佟七12病案管理内容.docx

佟七12病案管理内容.docx

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佟七12病案管理内容

 内科医务人员岗位职责 

一、科室主任岗位职责：

  1．在院长领导下，全面负责本科室的医疗、预防和行政管理工作，完成上级医疗主管部门和医院交办的各项工作。

  2．确立临床科室发展目标，制定工作计划和实施方案，经批准后组织实施，并经常协调、督促、检查，定期总结汇报。

  3．掌握国内外本学科学术动态，及时组织全科人员学习，努力提高医疗服务质量，严防并及时正确地处理差错、事故。

  4．教育、督促、检查本科人员执行各项规章制度、技术操作常规，经常检查本科室的医疗护理质量。

  5．组织领导本科人员的业务训练、技术考核。

  6．合理安排本科室人员的轮转、值班、会诊、学习、会议及其他院外活动等。

7．教育本科室人员严格执行行风建设和廉洁行医规定。

科室主任医师岗位职责：

  1．在科主任领导下，指导全科医疗、教学、技术培养与理论提高工作。

  2．定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

  3．指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

 4．担任下级医师的教学和培训工作。

5．定期参加门诊工作。

 6．运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7．督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

二、科室主治医师岗位职责：

 1．在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

 2．按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

 3．掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

 4．参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

 5．主持病区的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

 6．认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。

 7．组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

 8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

三、科室住院医师岗位职责       

  1．在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。

新毕业的医师实行二十四小时住院医师负责制。

  2．对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

  3．书写病历。

新入院病员的病历，一般应病员入院后24小时内完成。

检查和改正实习医师的病历记录。

并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

  4．向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

  5．住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。

对需要特殊观察的重症病员，向值班医师交班。

  6．参加科内查房。

对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。

科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。

请他科会诊时，应陪同诊视。

7．认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。

  8．认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

  9．随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

四，主管护师职责 

  1、在科护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。

  2、负责督促检查本科各病房护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关。

3、解决本科护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难病人护理计划的制订及实施。

4、负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。

 5、对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。

6、组织本科护师、护士进行业务培训，拟订培训计划，编写教材，负责讲课。

 7、组织护理系、护理专修科学生护校学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。

 8、制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。

指导全科护师、护士开展科研工作。

  9、协助本科科护士长做好行政管理和队伍建设工作。

五护师职责 

  1、在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。

2、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。

  3、参与病房危重、疑难病人的护理工作，及难度较大的护理操作。

带领护士完成新业务、新技术的临床实践。

  4、协助护士长拟订病房护理工作计划，参与病房管理工作。

  5、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。

主持本病房的护理查房。

  6、协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制订学习计划，组织编写教材并担任讲课。

对护士进行技术考核。

  7、参加护校部分临床教学，带教护士临床实习。

  8、协助护士长制订本病房的科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施。

9、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施

外科医务人员职责 

为了更好地贯彻执行我院人事制度改革指导精神，充分发扬我科专科特色，调动医护人员的工作积极性，结合我科实际情况特制订工作制度。

1、认真执行医护人员岗位职责制和《医务人员医德规范及实施办法》，健全科内医德医风的约束机制。

2、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。

对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。

3、值班医师应坚守工作岗位，作息时间以院方规定为准，每天准时做好交接班，护士由护士长自行排班，主治医师每日查房一次，住院医师上、下午各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。

4、严格执行各项规章制度和技术操作规程。

（1）严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。

（2）严格执行手术前讨论与小结和审批制度。

根据手术的难易，决定不同职称的医师负责手术操作。

（3）树立无菌操作观念，严格无菌技术操作，防止院内感染。

 （4）严格执行输血程序以及输液、用药的各项规定，严防输错血、用错药。

5、加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。

6、加强医疗安全教育，严防差错事故的发生。

7、认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。

做好年轻医生的带教工作。

外科工作制度 

1、认真执行医护人员岗位职责制和《医务人员医德规范及实施办法》，健全科内医德医风的约束机制。

2、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。

对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。

3、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治医师每日查房一次，住院医师上、下午各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。

4、严格执行各项规章制度和技术操作规程。

（1）严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。

（2）严格执行手术前讨论与小结和审批制度。

根据手术的难易，决定不同职称的医师负责手术操作。

（3）严格执行手术和有创操作前签字制度。

（4）树立无菌操作观念，严格无菌技术操作，防止院内感染。

（5）严格执行输血程序以及输液、用药的各项规定，严防输错血、用错药。

 5、加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。

 6、加强医疗安全教育，严防差错事故的发生。

7、认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。

做好进修、实习生的带教工作。

8、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守。

坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。

规范书写病历、处方和各种检查申请单。

中医科工作制度 

1、 就诊病人必须先挂号，按照先后顺序就诊，老年病员可优先就诊。

2、 热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗设施得力，必要时转上级医院诊治。

3、 根据理，法，方，药的原则，认真及时书写中医门诊病历，病历记载要完整，准确，整洁，要签全名，并详细向病人交代病情及注意事项。

4、 实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。

5、 讲究医德，仪表端正，衣帽整齐，室内整洁，做好科内安全，防火，防盗工作。

6、 做好科内空气，物体表面，地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。

中药房工作制度 

1、 中药房应有（西）药士或经过系统训练的具有一定药物知识的人员担任，中药房人员工作时要严肃认真，精神集中，根据有处方权的医师（士）签署的正式处方配方。

中药房人员本人及家属的处方需有其他中药人员调配。

2、 调配前要认真审查处方中的病人姓名，年龄，性别，药名，用量，剂量，服法，配伍，禁忌，以及是否计价交费（记账）无误后，方能调配，如有疑问必须找处方医生问明，并及时更正，签名后再予配方。

3、 凡医生注明急重病的处方，一律给予优先配发。

4、 药品应分类存放，药斗和药瓶应贴品名标签，药品更位，标签随即更改。

新增药品及短缺品称，应及时通知有关科室。

5、 药品的衡量器具，应经常保持清洁，固定位置存放，定期检查灵敏度。

药房应保持整齐，清洁，做好安全保卫工作。

检验科工作制度

１．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。

急诊检验单上注明“急”字。

２．收标本时严格执行查对制度。

标本不符合要求，应重新采集。

对不能立即检验的标本，要妥善保管。

普通检验，一般应于当天下班前发出报告。

急诊检验标本随时做完随时发出报告。

３．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。

检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。

发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。

院外检验报告，应由主任审签。

４．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。

被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

５．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。

定期抽查检验质量。

６．建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。

７．积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。

８．菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。

妇产科医务人员职业卫生安全防护制度

一、职业防护原则

1、基本防护

防护对象：

在医疗机构中从事诊疗工作的所有医、护、技人员。

着装要求：

工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

凡接触传染病人时要加穿隔离衣。

2、加强防护：

防护对象：

进行体液或可疑污染物操作的医务人员；传染病流行期的发热门诊，隔离病区等区域的工作人员；转运确诊或疑似为传染病患者的医务人员和司机。

着装要求：

在基本防护的基础上，可按危险程度加用以下防护用品：

隔离衣、外科口罩/N95口罩、鞋套、手套、防护眼罩、面罩等。

3、严密防护：

防护对象：

进行有创操作，如给特殊病人进行气管插管、切开吸痰等操作和作传染病人尸解的医务人员。

防护要求：

在加强防护的基础上全方位防护，应使用面罩、呼吸防护器。

二、基本预防控制措施

1、医务人员要严格遵守操作规程，增强自我保护意识，掌握常见感染病的传播途径、隔离防护技术，减少职业危害。

2、遵照标准预防的原则，在接触病原物质时，应当采取以下防护措施：

（1）在接触病人血液、体液、分泌物、排泄物等时戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（2）有可能发生血液、体液喷溅时，应戴防护眼镜或防护面罩，穿隔离衣或防水围裙等。

（3）进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，尽量减少创口出血，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（4）处理针头时不要太匆忙，手持针头和利器时，不要让锐器面对着他人，在为不合作的病人注射时，应取得他人的协作，使用的针头不可再套回原针帽内，如果一定要套回，则采用单手复帽技术，不要将锐利器具直接传递给他人，使用后的锐器直接放入利器盒，不要折毁锐利器具等。

（5）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时须戴双层手套。

3、在标准预防的基础上，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。

4、严格执行手卫生规范。

5、对手术前及输血前患者必须严格进行“感染筛查”。

门诊小手术等有创操作前，应遵循患者知情同意和自愿原则下做“感染筛查”，如病人不同意做，应在“告知单上”签字，科室留存备查。

6、检验科接收到患者的血液标本后，应于24小时内报告“感染筛查”结果。

对于HIV抗体初筛实验阳性的标本，检验科应立即报告医院感染管理科和病人所在科室负责人，医院感染管理科指导科室做好防护工作，同时相关人员要保护患者隐私。

三、发生血液传播疾病职业暴露后的应急处理

1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

2、如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。

3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：

75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

4、发生艾滋病病毒的职业暴露后，医务科及时组织院内相关学科专家依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，确定是否预防性用药，如需用药，制定具体的预防性用药方案。

5、发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理和随访。

四、报告、体检和随访

1、职业暴露发生后，当事人在应急处理后，应尽快报告科室负责人（科主任或护士长）；

2、职业暴露当事人填写《盘锦市第二人民医院职业暴露事件登记表》，由科室负责人签字后送交医院感染管理科。

3、依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《血源性疾病职业暴露防护处置流程》，医务处对发生职业暴露的当事人立即进行职业暴露评估并确定体检项目和相关治疗，体验科协助实施体检，预防保健科负责对发生职业暴露后的预防用药品和高效价乙肝免疫球蛋白的药品保障及随访。

五、使用化学消毒剂的防护：

保证良好的通风环境，使用化学消毒剂时戴手套、口罩，必要时穿防护衣，口罩和手套要定时更换，尽量选择对空气污染小的化学消毒剂，使用中的化学消毒剂容器加盖，对化学消毒剂原液要正确贮存。

六、化学治疗的防护：

配药室经常自然通风，必要时安装排气扇。

在配制化疗药及为病人进行化疗药物的穿刺注射时，应戴口罩、帽子及双层手套，配制化疗药后的垃圾按药物性医疗废物处理，盛垃圾的容器要加盖。

操作中不慎将药液溅到皮肤或眼睛，应立即使用生理盐水彻底冲洗，如果药液溢出到桌面，医用纱布吸附药液，再用清水冲洗被污染桌面。

医务人员职业卫生防护制度

1、严格执行消毒隔离制度和操作规程，减少各种危险行为。

2、强化职业安全意识，建议医务人员接种乙肝疫苗。

3、严格遵循标准预防的原则，熟练掌握和正确使用防护技术和用品。

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4、避免有可能造成医务人员伤害的操作，正确处理意外刺伤事件：

5、正确处理病人使用后的设备、污染物品以及医疗废物。

6、当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按规定进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

7、发生锐器伤后积极采取补救措施：

锐器伤后伤口紧急处理：

（1）捏住伤口近心端，以阻断静脉回流

（2）立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环

（3）碘伏或酒精或碘酒消毒伤口

其他处理

病人HIV（+）

（1）发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药

（2）医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV

病人HbsAg（+）

（1）医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:

不需要注射疫苗或HBIG

（2）医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:

24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射

（3）医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:

24小时内注射HBIG并补一剂疫苗

（4）医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:

24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射

（5）暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs

病人Anti-HCV（+）

（1）医务人员Anti-HCV（+）:

继续追踪肝功能

（2）医务人员Anti-HCV（-）:

注射干扰素3天，暴露后3个月、6个月、7个月、1年定期追踪肝功、Anti-HCV

病人TP（+）:

医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个月追踪TP