病历书写范例.docx

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病历书写范例

门诊病历

2009年12月15日妇科初诊

主诉：

停经65天，下腹痛1天。

现病史：

平时月经欠规律，16（5-6）/（30-35）天，量中等，无痛经。

LMP：

09年10月12日，量色同前。

1天前无明显诱因出现腹痛，呈持续撕裂痛，无肛门坠痛，无恶心呕吐，无头晕及心慌。

一般情况：

饮食睡眠可，大小便正常。

既往史、婚育史：

既往体健，已婚，G1P0A1L0。

辅助检查：

B超：

妇科检查：

血β-HCG：

印象：

异位妊娠？

处理：

收入院

入院记录

姓名出生地

性别职业

年龄入院日期

婚姻　记录日期

民族病史陈述者

主诉：

停经65天，下腹痛1天。

现病史：

患者平时月经欠规律，（5-6）/（30-35）天，量偏多，色红，无痛经。

末次月经：

09年10月12日，量色同前。

1天前无明显诱因出现右下腹痛，呈持续撕裂痛，无恶心呕吐，无肛门坠痛，无头晕及心慌，急来我院就诊，查血β-HCG：

12981mIU/ml，B超示：

右侧附件区囊实性包块3.0*1.9*2.4cm，门诊以“异位妊娠”收入院。

患者自发病以来，饮食睡眠尚可，大小便正常。

体重无明显下降。

既往史：

既往健康，无肝炎、结核等急慢性传染病史及其密切接触史，无药物、食物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种随当地。

个人史:

生于原籍，5余年前来济打工，无疫区居住史，无毒物接触史。

无烟酒嗜好。

月经婚育史：

平时月经欠规律，16岁初潮，（5-6）/（30-35）天，量中等，无痛经，25岁结婚，丈夫体健，夫妻生活和睦。

G1P0L0A1。

家族史：

父母体健，兄妹均健康，否认家族中其他遗传性家族病史。

体格检查

T：

P：

R：

Bp：

青年女性，发育正常，营养中等，贫血貌，神志欠清，意识模糊，被动体位，查体欠合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳鼻内无异常分泌物，口唇色淡，咽部无充血，扁桃体无红肿大。

颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，呼吸动度相同。

双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心率82次/分，心律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹肌紧张，下腹压痛伴反跳痛，因病人难以配合移动性浊音未查，肝脾肋下未及。

脊柱呈生理性弯曲，四肢凉，活动自如。

膝、踝反射存在，双侧Babinskin征阴性。

妇科检查：

外阴：

已婚式；阴道通畅，宫颈光滑，右侧增厚，可及包块感，压痛（+）。

辅助检查

日期项目结果

入院诊断：

异异位妊娠

第三次入院记录

姓名出生地

性别职业

年龄入院日期

婚姻　记录日期

民族病史陈述者

主诉：

宫颈癌术术后1月，拟行第二次化疗。

现病史：

患者1月前因宫颈鳞状细胞癌在我院行全麻下腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样术。

术后病理示：

（子宫颈）低分化鳞状细胞癌，术后给予，遂给予新辅助化疗，给予托铂替康1mg静滴×3天，顺铂40mg静滴每日一次，共3天，联合化疗，化疗副反应轻，仅有恶心呕吐等症状，无肝肾功损害，无骨髓抑制，出院后一直未行血常规及肝肾功检查，目前无乏力、恶心呕吐、脱发等症状。

今为再次化疗来我院，以“宫颈癌术后化疗”收入院。

患者自患病以来，精神、食欲可，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史：

既往体健，否认病毒性肝炎、结核等急慢性传染病史及其密切接触史，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。

个人史:

生于原籍，无疫区居住史，无毒物接触史。

无吸烟、饮酒等不良嗜好。

月经婚育史：

既往月经规律14岁5/28天，量不多，偶有痛经，G0。

未结婚，有性生活史，性伴多个。

家族史：

父母健在。

否认家族中有遗传性家族病史。

体格检查

T：

P：

R：

Bp：

青年女性，发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳鼻内无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无红肿。

颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，呼吸动度相同。

双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心率72次/分，心律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛，移动性浊音（－），肝脾肋下未及。

脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如。

膝、踝反射正常，双侧Babinskin征阴性。

妇科检查:

外阴已婚式，阴道通畅，粘膜光滑，阴道残端愈合良好，盆腔空虚，未触及肿物。

无压痛。

辅助检查：

无

入院诊断：

入

宫颈癌术后化疗

入院后完善检查：

病程记录

2009-12-1514：

50首次病程记录

病例特点：

（1）一般情况：

青年女性，停经65天，下腹痛1天。

（2）入院查体：

T：

35.5℃P：

82次/分R：

21次/分Bp：

122/68mmHg，神志清，心肺（－）。

腹肌紧张，下腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（-）。

妇科检查：

外阴：

已婚式；阴道通畅，宫颈光滑，右侧增厚，可及包块感，压痛（+）。

（3）辅助检查：

查血β-HCG12981mIU/ml，B超示：

右侧附件区囊实性包块3.0*1.9*2.4cm。

初步诊断：

异位妊娠

诊断依据：

（1）停经65天，下腹痛1天。

（2）入院查体：

T：

35.5℃P：

82次/分R：

21次/分Bp：

122/68mmHg，神志清，心肺（－）。

腹肌紧张，下腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（-）。

妇科检查：

外阴：

已婚式；阴道通畅，宫颈光滑，右侧增厚，可及包块感，压痛（+）。

（3）辅助检查：

查血β-HCG12981mIU/ml，B超示：

右侧附件区囊实性包块3.0*1.9*2.4cm。

鉴别诊断：

（1）流产：

有停经史，早孕反应，为下腹中央阵发性坠痛，阴道流血先少后多，伴胚胎样组织排出，血、尿HCG阳性，B超下宫腔内可见妊娠囊。

本例可基本排除。

（2）葡萄胎：

有停经后不规则阴道流血，腹痛、妊娠呕吐严重且出现时间较早，体格检查时有子宫体积大于停经月份、变软，血β－HCG异常增高，B超下可见“落雪状”或“蜂窝状”回声，本例可排除。

诊疗计划：

（1）I级护理，禁饮食。

（2）完善各项辅助检查。

（3）向上级医师汇报病情。

3。

。

。

）急症手术。

2009-12-1515：

30邓新超主治医师查房记录

患者一般情况可，阴道少量血性分泌物，无腹痛及肛门坠胀感。

邓新超主治医师查房，根据病史、体格检查及辅助检查结果，考虑患者异位妊娠，不排除近期异位妊娠病灶破裂、大出血的可能，嘱尽快完善各项辅助检查，排除禁忌后尽早手术治疗。

嘱病人严格卧床休息，严密观察各项生命体征，如有内出血征象立即急症手术。

2009-12-169：

00王华丽副主任医师查房记录

患者一般情况可，阴道少量血性分泌物，无腹痛及肛门坠胀感。

王华丽副主任医师查房，根据病史、体征、辅助检查，考虑异位妊娠，包块3.0*1.9*2.4cm，但HCG值太高，不具备保守治疗指征，继续等待包块随时有破裂可能，一旦破裂可引起失血性休克，建议在包块未破裂之前行手术治疗，同时需在备血情况下手术。

向患者及家属讲明开腹及腹腔镜手术各自的利弊，患者选择腹腔镜手术，向患者及家属讲明需切除患侧输卵管及切除输卵管的利弊，患者及家属表示理解，已在手术协议书上签字。

2009-08-1716：

00膀胱镜检查记录

患者今日行膀胱镜检查，取截石位，放入膀胱镜顺利，膀胱粘膜光滑完整。

双侧输尿管口清晰，可见清亮尿液喷出。

膀胱颈口后唇轻度抬高，动度可，后尿道有充血，粘膜轻水肿，见白斑样改变。

膀胱内未见新生物。

检查过程顺利，患者无明显不适，安返病房。

2009-12-1611：

00术前小结

一般情况：

刘翠，女，25岁，因“停经65天，下腹痛1天。

”入院。

入院查体：

T：

35.5℃P：

82次/分R：

21次/分Bp：

122/68mmHg，神志清，心肺（－）。

腹肌紧张，下腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（-）。

妇科检查：

外阴：

已婚式；阴道通畅，宫颈光滑，右侧增厚，可及包块感，压痛（+）。

术前诊断：

异位妊娠

手术指征：

血β-HCG：

12981miu/mlB超示：

右侧附件区囊实性包块3.0*1.9*2.4cm。

拟行手术方式：

腹腔镜探查术

拟行麻醉方式：

全身麻醉

手术注意事项：

完善术前准备，术中仔细操作，避免损伤周围脏器。

关于手术的必要性、危险性、并发症等已经与患者及家属讲明，其表示理解，并在手术协议书上签字。

手术定于今日14：

00施行。

2009-12-1618:

00术后首次病程记录

刘翠，女，25岁，因“停经65天，下腹痛1天。

”入院，于今日在全麻下行腹腔镜下右侧输卵管切除术，术中见：

盆腔内有少量游离血及血块200ml，子宫饱满，右侧输卵管迂曲增粗，腊肠样，约4*2*2cm，表面无裂口，右输卵管伞端可见活动性出血，右卵巢及左侧附件未及明显异常，行右侧输卵管切除术。

手术顺利，麻醉满意，出血约5ml，持续导尿通畅，尿量约100ml，术毕组织送病理，患者安返病房，给予预防感染及补液治疗。

2009-12-1710：

00邓新超主治医师查房记录

患者今日术后第1天，一般情况可，腹部敷料清洁干燥，无发热咳嗽，睡眠可，肛门未排气。

查体：

体温37℃，心肺（－），腹平坦，腹部切口敷料干燥，无红肿硬结。

今日邓新超主治医师查房看过患者，嘱继续抗炎、补液治疗，密切观察病情变化。

2009-12-1810：

00王华丽副主任医师查房记录

患者今日术后第2天，一般情况可，腹部敷料清洁干燥，无红肿硬结。

肛门已排气，无发热，睡眠可。

阴道流血同经量。

今日王华丽副主任医师查房看过患者，分析阴道流血为子宫内膜突然失去孕激素后的撤退性出血，一般持续时间同正常的月经周期，可暂不处理。

嘱停持续导尿，并给与腹部刀口换药。

换药见无红肿硬结及渗出。

今嘱其下床活动。

继续观察病情变化。

2009-12-19　10：

00朱琳主任医师查房记录

患者术后第3天，患者一般情况好，无腹痛腹胀等不适，无发热咳嗽，体温正常，腹部切口敷料清洁干燥，仍有阴道流血，量及性状同既往月经，朱琳主任医师查房，嘱继续抗感染治疗。

观察病情变化。

2009-12-22　10：

00邓新超主治医师查房记录

患者一般情况好，无腹痛腹胀及阴道流血，无发热，饮食睡眠可，大小便正常。

术后病理示：

（右输卵管）异位妊娠（44762009）。

邓新超主治医师查看病人，今日可出院，嘱注意休息，禁房事、盆浴1月，1月后门诊复查，建议避孕半年。

2009-11-30　10：

00王华丽副主任医2009-8-1816：

30转科记录

患者赵秀英，女，71岁，因间断性阴道流液一月余收入院。

入院情况：

老年女性，神志清，精神可。

腹部平软，左下腹及脐下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。

双肾区无异常隆起及叩击痛。

双侧输尿管走行区无压痛及反跳痛。

耻骨上膀胱区无膨隆。

肛门及外生殖器未见明显异常。

入院诊断：

膀胱占位

诊疗经过：

入院后完善相关检查，行盆腔CT及膀胱镜检查示：

膀胱内未见新生物形成。

妇科会诊医师查看病人后考虑患者为阴道肿瘤，建议转妇产科继续治疗。

目前情况：

患者一般情况可，病情稳定，体温不高。

目前诊断：

阴道肿瘤

转出目的及注意事项：

转妇科治疗阴道肿瘤。

2009-8-1910：

30转入记录

患者赵秀英，女，71岁，因间断性阴道流液一月余收入院。

入院情况：

老年女性，神志清，精神可。

腹部平软，左下腹及脐下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。

双肾区无异常隆起及叩击痛。

双侧输尿管走行区无压痛及反跳痛。

耻骨上膀胱区无膨隆。

肛门及外生殖器未见明显异常。

入院诊断：

膀胱占位

目前诊断：

阴道肿瘤

诊疗计划：

进一步完善辅助检查，取阴道肿瘤活检行病理检查以明确诊断后在做进一步处理。

患者术后第6天，患者一般情况好，无腹痛腹胀等不适，无发热咳嗽，体温正常。

王华丽副主任医师查看病人，换药并拆线，见腹部切口愈疑难病例讨论

讨论时间：

2010-03-158:

20

讨论地点：

产科医生办公室

讨论主持人：

徐永萍主任医师

参加讨论人员：

段淑红副主任医师、杨勇霞主治医师、邓新超主治医师、辛刚主治医师、范明华住院医师、当班进修医师、助产士。

范明华住院医师汇报病例（略）

辛刚主治医师：

孕妇现无头晕头痛，视物模糊等自觉症状，血压150/104mmHg尚平稳，全身水肿，尿蛋白3+，眼底动脉痉挛，视乳头水肿。

患者小动脉痉挛明显，影响全身脏器血供，并影响胎盘血供，继续妊娠可能发生胎儿生长受限，应继续解痉、降压、扩容及利尿治疗，B超监测胎儿生长情况，注意孕妇是否出现自觉症状。

邓新超主治医师：

重度子痫前期孕妇易出现心、肝、脑、肾等重要脏器缺血缺氧，出现脏器损害，其眼底动脉痉挛并轻度视乳头水肿，说明小动脉痉挛明显，应注意有无胸闷憋气、右下腹痛、头晕头痛、视物模糊、尿量减少等自觉症状，重度子痫前期孕妇胎盘浅着床，胎儿容易发生生长受限，监测S/D观察胎儿宫内安危，应给予促胎肺成熟药物，应用硫酸镁需根据其血镁浓度决定。

杨勇霞主治医师：

重度子痫前期孕妇应用硫酸镁解痉治疗，应监测血镁浓度，注意膝反射及呼吸，监测孕妇尿量变化，孕妇出现全身小动脉痉挛，继续监测胎儿宫内情况，适时终止妊娠。

段淑红副主任医师：

孕妇为早发型重度子痫前期，病情进展迅速，全身小动脉痉挛，宜出现胎盘早剥，胎儿宫内生长受限，危及母儿健康，孕妇宜出现重要器官损害，低蛋白血症，腹水较多，身体消耗较大，病情严重，应在观察镁离子浓度下解痉治疗，待病情稳定适时终止妊娠。

徐永萍主任医师：

重度子痫前期患者应在监测血镁浓度，注意膝反射及呼吸情况下应用硫酸镁解痉治疗，明日复查肝肾功明确肝肾功能变化，鉴于患者病情较重，继续妊娠情况下可能出现脑血管意外，胎盘早剥，肝肾脏器损害，宜适时终止妊娠，现胎儿30+4周，此时分娩存活率较低，但尚有一定存活几率，出生后转有治疗危重新生儿条件医院治疗。

其他医师无异议。

徐永萍主任医师总结：

1.监测镁离子浓度下，应用硫酸镁解痉治疗。

2.补充白蛋白扩容，利尿治疗

3.给予极化液保护支持治疗。

4.B超监测胎儿宫内安危。

5.待病情稳定适时终止妊娠。

记记录者：

主主持人：

出院记录

山东大学第二医院

别　——一般情况　　　　　住院号——

　　　　………………………………　　装　　　订　　　　线　　　……………………………………

姓刘翠

住院天数：

6天

性别女

2009121510：

00　分

年25岁

2007122210：

00分

入院情况：

患者因“停经65天，下腹痛1天入院。

入院查体：

T：

35.5℃P：

82次/分R：

21次/分Bp：

122/68mmHg，神志清，心肺（－）。

腹肌紧张，下腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（-）。

妇科检查：

外阴：

已婚式；阴道通畅，宫颈光滑，右侧增厚，可及包块感，压痛（+）。

辅助检查：

查血β-HCG12981mIU/ml，B超示：

右侧附件区囊实性包块3.0*1.9*2.4cm。

入入院诊断：

异位妊娠

诊疗诊疗经过：

入院后完善各项辅助检查，于12月16日在全麻下行腹腔镜下右侧输卵管切除术，术中见：

盆腔内有少量游离血及血块200ml，子宫饱满，右侧输卵管迂曲增粗，腊肠样，约4*2*2cm，表面无裂口，右输卵管伞端可见活动性出血，右卵巢及左侧附件未及明显异常，行右侧输卵管切除术。

手术顺利，麻醉满意，出血约5ml，持续导尿通畅，尿量约100ml，术毕安返病房，给予抗生素预防感染。

术后病理示：

（右输卵管）异位妊娠（44762009）。

出院情况：

患者一般情况好，无腹痛腹胀及阴道流血，无发热，饮食睡眠可，大小便正常。

出院出院诊断：

右输卵管异位妊娠

出出院医嘱：

1、注意休息，加强营养；

2、1月后门诊复查；

3、禁房事、盆浴一个月；

4、严格避孕半年；

5、如有不适，随诊。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上级医师/住

术前病例讨论

时间：

2009-12-1611：

00

地点：

妇科医师办公室

主持人：

朱琳主任医师

参加人员：

王华丽副主任医师，邓新超主治医师，辛刚主治医师进修医师、研究生及实习同学数人。

讨论过程：

邓新超主治医师汇报病例：

（略）；

王华丽副主任医师：

根据病史，体征，辅助检查，考虑异位妊娠，包块3.0*1.9*2.4，但HCG值太高13000mIU/L，不具备保守治疗指征，继续等待包块随时有破裂可能，一旦破裂可引起失血性休克，建议在包块未破裂之前行手术治疗，同时需在备血情况下手术。

术中可能需切除患侧输卵管，已向患者及家属讲明，患者同意切除患侧输卵管并签字。

朱琳主任医师：

患者异位妊娠临床表现比较典型，诊断可基本明确，现情况紧急，需立即手术，手术方式有保守性手术及患侧输卵管切除术，患者HCG值高，说明局部绒毛生长旺盛，血运丰富，且组织较脆，切开取胚出血不易止血，可行输卵管切除术，术前应合血，术中根据腹腔内出血多少决定是否输血，术中应仔细操作。

其他医师无异议。

朱琳主任医师：

大家意见比较一致，现决定如下:

1.向患者及家属交代病情及处理意见，施行腹腔镜探查术。

2.完善术前准备。

3.手术定于今日14:

00进行，由王华丽副主任医师主刀。

记录人：

手术记录

一般资料：

刘翠女　　25岁　　　　

手术时间：

2009　121614：

00

术前诊断：

异位妊娠

术后诊断：

右侧输卵管妊娠

手术名称：

腹腔镜右侧输卵管切除术

术者：

王华丽　　助手：

邓新超

麻醉方式：

全麻　麻醉师：

张东海

全手术过程：

全身麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒下腹手术野及外阴，铺无菌巾及大洞单。

先于脐上缘，切开皮肤约1.0cm，气腹针穿刺成功后，充入二氧化碳气体形成气腹，10mmtrocar穿刺成功后，导入腹腔镜镜头。

分别于下腹左右两侧切开皮肤1.0、0.5cm，10毫米、5毫米trocar穿刺成功后，放置腹腔镜器械。

探查盆腔内有少量游离血及血块200ml，子宫饱满，右侧输卵管迂曲增粗，腊肠样，约4×2×2cm，表面无裂口，右输卵管伞端可见活动性出血，右卵巢及左侧附件未及明显异常。

提起右侧输卵管，双极电凝右输卵管系膜至输卵管近宫角部，剪除右侧输卵管。

将右侧输卵管自左侧穿刺口取出。

甲硝唑反复冲洗腹腔，检查无活动性出渗血后，创面局部喷洒生物蛋白胶。

清点器械敷料无误，拔除套管，排空气体，关腹。

手术顺利，麻醉满意，出血约5ml，术中导尿通畅，尿色清，尿量约100ml。

病人安返病房。

术后标本送病理检查。

记录者：