南京市环保专项资金使用申请表.docx
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南京市环保专项资金使用申请表
附件
市环保专项资金
使用申请表
（污染防治类项目）
项目名称：
申请单位：
（盖章）
法定代表人：
（签章）
单位地址：
邮政编码：
联系人：
联系：
填表日期：
年月日
填表说明
一、填表注意事项
1、本表根据国家及省、市有关环保专项资金项目管理规定制定。
2、表一至表六由项目申请单位填写完毕后，连同有关申报材料报送所属区（园区）环保局审核。
3、表中空项都须如实填写，确无容的，请在该项中填“/”。
本表及有关申报材料按A4纸尺寸印制，同时提交书面和软盘（电子版为Word格式）两种形式。
4、本表格式不得随意变动。
如要申报本表未涉及的事项，请另用文字说明，并作为附页附在本表之后。
5、若容较多表格不能满足要求时，可以另添纸填写，附在本表的后面，但应在原表格中注明“见附页×”。
二、表项目说明
1、单位注册类型：
指国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业或其他等类型。
2、资产总额、固定资产：
以申报年份前一年度的数据为基准。
3、高新技术企业：
指经省、计划单列市、副省级城市科委按照国家有关文件对企业进行审核认定后，发给高新技术企业证书的企业。
4、销售收入、税后利润：
分别填写申报年份前一年度的数据。
5、银行信用等级：
指由项目申请单位的开户银行核定的信用等级。
6、目前相关产品、生产能力、工艺技术：
指与申报项目污染治理有关的产品及其设计生产能力，采用的工艺和主要技术。
7、清洁生产审核情况：
包括清洁生产审核时间、审核单位、审核围，是否颁发证书，审员人数等。
8、申请环保专项资金的情况：
指本次申请之前，曾经申请到的环保专项资金的时间、数额、资助项目、项目进展等基本情况。
9、项目进展：
指处于项目建议书、可行性研究、初步设计、施工图设计、在建、续建等阶段。
10、近两年排污费缴纳情况：
指过去两年里排污费的缴纳数额，是否足额、及时缴纳。
11、项目总投资及其构成：
包括静态固定资产投资、动态固定资产投资（指明主要容）、流动资金投资等。
12、申请资金类型和金额：
根据项目实际情况，选择相应的资助方式，只限一种，并在相应的栏目中填写金额。
表一：
单位情况
单位注册类型
注册时间
职工总数
资产总额
（万元）
固定资产
（万元）
高新技术
企业
是否
销售收入
（万元/年）
税后利润
（万元/年）
银行信用
等级
项目申请
单位概况
排污现状
表一（续）：
单位情况
目前经营
主要产品
生产能力
工艺技术
ISO14001
认证情况
清洁生产
审核情况
曾经申请区级及区级以上环保专项资金的情况
表二：
项目情况
项目负责人
办公
手机
项目申报
理由及应
用前景
申报项目
主要容
工艺流程
关键技术
关键技术
来源
主要技术
经济指标
预计开工
时间
预计竣工
时间
项目进展
可行性研
究报告编
制单位及
资质级别
可行性研究报告批复单位及时间
表三：
资金情况
近两年排污
费缴纳情况
项目总投资
及其构成
静态固定资产投资（万元）
动态固定资产投资（万元）
流动资金投资（万元）
固定投资概算
（万元）
资金来源
（万元）
自筹
落实情况
是否
环保专项资金补助
是否
其他
是否
资金使用
（万元）
设备费
建安费
材料费
设计费
其它
资金使用计划
何年何月至何年何月
资金（万元）
容
表四：
资源、能源节约预测情况
节能
降耗
项目
单位
项目实施前
项目实施后
节约比例％
节约费用
（万元/年）
水
度/年
电
度/年
燃气
立方米/年
燃油
吨/年
煤
吨/年
原辅材料
万元/年
其他
注：
1、节约比例＝[（项目实施前－项目实施后）／项目实施前]╳100%
2、说明原辅材料名称。
污染减排预测情况
污染
减排
废水减排（吨/年）
COD减排（吨/年）
氨氮减排（吨/年）
石油类减排（吨/年）
其它
废气减排（吨/年）
SO2减排（吨/年）
NOX减排（吨/年）
烟粉尘减排（吨/年）
其它
固废产生减少量（吨/年）
固废综合利用增加量（吨/年）
厂界噪声
实施前
（dB（A））
实施后
（dB（A））
其它
表五：
预期效益
项目预期环境、社会、经济效益：
表六：
审核意见
区（园区）
环保局
意见
负责人（签字）（签章）
年月日
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