg/L

或C反应蛋白≥10mg/L

（3.5mg/mmol）

视网膜病变：

出血或渗出，

视乳头水肿

TC：

总胆固醇；

LDC-C：

低密度脂蛋白胆固醇；

HDL-C：

高密度脂蛋白胆固醇；

LVMI：

左室质量指数；

IMT：

颈动脉内膜中层厚度；

BMI：

体重指数；

WC：

腰围。

*为中国肥胖工作组标准

表4列出了危险分层中常用的危险因素、靶器官损害、糖尿病和并存的临床情况。

对1999年指南相应内容的更新主要体现在以下几个方面：

⑴危险因素增加了“腹部肥胖”，突出强调了它是”代谢综合征”的重要体征之一；

⑵糖尿病被列在单独一栏，主要是为了强调它作为危险因素的重要性（与非糖尿病病人相比，至少使危险增加了1倍）；

⑶微量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一，而蛋白尿是肾脏疾病（并存临床情况）的表现之一；

⑷血清肌酐轻度升高（107-133mmol/L，1.2-1.5mg/dL）是靶器官损害的特征之一；

而血清肌酐男>

133mmol/L（1.5mg/dL）、女>

124mmol/L（1.4mg/dL）则为肾功能不全，被归为并存临床情况；

⑸C-反应蛋白亦被列为危险因素（或标志物），因为越来越多的证据表明，C-反应蛋白预测心血管事件的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一样强，而且还与”代谢综合征”密切相关；

⑹靶器官损害中删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，因为这种征象在50岁以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和渗出以及视乳头水肿仍被归为并存临床情况。

表5 

按危险分层，量化地估计预后

其它危险因素

和病史

血压（mmHg）

1级高血压

SBP140~159

或DBP90~99

2级高血压

SBP160~179

或DBP100~109

3级高血压

SBP≥180

或DBP≥110

Ⅰ无其它危险因素

低危

中危

高危

Ⅱ1~2个危险因素

很高危

Ⅲ≥3个危险因素

靶器官损害或糖尿病

Ⅳ并存的临床情况

注：

表5暂沿用1999年指南的危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者<

15％、中危患者15％~20％、高危患者20％~30％、很高危患者>

30％，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国的危险度的定义。

按危险度将患者分为以下4组：

4.3.1低危组男性年龄<

55岁、女性年龄<

65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。

典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险<

15％。

4.3.2中危组高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。

典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15％~20％，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15％。

4.3.3高危组高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。

典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20％~30％。

4.3.4很高危组高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1~3级并有临床相关疾病。

典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达≥30％，应迅速开始最积极的治疗。

弗明汉心脏研究资料适用于美国和欧洲，不一定完全适合于我国。

我国学者分析了中国多省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）资料，认为CMCS队列人群10年冠心病发生危险和危险因素水平均明显低于弗明汉研究。

但我国目前尚缺乏有关系统的研究资料，故指南暂仍使用弗明汉研究资料，待我国资料总结后予以更新。

我国学者也报道了《国人缺血性心血管病发病危险的评估方法和简易评估工具的开发研究》和《中国35~64岁人群心血管病危险因素与发病危险预测模型的前瞻性研究》（中华心血管病杂志2000，31（12）；

893-908），可供参考。

5．高血压的治疗

5.1治疗目标

治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。

这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。

危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高（如表5所示），治疗这些危险因素的力度应越大。

心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值。

因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表3所示的“正常”水平。

大量研究说明，经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平降低，危险亦降低得越多。

HOT研究中随机分入降压达舒张压≤90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入舒张压≤80mmHg组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。

FEVER研究证明联合降压治疗使高血压患者舒张压水平降到82mmHg时，脑卒中危险明显降低。

要点7 

治疗目标

高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。

这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。

根据现有证据，我们建议普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下；

糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下；

老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。

降压目标：

普通高血压患者血压降至<

140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至<

130/80mmHg，老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。

高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表4按心血管病总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。

5.2治疗策略

5.2.1按低危、中危、高危或很高危分层

检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。

高危及很高危病人：

无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；

中危病人：

先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。

低危病人：

观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。

治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：

监测病人的血压和各种危险因素。

改善生活方式：

所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式。

药物治疗：

降低血压，控制其它危险因素和临床情况。

5.2.2如何评估降压治疗的效果

5.2.2.1治疗的绝对与相对效益

定义：

治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异（如Syst-China中治疗组与安慰剂组相比，收缩压下降9.1，舒张压下降3.2mmHg，卒中相对危险为0.62，危险降低38％）。

而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止1例主要事件的发生（如Syst-China中卒中的绝对效益是每治疗1000个病人5年可减少39例卒中）。

意义：

根据随机化临床试验结果的相对效益可用以指导其他人群采用此种治疗时进行相对效益的估算。

但降低血压临床试验估计出的绝对效益则无此可能，因为病人的危险分层不同。

临床试验一般选入的病人平均危险较低，不同于日常临床实践中治疗的病人有各种的危险分层。

较合理的估计绝对效益的方法：

一方面根据临床试验所反映的相对危险降低程度，同时根据具体病人的疾病绝对危险降低程度进行估计（见表6）。

8.高血压的社区防治

由于疾病模式的转变，高血压的防治策略由单纯的生物学防治模式转向包括社会、心理在内的综合防治模式，因此社区开展高血压防治是控制高血压日益增长趋势的关键。

我国社区卫生服务的开展与社区功能的不断完善为高血压的防治提供了重要的机遇。

社区高血压防治要运用健康促进的理论将全人群策略和高危人群策略相结合，一级预防、二级预防与三级预防相结合，开展一体化的综合防治。

8.1社区参与

以现存的卫生保健网为基础，多部门协作，动员全社区参与社区高血压防治的计划，实施和评价全过程。

8.2政策发展与环境支持

在提倡健康生活方式方面、促进高血压的早期检出和治疗方面发展政策和创造支持性的环境。

8.3健康教育

高血压的健康教育就是根据文化、经济、环境和地理的差异，针对不同的目标人群采用多种形式进行信息的传播，公众教育应着重于宣传高血压的特点、原因和并发症的有关知识；

它的可预防性和可治疗性，以及生活方式在高血压的预防和治疗中的作用。

8.3.1社区高血压防治宣传

基层医生应争取当地领导的支持和配合，对社区一般人群开展高血压防治的宣传和教育。

宣传的形式可多样。

组织健康教育俱乐部定期举办健康讲座

宣传栏或黑板报地方广播电台或电视台文字宣传材料

8.3.2.门诊病人教育

（1）病人教育策略

l教育诊断

-确定病人的目前行为状况

-确定病人的知识、技能水平和学习能力

-确定病人态度和信念

-确定近期内病人首先要采取改变的问题

咨询指导

-指导要具体化

-行为改变从小量开始

多方面的参与与支持

从各方面给病人持续的一致的正面的健康信息可加强病人行为的改变。

要加强：

-家庭和朋友的参与全体医务人员的参与

-病人参与

l随访与评价

定期随访病人，及时评价和反馈，并继续设定下一步的目标，可使病人改变的行为巩固和持续下去。

（.2）.健康教育内容

应针对不同人群开展不同内容的健康教育。

表10 

不同人群健康教育内容

正常人群

高血压的高危人群

已确诊的高血压患者

什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。

高血压是可以预防的

高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导

高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导。

高血压危险分层的概念和意义

非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性。

高血压是可以治疗的，正确认识高血压药物的疗效和副作用

8.4社区卫生服务重新定位

发展社区卫生服务为高血压的防治提供了良好的契机。

社区卫生服务重新定位应加强以下几个方面：

医疗与预防资金重新分配，加强预防资金的比例；

将高血压防治的考核指标列入社区卫生服务常规考核体系中；

医疗保险应支持社区卫生服务的发展，激励高质量低成本的医疗保健服务；

基层医院与上级医院应建立畅通、互利的双向转诊渠道和运行机制，社区和各级医院应发展高血压防治的临床路径，通过规范化管理提高医疗保健质量。

8.5培训

医生和其他卫生工作者必须经常得到很好的培训，包括医学院校的教育和在职继续培训，特别要加强基层全科医生和卫生保健人员的培训，以提高对高血压患者的检出、预防指导和治疗水平。

8.6场所干预

高血压的干预策略必须落实到场所中才能实现，健康促进的场所分为五类：

（1）.全市

（2）.医院（3）.居民社区（4）.工作场所（5）.学校。

根据不同场所的特点按照渥太华宪章的原则制定和实施干预计划。

8.7.监测和评估

评价是干预的重要组成部分，贯穿于干预的始终。

其目的是通过监测结果评价干预活动的进展情况和效果，进行信息反馈，以及时调整计划，达到预期目标。

监测部分可包括以下内容：

（1）．行为危险因素监测可评价目标人群的知识，态度和行为的变化情况

（2）.人文环境监测 

可评价政策和社区环境因素的改变

（3）．死亡监测 

可评价目标人群的疾病死亡率的变化

5.4.3降压药物治疗原则

已有证据说明降压药物治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。

降压药的共同作用为降低血压，不同类别降压药可能有从当前的认识，高血压时的降低血压应采取以下原则：

（1）采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可

逐步增加剂量以获得最佳疗效。

（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。

要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。

其标志之一是降压谷峰比值>

50％，此类药物还可增加治疗的依从性。

（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。

事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

表8主要降压药物选用的临床参考

适应证

禁忌证

强制性 

可能

利尿药（噻嗪类）

充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压

痛风

妊娠

利尿药（袢利尿药）

肾功能不全，充血性心力衰竭

利尿药（抗醛固酮药）

充血性心力衰竭，心梗后

肾功能衰竭，高血钾

b阻滞剂

心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠

2-3度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病

周围血管病

糖耐量减低

经常运动者

钙拮抗剂（二氢吡啶）

老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化

快速心律失常充血性心衰

钙拮抗剂

心绞痛，颈动脉粥样硬化

2-3度房室传导阻滞

（维拉帕米，地尔硫卓）

室上性心动过速

充血性心力衰竭

血管紧张素转换酶抑制剂

妊娠，高血钾

左室功能不全，非糖尿病肾病

双侧肾动脉狭窄

1型糖尿病肾病，蛋白尿

血管紧张素II受体拮抗剂

2型糖尿病肾病，蛋白尿

糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽

a阻滞剂

前列腺增生，高血脂

体位性低血压

充血性心衰

5.4.4降压药的种类

当前常用于降压的药物主要有以下5类，即利尿药、b阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂。

目前在我国常用的降压药如下。

表9 

降压药

口服降压药物：

每天剂量（mg）,

分服次数

主要不良反应

利尿药

噻嗪类利尿药

血钾减低，血钠减低，血尿酸升高

双氢氯噻嗪

6.25-25

1

氯噻酮

12.5-25

吲哒帕胺

0.625-2.5

吲哒帕胺缓释片

1.5

袢利尿药

血钾减低

呋噻米

20-80

2

保钾利尿药

血钾增高

阿米洛利

5-10

1-2

氨苯蝶啶

25-100

醛固酮受体拮抗剂

螺内酯

25-50

支气管痉挛，心功能抑制

普萘洛尔

30-90

2-3

美托洛尔

50-100

阿替洛尔

12.5-50

倍他洛尔

5-20

比索洛尔

2.5-10

a-b阻滞剂

体位性低血压，支气管痉挛

拉贝洛尔

200-600

卡维地洛

阿罗洛尔

10-20

咳嗽，血钾升高，血管性水肿

卡托普利

依那普利

5-40

苯那普利

赖诺普利

雷米普利

1.25-20

福辛普利

10-40

西拉普利

2.5-5

培哚普利

4-8

喹那普利

群多普利

0.5-4

地拉普利

15-60

咪哒普利

血管紧张素受体拮抗剂

血钾升高，血管性水肿（罕见）

氯沙坦

缬沙坦

80-160

厄贝沙坦

150-300

坎地沙坦

8-32

替米沙坦

奥美沙坦

20-40

二氢吡啶类

水肿，头痛，潮红

氨氯地平

非洛地平

2.5-20

尼卡地平

60-90

硝苯地平

10-30

缓释片

控释片

30-60

尼群地平

20-60

尼索地平

拉西地平

4-6

乐卡地平

非二氢吡啶类

房室传导阻滞，心功能抑制

维拉帕米

90-180

3

地尔硫卓

90-360

a阻滞剂

多沙唑嗪

1-16

哌唑嗪

2-20

特拉唑嗪

1-20

中枢作用药物

利血平

0.05-0.25

鼻充血，抑郁，心动过缓，消化溃疡病

可乐定

0.1-0.8

低血压

可乐定贴片

0.25

1/周

皮肤过敏

甲基多巴

250-1000

肝功能损害，免疫失调

莫索尼定

0.2-0.4

镇静

利美尼定

心悸，乏力

直接血管扩张药

米诺地尔

5-100

多毛症

肼屈嗪

狼疮综合征

高血压急症静脉注射用降压药：

降压药

剂量

起效

持续

不良反应

硝普钠

0.25-10mg/kg/minIV

立即

1-2分

恶心、呕吐、肌颤、出汗

硝酸甘油

5-100ug/minIV

2-5分

5-10分

头痛、呕吐

酚妥拉明

5-15mgIV

10-30分

心动过速、头痛、潮红

5-15mg/hrIV

1-4小时

艾司洛尔

250-500mg/kg/minIVbolus,此后50-100ug/kg/minIV

10-20分

低血压，恶心

乌拉地尔

10-50mgIV

15分

2-8小时

头晕，.恶心，疲倦

10mg,或5-15mg/kg/minIV

低血压，心动过缓

二氮嗪

0.2-0.4g/次IV

0.5-1.0mgIM或IV

1分

1-2小时

1-2小时4-6小时

血糖过高，水钠潴留

以上药物剂量及次数仅供参考，实际使用时详见有关药品说明书。

5.4.5降压治疗的策略

大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。

推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。

强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。

根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗：

要点10 

单药治疗和联合治疗

大多数高血压病人（但不是所有病人）都应该在几周之内逐渐将血压降至目标水平。

为了达到以上目标，大部分病人需要服用一种以上的降压药。

根据基线血压水平以及