社会保险稽核工作计划Word格式文档下载.doc

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一、内部稽核

（一）稽核重点

按照《社会保险稽核办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部令第16号）规定，重点对参保登记、缴费基数申报、缴费记录、待遇资格认定、待遇审核、待遇支付、费用结算、基金财务、定点服务机构管理等业务环节潜在的风险点进行认真排查。

切实提高风险排查工作的质量和实效，以达到防范和最大限度地降低基金运行风险。

（二）稽核方式和目标

按照的要求，以日常稽核为主，全年完成养老、医疗、工伤和生育保险各项社会保险稽核参保人数不低于全部参保人数的20%目标任务。

通过稽核促进业务经办工作制度化、规范化，切实做到各项经办业务依法合规。

二、外部稽核

（一）规范缴费基数申报，提高参保缴费率

1.稽核时间和内容。

以专项稽核方式，从今年6月至8月，按照《关于申报2017年度基本医疗保险职工个人缴费工资基数的通知》（平社保〔2017〕号）和《关于申报2017年度机关事业单位养老保险个人缴费工资基数的通知》（平社保〔2017〕号）要求，稽核参保单位的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合政策规定。

着力解决参保单位少报、漏报和瞒报社会保险缴费基数、缴费人数和职工个人缴费工资基数无签字确认等问题。

2.稽核方式。

成立中心稽核工作小组，对全区随机抽取5—10家参保单位进行实地稽核。

今年重点对优势企业、大型企业、非公有制企业稽核，抽取稽核名单由中心党组与稽核工作小组确定。

各业务股室要协助做好实地稽核工作。

（二）加大对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险待遇稽核和违规处理力度

1．稽核时间和内容。

以日常稽核和专项稽核相结合的方式，通过全年日常稽核与今年10月至12月专项稽核，重点稽核检查定点医疗机构执行基本医疗保险政策及履行《高新区城镇职工基本医疗保险定点医疗服务协议》的情况，及时发现和纠正定点医疗机构各种违规行为。

加强对住院挂床、过度医疗的管理和中药饮片的大处方的审核与监管，遏制医保基金的不合理支出，确保医保基金安全。

开展专门针对异地就医结算对象的稽核，对住院信息、治疗行程、医技档案和结算费用进行实地稽核，确保基金拨付准确无误，不出现诈保骗保案件。

充分利用“东软医保”数字平台基础数据信息，今年重点对住院挂床、过度医疗的管理和中药饮片的大处方的审核。

有效管控医保运行中的骗保欺诈、过度医疗、不合理医疗风险，确保医保基金运行安全。

（三）突出重点，做好养老保险“反欺诈”工作

重点做好享受待遇人员领取养老金资格认证的稽核工作，利用每年1月份和8月份开展的集中认证，对待遇拨付、资格认证工作进行专项稽核督导，堵塞基金漏洞、保证基金安全，同时对特殊情况不能参加领取资格认证人员进行实地稽核，对享受待遇人员领取养老金资格认证实地抽查率不低于5%，对特殊情况不能参加领取资格认证人员的实地抽查率不低于10%。

根据审计发现、上级交办、内部移送、稽核发现的重领冒领待遇人员，要弄清个人资料及待遇信息，依靠镇（办）劳动保障所、村（社区）全面及时开展追回工作，对不配合工作拒不退款的人员依法移交劳动监察机关处理，对涉嫌违法犯罪的及时移送公安机关。

（四）全力配合上级各项审计、做好举报查处工作

依据职责全力配合上级部门对中心各项审计工作及交办的其他稽核事项。

认真做好举报查处工作，保护好举报人的隐私，对实名举报做到有举报有回应。