二级甲等医院评审任务分解.docx

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二级甲等医院评审任务分解

关于二级甲等医院评审标准

指标任务分解的通知

各相关科室：

为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。

特此通知

医院“创甲”办

2012-7-20

主题词：

二甲医院评审标准任务分解通知

抄送：

各科室、责任组

“创甲”办2012-7-20

二级甲等医院评审标准一类二类指标

任务分解落实情况

一、一类指标：

（一）一类指标Ⅰ：

1、基本标准：

医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。

2、建筑面积：

达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。

3、依法执业：

（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。

（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：

0.98以上（院办）。

（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：

0.4以上（护理部）

（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。

（5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。

（6）医院不得外包、租赁科室（院办）。

（7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。

（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。

4、行风建设：

医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。

5、医疗安全：

（1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。

（2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。

（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。

二、二类指标：

1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。

2、出院病人平均住院日：

二甲《12天（院办）。

3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。

4、二甲：

大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。

5、住院病历合格率≥90%（医务科）。

6、教学与进修：

（1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。

（2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。

7、二甲：

三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。

8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。

9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。

10、二甲：

卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。

11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。

所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。

12、开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求（医务科）。

13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科）

14、药品政策：

（1）药品收入比例：

二甲≤40%（药剂科）。

（2）药品实行集中招标政策（药剂科）。

（3）无不合格药品（药剂科）。

二级综合医院评审标准

三类指标任务分解

一、医院管理：

（一）依法执业：

1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。

（1）2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、护理部、院办）。

（2）2011年7月以来全院执业医生、执业护士名册（院办）。

（3）医院名称规范的行政职能科室组织结构示意图（院办）。

（4）卫生局有关我院没有使用非卫技人员从事诊疗活动、没有超范围开展诊疗活动的证明（院办）。

（5）2011年7月以来分科室医生、护士清册（医务科、护理部）。

2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。

（1）《医事法规、规章制度和岗位职责汇编》（医务科）。

（2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。

（3）《2011年行政机关管理制度和岗位职责汇编》（创甲办）。

3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。

（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。

（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）。

（二）组织机构和管理

1、管理组织机构设置体现合理、高效、满足管理工作需要。

（1）医院党支部组织机构示意图（党支部）。

（2）医院行政职能部门组织机构示意图（院办）。

（3）2010年以来新提拔干部情况一览表（院办）。

（4）全院职工花名册（院办）。

2、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的服务。

（1）内、外、妇、儿科二级科目和重症医学科设置情况说明（医务科）。

（2）其他要求必备科室设置情况及图片说明（院办）。

3、实行院长负责制，积极推进管理职业化进程。

（1）医院领导分工文件（院办）。

（2）2011年7月以来医院领导工作日程安排表及下科室检查记录本（院办）。

（3）2011年7月以来，医院领导主持召开分管科室专题会议情况表（院办）。

4、院级领导及各职能管理部门负责人定期接受医院管理专业知识培训，提高科室管理水平。

（1）2009年以来，院级领导和各职能管理科室负责人外出参加市（州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法律、规章和有关卫生政策及管理知识培训登记表（院办）。

（2）2009年以来，院级领导和各职能管理科室负责人外出培训证书复印件（院办）。

5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。

（1）医院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、护理部）。

（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、护理部）。

6、制定中期发展规划和年度工作计划及组织实施。

（1）医院中、长期（3-5年）发展规划（院办）。

（2）2011年以来医院年度工作计划和工作总结（院办）。

7、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。

（1）医院近年来院务公开制度文件资料（院办）。

（2）2011年7月以来院务公开资料（院办）。

（3）医院院务公开栏照片（院办）。

（4）2011年7月以来病人、职工对院务公开满意度调查情况相关资料（院办）。

（5）2011年7月以来职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度调查情况相关资料（院办）。

（三）人力资料管理

1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。

（1）全院卫技人员、病房护士与实际开放床位比例表（院办）。

（2）2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务科、护理部）。

2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。

（1）2011年7月以来医院聘任的高、中、初级医生、护士花名册（院办）。

（2）2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和年度计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、护理部）。

（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表（财务科）。

（4）医院进修学习制度、培训计划和项目、学分管理制度相关资料（医务科）。

3、重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先。

（1）医院明确重点专科文件及政策资料（院办）。

（2）医院重点专科高、中、初级医护人员分配一览表（院办）。

（3）医院重点专科学科带头人选聘制度（院办）。

（4）医院重点专科学科带头人简历及支撑材料（院办）。

4、实行岗位职务聘用制，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际报务服务能力评价的制度和程序。

（1）医院岗位职务聘用制度（院办）。

（2）2011年7月以来医院卫技人员评聘一览表（院办）。

（3）医疗、护理、医技、临时聘用人员管理办法（院办）。

（4）2011年7月以来，主要科室高级卫技人员配备情况（院办）。

（四）医疗管理

1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

（1）医务科工作制度、工作人员职责（医务科）。

（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。

2、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力：

（1）医院所有与医疗风险有关的应急预案（院办、医务科）。

（2）制定相关参加医疗责任保险的方案和措施（院办）。

3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

（1）处理医疗纠纷工作预案（医务科）。

（2）设置专门部门的相关文件资料（院办）。

（3）2011年7月以来对医疗纠纷的处理情况（医务科、党支部）。

4、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。

（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法（产科）。

（2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（产科）。

（3）2011年7月以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等（产科）。

（五）公共卫生与应急管理

1、传染病管理。

（1）传染病管理的相关制度或规定（防保科）。

（2）2011年7月以来传染病疫情报告记录（防保科）。

（3）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。

（4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。

（5）配备必要的医疗防护设施（防保科、设备科）。

（6）2011年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、护理部等）。

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。

（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。

（3）2011年7月以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等（院办、医务科、急诊科）。

（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。

3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。

（1）医院建立应对突发性事件应急工作领导机构的文件（院办）。

（2）医院应对突发事件医疗救援队员花名册（院办、医务科）。

（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。

（4）2011年7月以来，我院参加突发性事件医疗救治的记录、简报、照片等（院办）。

4、承接政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务。

（1）2011年7月以来，我院卫生下乡义诊、对口帮扶基层医疗机构及组派救灾医疗队参加救灾情况总结、照片、简报等（院办、医务科）。

（2）健康教育宣传栏和开展科普宣传、普及防病知识的照片、简报等（院办、医务科）。

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施。

（1）医院建立信息化管理领导机构的文件（院办）。

（2）医院信息管理人员名册（信息科）。

（3）医院信息管理人员参加继续教育培训通知、记录等（信息科）。

（4）医院信息化建设中、长期发展规划（信息科）。

2、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定：

信息管理功能模块（临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析部门）健全（信息科）。

3、信息系统运行稳定，有安全保护措施。

（1）信息系统安全管理制度和工作制度等（信息科）。

（2）信息操作规程和运行管理日志（信息科）。

（3）信息系统安全保障应急预案（信息科）。

（七）财务与价格管理

1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。

医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

（1）医院的财务管理制度（财务科）。

（2）财务科会计人员花名册（财务科）。

（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务科）。

（4）设置物价科的批复文件等（院办）。

（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财务科）。

2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。

（1）2011年7月以来会计半年、全年报表（财务科）。

（2）收费管理制度（财务科）。

（3）全院固定资产账、卡、物登记册（财务科、后勤科、设备科、药剂科）。

3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析。

（1）2011年7月以来医院预算编制材料（财务科）。

（2）2011年7月以来预算执行分析报告（财务科）。

4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。

加强医院成本核算，降低运行成本。

（1）医院内部财务管理制度和内部会计控制制度等（财务科）。

（2）2011年7月以来成本核算和成本分析报告（财务科）。

（3）财务开支审批流程管理示意图（财务科）。

5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。

（1）2011年7月以来，一次性投资10万元以上基础设施建设统计表（后勤科）。

（2）2011年7月以来，投资10万元以上购置的医疗设备统计表（设备科）。

（3）医院重大经济事项集体决策制度和责任追究制度（院办）。

（4）2011年7月以来，医院重大基建项目办理的报批手续（后勤科）。

6、严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》，完善内部监督制约机制。

（1）建立内部审计机构的批复文件（院办）。

（2）医院内部审计管理制度、审计工作方案、审计报告、审计档案（审计科）。

7、建立医院奖金分配综合目标考核制度：

医院劳务分配制度等，医务人员奖金分配与医疗服务质量、服务效率相结合的分配制度。

（院办、财务科）。

8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用。

（1）医院医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度等（物价科、财务科）。

（2）压缩服务项目至600项以内，近三年来上级物价管理部门的调价文件等（物价科等）。

（3）2011年7月以来医院中西药和医疗耗材价格目录（药剂科）。

（4）实行相关分类（DRGs）单病种收费（财务科）。

9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。

患者出院时，提供详细的总费用清单：

各临床科室各提供一份2011及2012年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等（财务科、医保科、各临床科室）。

（八）建设、设备和后勤保障管理

1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

（1）医院建筑布局示意图（后勤科）。

（2）科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。

2、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

（1）医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度和合同制度等（后勤科）。

（2）2011年7月以来，经招投标实施的基建项目清单（后勤科）。

3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。

属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

（1）医院50万元以上大型医用设备使用情况清单（设备科）。

（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。

4、建立健全医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态。

（1）2011年7月以来医院1万元以上医疗设备登记册（设备科）。

（2）医院医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度及落实情况（设备科）。

5、大中型医疗设备合理应用情况分析。

（1）全院50万元以上大型医用设备清单（设备科）。

（2）CT、CR2011年7月以来来运行分析报告（影像科）。

（3）彩色B超、胃镜等设备2011年7月以来来运行分析报告及领导审核记录（相关科室）。

（4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。

（5）大型医疗设备运行情况整改落实措施（设备科）。

6、后勤保障满足临床工作需要。

能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要。

（1）二次供水定期清洗、检测制度和检测报告记录（后勤科）。

（2）医院营养食堂建设情况说明（后勤科）。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）建立健全院科二级质量管理组织。

1：

医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全

（1）、成立和调整医疗质量管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（医务科、质检科）

（2）、成立和调整医院感染管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（院感科）

（3）、成立和调整病案委员会、学术管理委员会、伦理委员会、医疗安全委员会文件（原件）及2011年7月以来分别开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（医务科）

（4）、成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科）

（5）、成立和调整药事管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（药剂科）

（6）、医务科及质检科工作人员名册及成立质检科文件（院办）

（7）、科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）

2：

院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作

（1）、医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度。

（院办）

（2）、2011年7月以来医疗质量管理委员会会议记录，每季度一次（医务科、质检科）

（3）、2011年7月以来院长行政查房记录（院办）

3：

科室主任全面负责本科室医疗质量管理

（1）、科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。

（临床、医技科室）

（2）、科室质控记录本：

要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。

（临床、医技科室）

4：

医疗质量管理实行责任追究制

（1）、医疗质量管理责任追究制度（医务科、质检科）

（2）、2011年7月以来医疗质量考核与个人奖金挂钩资料（医务科、质检科）

（3）、2011年7月以来医疗质量考核与评选先进、个人职称聘任挂钩资料（院办）

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

1：

医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施

（1）、2011年7月以来医疗质量管理方案（医务科、质检科）

（2）、2011年7月以来每月质量考核资料（医务科、质检科）

（3）、2011年7月以来每月质控信息（医务科、质检科）

2：

医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

（1）、医院医疗质量核心制度制定成册、上墙。

（质检科、医务科）

（2）、医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）

3：

加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理

医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的相应的质量管理办法（医务科、质检科）

4：

加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力

（1）、“三基”培训制度（医务科、护理部）

（2）、岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）

（3）、三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）

（三）医疗技术管理。

1：

医疗技术管理符合国家有关规定

（1）、建立技术准入制度的文件（医务科）

（2）、经卫生行政部门批准的新技术项目批复文件（医务科）

（3）、经我院学术委员会批准的新技术项目（医务科）

（4）、新医疗技术管理档案（医务科）

2：

具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，及确保患者安全的方案。

（1）、新技术、新项目的安全保障方案及落实情况（医务科）

（2）、当情况发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施（医务科）

3：

对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价

（1）、新技术、新项目的评估资料、全程追踪管理及评价记录（医务科）

（2）、医疗技术损害处置预案及组织实施情况（医务科）

（3）、档案管理规范，资料齐全（医务科）

4：

进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。

（1）、医疗技术科研审批制度（医务科）

（2）、向科研对象实施知情同意告知制度（医务科）

（3）、作为科研对象的患者住院清单（医务科）

5：

医院至少应有一个重点专科

（1）、设立重点专科的文件（院办、医务科）

（2）、重点专科床位数报表（医务科）

（3）、重点专科开展的技术项目（医务科、重点专科）

（4）、重点专科人员名册（院办）

（四）专业部门质量管理与持续改进。

1、非手术科室：

加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划（相关科室）

2、手术科室：

（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。

（2）若有重大手术，必须报医务科备案。

（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。

（4）围手术期管理要到位：

术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。

（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。

（6）择期手术患者术前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份）

（8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术（医务科、产科）

3、门诊：

（1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。

（门诊部）

（2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%（门诊部）

4、急诊科：

（1）2011年7月以来急诊科医师排班表

（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%（院办）

（3）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案

（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超室、输血科）

（5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品（药剂科）

（6）急诊质量管理记录。

对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。

（院办、急诊科）

（7）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。

（8）2011年7月以来急诊抢救登记本：

统计本年抢救成功率。

（9）要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制；医务人员熟练掌握各种设备操作：

心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等

（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）

（11）确保急诊“绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目（后勤科）

（10）诊室设置：

①内、外、儿科急诊室；②急