疫苗接种知情同意书一类.docx
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疫苗接种知情同意书一类
卡介苗接种知情同意书
【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。
【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
6.患湿疹或其他皮肤病患者。
【不良反应】
1.常见不良反应：
一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。
2.罕见不良反应：
严重淋巴结反应。
3.极罕见不良反应：
骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。
3.未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄～3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5.接种后请在现场留观30分钟。
6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
受种者姓名：
性别：
出生日期：
年月日
我同意接种。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
我不同意接种。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
接种者/医生（签名）:
日期：
年月日
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。
相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。
疫苗名称
乙肝疫苗
甲乙肝联合疫苗
接种费用
省统一供应印有“免费”字样的乙肝疫苗：
14岁及以下儿童免费接种3剂。
其它乙肝疫苗：
由受种者自愿自费接种。
自愿自费
接种禁忌
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
4.妊娠期妇女。
不良反应
1.常见不良反应：
疼痛、触痛。
2.罕见不良反应：
一过性发热、局部红肿、硬结。
3.极罕见不良反应：
局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。
1.常见不良反应：
疼痛、触痛。
2.罕见不良反应：
一过性发热、局部红肿、硬结。
3.极罕见不良反应：
局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克、过敏性紫癜。
注意事项
家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
接种后请在现场留观30分钟。
接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
受种者姓名：
性别：
出生日期：
年月日
我同意选择接种：
①免费乙肝疫苗□；②收费国产10μg乙肝疫苗□；③收费进口10μg乙肝疫苗□；④收费国产20μg乙肝疫苗□；⑤收费进口20μg乙肝疫苗□；⑥收费60μg乙肝疫苗□；⑦收费甲乙肝联合疫苗□（请在方框内打“√”）。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
我不同意接种。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
接种者/医生（签名）：
日期：
年月日
预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹症”，以下简称“脊灰”），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病，可引起肢体不对称弛缓性麻痹，部分患者会留下瘫痪后遗症，个别重症者可危及生命。
【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防脊灰。
以下各类含脊灰成分疫苗预防脊灰效果相近。
疫苗名称
脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）
脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）
吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗（简称：
五联疫苗，DTaP-IPV/Hib）
接种费用
免费
自愿自费
（项目地区相关剂次除外）
自愿自费
接种禁忌
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患腹泻、急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制剂治疗者。
4.妊娠期妇女。
5.患未控制的癫痫或其它进行性神经系统疾病者。
1.对该疫苗所含任何成分过敏者，如新霉素、链霉素和多粘菌素B等过敏者，或以前接种本疫苗过敏者。
2.发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。
1.对该疫苗所含任何成分过敏者，或是以前接种过含相同组份的疫苗出现过危及生命的不良反应者。
2.患进行性脑病者。
3.以前接种过百日咳疫苗后7天内患过脑病者。
4.发热或急性疾病期间推迟接种。
不良反应
1.常见不良反应：
一过性发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。
2.极罕见不良反应：
脊灰疫苗引起的麻痹病例，发生概率约为1/240万剂次。
1.常见不良反应：
疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结、一过性发热。
2.极罕见不良反应：
局部肿胀和淋巴结肿大；荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克等过敏反应；中度、一过性关节痛和肌痛；惊厥，头痛、中度和一过性的感觉异常；兴奋、嗜睡和易激惹；广泛分布的皮疹；极早早产儿（胎龄不超过28周）可能出现呼吸暂停。
1.常见不良反应：
发热，注射部位触痛、红斑和硬结，食欲不振，呕吐，腹泻，易激惹，嗜睡，睡眠障碍。
2.罕见不良反应：
重度发热，下肢水肿。
疫苗名称
脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）
脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）
吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗（简称：
五联疫苗，DTaP-IPV/Hib）
注意事项
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
2.应使用37℃以下温水送服，切勿热水送服。
3.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
1.极早早产儿，特别是既往有呼吸不成熟史者，接种后进行48～72小时的呼吸监测。
2.血小板减少症或者出血性疾病者慎用。
3.正在接受免疫抑制剂的治疗或患有免疫缺陷者建议在治疗结束后进行接种。
患有慢性免疫缺陷如HIV感染的患者建议接种。
4.妊娠妇女只有在非常有必要时才可接种，哺乳期妇女慎用。
1.极早早产儿（胎龄不超过28周），特别是既往有呼吸不成熟史者，接种后进行48～72小时的呼吸监测。
2.血小板减少症或凝血障碍者慎用。
3.戊二醛、新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者慎用。
4.曾经出现过与前一次疫苗注射无关的非热性惊厥者慎用。
5.曾经接种疫苗出现以下情况者慎用：
①48小时内出现的非其他明确病因导致的≥40℃发热；②接种后48小时内出现虚脱或休克样症状（低张力低反应现象）；③接种后48小时内出现超过3小时、持续且无法安抚的哭闹；④接种后3天内出现惊厥；⑤接种后出现格林-巴利综合征或臂丛神经炎者慎用，但对于接种少于3剂次的婴儿，可继续接种。
6.正在接受免疫抑制剂的治疗或患有免疫缺陷者建议在治疗结束后进行接种。
患有慢性免疫缺陷如HIV感染的患者建议接种。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
接种后请在现场留观30分钟。
接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
受种者姓名：
性别：
出生日期：
年月日
我同意选择接种：
①脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）□；②脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）□；③五联疫苗（DTaP-IPV/Hib）□（请在方框内打“√”）。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
我不同意接种。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
接种者/医生（签名）:
日期：
年月日
预防百日咳、白喉、破伤风疫苗接种知情同意书
【疾病简介】百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为阵发性痉挛性咳嗽，咳后吸气有特殊“鸡鸣”样高亢声，易并发肺炎及脑病。
白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。
破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。
【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防百日咳、白喉、破伤风。
以下各类含百白破成分疫苗预防上述三种疾病效果相近。
疫苗名称
吸附无细胞百白破联合疫苗
吸附无细胞百白破和b型流感嗜血杆菌联合疫苗（简称：
四联疫苗，DTaP/Hib）
吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌联合疫苗（简称：
五联疫苗，DTaP-IPV/Hib）
接种费用
免费
自愿自费
自愿自费
接种禁忌
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
4.注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。
1.对该疫苗所含任何成分过敏者，或以往接种百日咳、白喉、破伤风和b型流感嗜血杆菌疫苗有过敏反应者。
2.有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者。
3.对中度或严重疾病儿童，包括急性传染病（包括恢复期）及发热者暂缓接种。
1.对该疫苗所含任何成分过敏者，或是以前接种过含相同组份的疫苗出现过危及生命的不良反应者。
2.患进行性脑病者。
3.以前接种过百日咳疫苗后7天内患过脑病者。
4.发热或急性疾病期间推迟接种。
不良反应
1.常见不良反应：
发热、红肿、疼痛、发痒等。
2.罕见不良反应：
烦躁、厌食、呕吐精神不振、重度发热、局部硬结。
3.极罕见不良反应：
局部无菌性化脓过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿、神经系统反应。
1.常见不良反应：
发热、红肿、硬结、疼痛、腹泻、荨麻疹、瘙痒。
2.罕见不良反应：
硬结、肿胀、红斑直径大于3.0厘米、高热、哺乳或进食障碍、恶心呕吐、易激惹。
1.常见不良反应：
发热，注射部位触痛、红斑和硬结，食欲不振，呕吐，腹泻，易激惹，嗜睡，睡眠障碍。
2.罕见不良反应：
重度发热，下肢水肿。
疫苗名称
吸附无细胞百白破联合疫苗
吸附无细胞百白破和b型流感嗜血杆菌联合疫苗（简称：
四联疫苗，DTaP/Hib）
吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌联合疫苗（简称：
五联疫苗，DTaP-IPV/Hib）
1.家庭和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
2.注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不得再注射第2针。
注射后局部可能有硬结，1～2个月即可吸收，注射第2针时应换另侧部位。
3.曾经接种疫苗出现以下情况者慎用：
①48小时内出现的非其他明确病因导致的≥40℃发热；②接种后48小时内出现虚脱或休克样症状（低张力低反应现象）；③接种后48小时内出现超过3小时、持续且无法安抚的哭闹；④接种后3天内出现惊厥；⑤接种后出现格林-巴利综合征或臂丛神经炎者慎用，但对于接种少于3剂次的婴儿，可继续接种。
1.注射第1针后若出现高热、惊厥等异常情况者，不建议注射第2针。
2.有血小板减少症和出血性疾病的患者慎用。
3.恶性肿瘤患者、正在接受免疫抑制治疗的患者或存在其他免疫功能缺陷接种后可能无法获得应有的免疫保护效果。
4.曾经接种疫苗出现以下情况者慎用：
①48小时内出现的非其他明确病因导致的≥40℃发热；②接种后48小时内出现虚脱或休克样症状（低张力低反应现象）；③接种后48小时内出现超过3小时、持续且无法安抚的哭闹；④接种后3天内出现惊厥；⑤接种后出现格林-巴利综合征或臂丛神经炎者慎用，但对于接种少于3剂次的婴儿，可继续接种。
1.极早早产儿（胎龄不超过28周），特别是既往有呼吸不成熟史者，接种后进行48～72小时的呼吸监测。
2.血小板减少症或凝血障碍者慎用。
3.戊二醛、新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者慎用
4.曾经出现过与前一次疫苗注射无关的非热性惊厥者慎用。
5.曾经接种疫苗出现以下情况者慎用：
①48小时内出现的非其他明确病因导致的≥40℃发热；②接种后48小时内出现虚脱或休克样症状（低张力低反应现象）；③接种后48小时内出现超过3小时、持续且无法安抚的哭闹；④接种后3天内出现惊厥；⑤接种后出现格林-巴利综合征或臂丛神经炎者慎用，但对于接种少于3剂次的婴儿，可继续接种。
6.正在接受免疫抑制剂的治疗或患有免疫缺陷者建议在治疗结束后进行接种。
患有慢性免疫缺陷如HIV感染的患者建议接种。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
接种后请在现场留观30分钟。
接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
受种者姓名：
性别：
出生日期：
年月日
我同意选择接种：
①吸附无细胞百白破联合疫苗□；②四联疫苗（DTaP/Hib）□；③五联疫苗（DTaP-IPV/Hib）□（请在方框内打“√”）。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
我不同意接种。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
接种者/医生（签名）:
日期：
年月日
吸附白喉、破伤风联合疫苗接种知情同意书
【疾病简介】白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。
破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。
【疫苗作用】预防白喉、破伤风。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
4.注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
【不良反应】
1.常见不良反应：
一过性发热、红肿、疼痛、发痒，疲倦、头疼或全身疼痛等。
2.罕见不良反应：
局部硬结、过敏性皮疹。
3.极罕见不良反应：
过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿和神经系统反应。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
2.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
3.接种后请在现场留观30分钟。
4.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
受种者姓名：
性别：
出生日期：
年月日
我同意接种。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
我不同意接种。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
接种者/医生（签名）:
日期：
年月日
麻疹风疹二联减毒活疫苗接种知情同意书
【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现以发热、出疹为主，婴幼儿感染麻疹后的并发症如喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等是引起婴儿死亡的主要原因。
风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现为低热、轻度上呼吸道炎症，耳后、枕后淋巴结肿大及全身性皮肤斑丘疹，孕妇感染风疹易导致流产和胎儿先天性畸形。
【疫苗作用】预防麻疹和风疹。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
5.曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病、癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病。
6.妊娠期妇女。
【不良反应】
1.常见不良反应：
局部疼痛，一过性发热，皮疹等。
2.罕见不良反应：
重度发热。
3.极罕见不良反应：
过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、关节炎。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女注射本疫苗后应至少3个月内避免怀孕。
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5.接种后请在现场留观30分钟。
6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医
生。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
受种者姓名：
性别：
出生日期：
年月日
我同意接种。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
我不同意接种。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
接种者/医生（签名）:
日期：
年月日
麻腮风三联减毒活疫苗接种知情同意书
【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现以发热、出疹为主，婴幼儿感染麻疹后的并发症如喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等是引起婴儿死亡的主要原因。
流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为腮腺肿大，严重者可侵犯睾丸、卵巢、中枢神经系统。
风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现为低热、轻度上呼吸道炎症，耳后、枕后淋巴结肿大及全身性皮肤斑丘疹，孕妇感染风疹易导致流产和胎儿先天性畸形。
【疫苗作用】预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
【不良反应】
1.常见不良反应：
疼痛、触痛，一过性发热，皮疹，轻度腮腺和唾液腺肿大等。
2.罕见不良反应：
重度发热等。
3.极罕见不良反应:
过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜，关节炎、关节痛、关节肿胀等。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女注射本疫苗后应至少3个月内避免怀孕。
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5.接种后请在现场留观30分钟。
6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
14岁及以下儿童接种此疫苗由政府承担全部费用，其他人群自愿自费接种。
受种者姓名：
性别：
出生日期：
年月日
我同意接种。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
我不同意接种。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
接种者/医生（签名）:
日期：
年月日
预防A群流行性脑脊髓膜炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。
引起流脑的脑膜炎奈瑟球菌有A、B、C等13个血清群。
【疫苗作用】预防A群流脑。
以下各类含A群脑膜炎球菌成分疫苗预防A群流脑效果相近。
疫苗
A群脑膜炎球菌多糖疫苗
A群C群脑膜炎球菌结合疫苗
接种费用
免费
自愿自费
接种禁忌
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患癫痫、脑部疾患及有惊厥、过敏史者。
3.患肾脏病、心脏病及活动性结核者。
4.急性传染病及发热者。
5.对破伤风类毒素过敏者。
不良反应
1.常见不良反应：
疼痛、触痛、局部红肿、一过性发热。
、2.罕见不良反应：
严重发热反应、局部重度红肿或其他并发症。
3.极罕见不良反应：
过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿、变态反应性神经炎。
一过性发热、皮疹、头昏、头痛、乏力、食欲减退、腹痛腹泻，注射局部压痛、搔痒、红肿，过敏反应等。
注意事项
家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
任何情况下，疫苗中的破伤风类毒素不能代替常规破伤风类毒素的免疫接种。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
接种后请在现场留观30分钟。
接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
受种者姓名：
性别：
出生日期：
年月日
我同意选择接种：
①A群脑膜炎球菌多糖疫苗□；②A群C群脑膜炎球菌结合疫苗□。
（请在方框内打“√”）。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
我不同意接种。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
接种者/医生（签名）:
日期：
年月日
预防A群C群流行性脑脊髓膜炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。
引起流脑的脑膜炎奈瑟球菌有A、B、C等13个血清群。
【疫苗作用】预防A、C群流脑。
以下各类含A、C群脑膜炎球菌成分疫苗预防A、C群流脑效果相近。
疫苗
A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗
ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗
接种费用
免费
自愿自费
接种禁忌
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患脑部疾病、癫痫及有过敏史。
4.肾脏病、心脏病、活动性结核患者及HIV感染者。
5.急性传染病及发热者。
6.妊娠妇女。
不良反应
1.常见不良反应：
疼痛、触痛、局部红肿、一过性发热。
2.罕见不良反应：
严重发热、局部重度不良反应红肿、过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿及变态反应性神经炎、变态反应剥脱性皮炎。
红肿、硬结、疼痛、发热、过敏反应等。
注意事项
家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
1.不得与百日咳菌体疫苗和伤寒菌体疫苗同时注射。
2.哺乳期妇女慎用。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
接种后请在现场留观30分钟。
接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
受种者姓名：
性别：
出生日期：
年月日
我同意选择接种：
①A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗□；②A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗□（请在方框内打“√”）。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
我不同意接种。
受种者/监护人（签名）:
日期：
年月日
接种者/医生（签名）:
日期：
年月日
流行性乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书
【疾病简介】流行性乙型脑炎（以下简称“乙脑”）是由蚊虫传播的人畜共患的急
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