药品经营许可证零售换证申请表.docx

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药品经营许可证零售换证申请表

《药品经营许可证》（零售）换证申请表

填报须知：

1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口。

2.请根据《惠州市药品零售企业（门店）换证验收标准（试行）》和换证程序填报。

3.材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：

或一年内不受理申报或者撤销许可证。

4.法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。

如有变更的，请及时告知市食品药品监管局流通科，以方便收取监管信息。

否则自行承担有关法律责任。

5.表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。

6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。

申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。

7.企业换证时有许可、登记信息变更的，只需填写此表。

所有材料均应该企业印章。

保证申明

本企业所报零售药店换证申请材料真实准确。

如有不实，本企业愿承担所有法律责任。

企业负责人签名：

单位盖章

年月日

药品经营许可证（GSP认证证书）变更申请表

申请企业盖章：

许可证编号：

GSP证书编号：

项目

原核准事项

申请变更事项

企业名称

法定代表人

企业负责人

质量负责人

注册地址

电话：

邮编：

经营范围

许可证有效期：

GSP有效期：

变更原因

自查是否仍符合开办

要求

填表说明：

1.有变更的，填写此表。

2.申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。

3.变更原因需真实填写。

（变更注册地址填写）

药品零售企业拟变更地址申请表

申请日期：

年月日

企业名称

企业类型

注册（变更）

地址

申请人

联系电话

经办人

联系电话

营业场所面积

平方米

仓库面积

平方米

法定代表人

职称

学历

身份证

企业负责人

职称

学历

手机

质量负责人

职称

学历

手机

经营类别

□处方药□非处方药（甲类乙类）

经营范围

中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性生物制品除外）□

拟变更地址周围药店情况、周边卫生情况。

（此栏作文字说明，图示附后）

选址检查意见

负责人

审批意见

附：

地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）

企业基本情况

企业名称

联系人

电子邮箱

电话及传真

经营地址

邮编

仓库地址

经营方式

申请类别

□处方药；□非处方药；□乙类非处方药

经营范围

□中药材、□中成药、□中药饮片、□化学药制剂、□抗生素制剂、□生化药品、□生物制品（预防性生物制品除外）、□诊断药品*

特殊药品经营资格：

□二类精神药品、□医疗用毒性药品

法定代表人

职称

学历

身份证号

企业负责人

职称

学历

专业

质量负责人

职称

学历

专业

营业场所（m²）

原许可证号

GSP证书号

备注说明

从业人员情况

总数：

人；其中：

药学技术人员：

人，是否接受备案登记□，其他从业人员是否经培训上岗□。

姓名

资格/职称

岗位

是否网上申报备案

是否经岗位培训

设施

设备

情况

空调

冰箱

玻璃门

架柜

温湿度计

切片

研砵

中药柜

粉碎机

其它

实行计算机管理

配备管理软件

五年来的质量管理与守法

经营情况

地理位置平面图

地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）

药品零售企业法定代表人情况表

姓名

身份证号码

现居住地址

固定与手机联系电话

技术职称

学历

专业

受教育情况：

工作经历（请注意时间上的连续填写）：

备注：

药品零售企业负责人情况表

姓名

身份证号码

现居住地址

固定电话

可接收信息

的手机号码

技术职称

学历

专业

备案登记

单位等信息

受专业教育情况：

工作经历（请注意时间上的连续填写）：

申明

本人愿意接受的聘请，担任该企业企业负责人职务，履行职责。

自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的。

以上属实。

本人签名：

年月日

药品零售企业质量负责人情况表

姓名

身份证号码

现居住地址

固定电话

可接收信息

的手机号码

技术职称

学历

专业

备案登记情况

受专业教育情况：

工作经历（请注意时间上的连续填写）：

申明

本人愿意接受的聘请，担任该企业

职务，履行职责。

自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的，并保证受聘期间未在其他单位兼职。

以上属实。

本人签名：

年月日

药品零售企业药学技术人员情况表

姓名

身份证号码

现居住地址

固定电话

可接收信息

的手机号码

技术职称

学历

专业

拟定岗位职责

备案登记情况

受专业教育情况：

工作经历（请注意时间上的连续填写）：

申明

本人愿意接受的聘请，担任该企业

职务，履行职责。

自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的，并保证受聘期间未在其他单位兼职。

以上属实。

本人签名：

年月日