三甲医院评审任务分解与支撑材料.docx
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三甲医院评审任务分解与支撑材料
****人民医院三级综合医院评审工作分工第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
1.1.1.1【C】1.等级批准文件;医院的功能、任1.医院符合卫生行政部门规定二级医院设2.3.4.5.6人事科出具相关务和定位明臵标准，获得批准等级至少正式执业三年证明材料。
确，保持适度规以上。
（院办）模，符合卫生行2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于政部门规定二1.15:
1。
（人事科）级医院设臵标3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:
1。
准。
（人事科、护理部）人事科负总责4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
（人事科）
【B】符合“C，”并1-4.相关科室出具相关材料。
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
5.开放床位明显大于执业登（人事科、医务科）记床位时，有增加床位的申请2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
记录。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12天。
（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。
（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。
（院办）1.1.2医院
有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1【C】1.相关设备、人员名单主要承担急危1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急2.现场查看重症和疑难疾危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯3.重症医学床位数及占医院病的诊疗。
医学队与处臵能力。
（设备科、人事科、医务科）总床位比例。
影像与介入诊2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的4.医院提供连续性服务的制疗部门可提供诊疗。
（门诊部、急诊科）度或规定；相关科室排班表。
24小时急诊诊3.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
疗服务。
（医务科）医务科、门诊部4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时1
负总责急诊诊疗服务。
（门诊部、医学影像科）【B】符合“C，”并重症收入转出标准、病历资重症医学科统一管理全院重症医学床位，重料。
症医学床位占医院总床位的5%-8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
（医务科、重症医学科）【A】符合“B，”并重症收入转出标准、病历资重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重料。
症收治标准的患者≥90%。
（医务科、重症医学科）1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1.1.3.1【C】1.执业许可证；临床科室一、二1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级2.上周期医院评审时诊疗科级诊疗科目设医院设臵标准并获得执业许可登记。
（医务目、技术能力等；按数量多少臵、人员梯队与科）（不算产科手术）提供住院患诊疗技术能力2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗者前十位的手术名称及病种符合省级卫生技术能力符合省级卫生行政部门规定的标名称。
行政部门规定准，至少保持在上周期二级医院评审时的层的标准。
医务科次。
（提供前一年手术和住院的前十大病种）负总责（医务科、信息科）【B】符合“C，”并省级临床重点专科材料。
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
（科教科）【A】符合“B，”并国家级临床重点专科材料。
有卫生部批准的临床重点专科。
（科教科）1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1.1.4.1
【C】符合省级标准。
医技科室服务医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能满足临床科能力符合省级卫生行政部门标准。
（人事科、室需要，项目设设备科、医务科）臵、人员梯队与【B】符合“C，”并技术能力符合
1.医技科室主任具有正高职称＞70%。
（人事省级卫生行政科）部门规定的标2.医技科室实验室项目完全达到集中设臵、准。
统一管理、资源共享。
（门诊部）门诊部负总责3.有省级临床质控中心或重点专科。
（科教科）【A】符合“B，”并有国家级临床质控中心或重点专科。
（科教科）二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点支撑材料自评等级1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2
1.2.1.1【C】1.医院相关材料；坚持公立医院公1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规2.保障基本医疗服务的益性，把维护人划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群制度与规范（见制度汇民群众健康权益众健康权益放在第一位。
（院办）编）；放在第一位。
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3.社会公益活动记录。
院办总负责（医保办、医务科）3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年
完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（党办、
医务科）
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（医务科）（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（预防保健科、工会、医务科、宣传科）（4）其他
项目。
（院办）【B】符合“C，”并1.制度汇编等；1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化2.相关材料。
质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
（医务科、护理部、门诊部、财务科）2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
（院办）【A】符合“B，”并1.预约诊疗、临床路径、1.深化公立医院改革取得成效。
（院办）内部运行机制改革等；2.社会调查满意度高。
（纪委、外联部）2.社会满意度调查报告。
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1.2.2.1【C】1.资质认定材料；按照规范开展住1.具备临床住院医师培训基地的资质。
（科2.培训计划及实施方案；院医师规范化培教科）3.见2和考试考核记录训工作，做到制2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方（也可以将培训内容、考度、师资与经费案，包括：
师资、经费、培训空间等支持细核标准单列）；落实，做好培训则。
（科教科、医务科）4.定期评估报告。
基地建设。
3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师科教科负总责规范化培训要求。
（科教科、医务科）4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
（科教科、医务科）【B】符合“C，”并定期征求培训对象、输送定期征求参加培训的住院医师及输送单位对单位的意见记录。
住院医师规范化培训工作的意见和建议。
（科教科）【A】符合“B，”并征求意见用于改进培训根据定期总结和征求意见，持续改进住院医的工作记录。
师规范化培训。
（科教科）1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
3
1.2.3.1【C】1.临床路径工作方案；将推进规范诊1.根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床2.单病种实施方案；疗、临床路径管诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》3.各专业诊疗指南、操作理和单病种质量和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原规范、工作流程；医护技控制作为推动医则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床药等质量管理方案（见相疗质量持续改进路径实施方案。
（质管办）关工作实施方案）；的重点项目。
2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合4.护
理工作规范与标准。
医务科、质管办本院实际，制定实施方案。
（医务科）负总责3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
（医务科）4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
（护理部）【B】符合“C，”并监管记录有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改
进。
（医务科、质管办、护理部）【A】符合“B，”并1.见路径工作方案；1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进2.单病种
工作总结、病历入临床路径患者入组率、入组后完成率符合资料；要求。
（质管办）3.信息化管理平台（路2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝径、单病种）。
关节臵换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
（医务科）3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
（信息科）1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
1.2.4.1【C】1.2.调研报告；提高工作效率，1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调3.调研
结果用于改正措优化医疗服务流研。
（门诊部、医务科、护理部）施的材料。
（合二为一）程，缩短患者诊2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统疗等候时间和住调研。
（医务科）院天数。
3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时门诊部负总责间和住院天数的措施。
（门诊部、医务科）【B】符合“C”，并
多部门协作工作记录医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
（门诊部、医务科、护理部、信息科）【A】符合“B，”并门诊等候时间、平均住院1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
（门日前后对比。
诊部）2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
（门诊部）3.近五年住院天数有降低趋势。
（医务科、信息
科）
1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
1.2.5.1【C】1.优先使用基药管理规按照《国家基本1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》定；药物临床应用指和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基2.工作记录。
南》和《国家基本药物的相关规定及监督体系。
（药剂科、本药物处方集》质管办）及医疗机构药品2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用管理有关规使用基本药物进行督查、分析及反馈。
（药定，规范医师处剂科、医保办）方行为，确保基【B】符合“C，”并监管记录。
本药物的优先合有主管职能部门定期对优先使用国家基本药理使用。
物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本质管办负总责医疗服务需要。
（质管办、药剂科）【A】符合
“B，”并1.医院用药目录；药品采1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有购记录单、库存量实时查相应的采购、库存量。
（药剂科）看；2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药2.药剂科提供相关材料。
物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
（质管办、药剂科）1.2.6控制公立医院特需服务规模。
1.2.6.1【C】1.控制特需服务（服务项控制公立医院特1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态目、服务条件？
）规模措需服务规模。
管理机制。
（院办）施及动态管理制度。
院办负总责2.特需服务规模占全院服务规模≤10%。
（院办）【B】符合“C，”并特需门诊与专家门诊量；1.特需门诊量不超过专家门诊量10%。
（院办）特需床位与开放床位数。
2.住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
（院办）【A】符合“B，”并特需门诊与专家门诊量；1.特需门诊总量占总门诊量≤5%。
（院办）特需床位与开放床位数。
2.住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
（院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点支撑材料自评等级1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作
计划，有实施方案，专人负责。
（★）
1.3.1.1【C】1.医院年度工作计划、实将对口支援县医1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管施方案；院和乡镇卫生院理，有计划和具体实施方案。
（院办）2.见实施方案；（以下简称受援2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调3.重点
帮扶计划（可并入医院）及支援社工作。
（医务科）实施方案）；区卫生服务工作3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划4.
在晋升方案中体现（见纳入院长目标责并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个医院红头文件或并入实任制与医院年度重点，实施系统的技术指导、人才培养及管施方案）。
工作计划，有实理帮扶。
（医务科）施方案，专人负4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升责。
考评内容。
（人事科）（★）【B】符合“C，”并监管记录。
医务科负总责主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
（医务科）【A】符合“B，”并评估报告。
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
（医务科）1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1.3.2.1【C】1.社区人才培养制度与承担政府分配的1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，措施；为社区、农村培有相
关制度和具体措施予以保障。
（科教科）2.实施计划（并入制
度）；养人才的指令性2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施3.医师晋升管理规定（见任务，制定相关计划，并组织实施。
（科教科）红头文件）。
的制度、培训方3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到案，并有具体措农村累计服务一年”的明确规定。
（人事科）施予以保障。
4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数科教科负总责比例≥60%。
（人事科）【B】符合“C，”并1.监管记录；1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养2.培训资料；工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。
3.提供下乡医师与总医（科教科）师人数。
2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。
（科教科）3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
（人事科）【A】符合“B，”并1.提供下乡医师与晋升1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数医师人数；比例≥90%。
（人
事科）2.实施效果评价前后对2.有关人才培养的指令性项目实施效果良比；学员满意度调查；政好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定府表彰奖励材料。
或表扬、奖励等。
（科教科）1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
6
1.3.3.1【C】传染病管理制度（医院制根据《中华人民1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负度汇编）；传染病管理相共和国传染病防责传染病管理工作。
（医务科）关工作方案。
治法》和《突发2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以公共卫生事件应及传染病预防工作。
（预防保健科）急条例》等相关3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、法律法规承担传疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控染病的发现、救制措施。
（医务科）治、报告、预防4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、等任务。
物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。
医务科负责，预（院感办、总务科）防保健科协助5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
（门诊部）6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
（医务科）7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
（医务科）【B】符合“C”，并实际查看及相关管理制门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、度。
诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。
（预防保健科、门诊部、医务科、院感办、总务科）【A】符合“B，”并监管分析记录。
主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
（医务科、院感办、预防保健科）1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
1.3.4.1【C】1.急救急诊衔接流程；建立院前急救与1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效2.急诊住院服务标准、工院内急诊“绿色衔接的工作流程。
（医务科、急诊科、护理部、作流程；通道”，有效衔门诊部）3.“120、”急诊、病房接的工作流程。
2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流有交接制度与规范，有转医务科负总责程。
（医务科、急诊科）接工作记录。
3.医院急诊护士与“120急”救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
（护理部、急诊科）【B】符合“C，”并1.部门协调机制；1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发2.病情分级标准；急危重伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
（医务科、症管理制度（体现优先诊护理部、门诊部、急诊科）治，体现特殊人群、特殊2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先病种群体性伤病救治规的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅定）。
通，并有妥善处理如下患者的工作流程：
（1）特殊人群：
“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2）特殊病种：
严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
（医务科、护理部、门诊部）7
【A】符合“B，”并监管记录。
主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
（医务科）1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.3.5.1【C】1.公益活动记录；开展健康教育与1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康3.禁烟宣传材料、督
查记健康促进、健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活录，有戒烟标志。
咨询等多种形式动。
（预防保健科）戒烟工
作方案（可并入爱的公益性社会活2.有接受各级行政部门指令
或医院自发组织卫会相关制度）。
动。
的社会公益活动。
（党办）预防保健科、总3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各务科负总责处设有醒目统一的禁烟标志。
（总务科、预防保健科）【B】符合“C，”并评价纪录。
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。
（预防保健科、新市区门诊部）【A】符合“B，”并无烟医院标准，实地查医院达到无烟医院标准。
（总务科）看。
1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
1.3.6.1在国家【C】双向转诊制度与流程，转医疗保险制度、在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制诊病例有登记。
新型农村合作医度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与疗制度框架内，相关服务流程，有完整的相关资料。
（医务科）医院应建立与实【B】符合“C”，并监管记录。
施双向转诊制度主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分与相关服务流析及效果评价。
（医务科）程。
【A】符合“B，”并联席会议制度、会议记医务科负总责转诊单位间有定期的联席会制度，加强协录。
作，共同改进双向转诊工作。
（医务科）1.3.7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1.3.7.1【C】1.制度：
报送数据与信根据《统计法》1.有向卫生行政部门报送的数据与
其他信息息的制度与流程（包含保与卫生行政部门的制度与流程，按规定完成医院基本运行状证信息真实、可靠、完整规定，完成医院况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关的具体核查措施）；基本运行状况、信息报送工作。
2.信息报告问责制；（可医疗技术、诊疗2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查并入1）。
信息和临床用药措施。
监测信息等相关【B】符合“C，”并数据报送工作，落实信息报送前的审核程序，实行信息报告数据真实可靠。
问责制。
统计室负总责【A】符合“B，”并1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：
（1）未发生统计数据上报信息错误。
8
（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。
四、应急管理评审标准评审要点支撑材料自评等级1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.4.1.1【C】1.
各级政府应急预遵守国家法律、1.各级各类人员了解国家有关法律、法规案；法规，严格执行和各级政府制定的应急预案的内容。
（院2.政府相关文件；各级政府制定的办）3.突发事件医疗救应急预案，承担2.医院明确在应对突发事件中应发挥的援预案；突发公
共事件的功能和承担的任务。
（院办）4.防控预案；医疗救援和突发3.根据卫生行政部门指令承担突发公共5.响应机制（并入防公共卫生事件防事件的医疗救援。
（医务科）控预案）。
控工作。
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共院办负总责卫生事件防控工作。
（医务科）5.有完备的应急响应机制。
（院办）【B】符合“C，”并1.医院总应急预案1.有主管职能部门负责应急管理工作，相及流程；关人员熟悉应急预案以及医院的执行流2.工
作记录。
程。
（院办）2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
（医务科、护理部、预防保健科、门诊部）【A】符合“B，”并分析总结记录。
对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。
（医务科）1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（★）1.4.2.1【C】（院办）1.医院总应急预案；建立健全医院应1.有医院应急工作领导小组，负责医院应2.见1；急管理组织和应急管理。
3.见1；急指挥系统，负2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急4.见1；责医院应急管理管理的第一责任人。
5.见1加流程图；工作。
3.有主管职能部门负责日常应急管理工6.见1
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