ICU护理病例讨论.docx
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ICU护理病例讨论
入院记录
姓名：
孙淑霞
出生地：
山东潍坊
性别：
女
职业：
农民
年龄：
90岁
入院时间：
2016-03-1315:
39
民族：
汉族
记录时间：
2016-03-1318:
29
婚况：
丧偶
病史陈述者：
患者家属
发病节气：
惊蛰
主诉：
四肢无力半月。
现病史：
患者半月前出现四肢无力、活动减少、进食量较前明显减少，双下肢水肿明显，自服“利尿剂（具体不详）”，症状持续不能缓解，平素咳嗽、喉中有痰，胸闷憋气不明显，近来小便不利，夜尿频，夜间小便7-8次，遂急来诊。
为求系统诊疗收入院。
入院症见：
四肢无力，翻身困难，言语量少含糊不清，未诉头晕头痛，无偏身活动障碍，平素时有咳嗽、喉中有痰，难以咳出，纳差，眠可，小便频，大便尚可。
既往史：
既往有“高血压病”史40年，近来服用“伲福达”，血压控制情况不详；“腰椎压缩骨折”史2年；“脐疝”多年，未予治疗处理。
否认肝炎、结核等传染病病史。
否认糖尿病、心脏病、脑血管病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
个人史：
生于原籍，无外地久居史，否认疫区接触史，无烟、酒史。
否认工业毒物、粉尘、放射性接触史，否认吸毒及冶游史。
婚育史：
适龄结婚，育有3子3女，配偶已去世，子女均体健。
月经史不详。
家族史：
否认家族中有遗传倾向疾病。
中医望、闻、切诊：
患者神志清，精神不振，言语含混不清，气息匀称，舌暗，苔白，脉弦滑。
以上信息属实，确认无误。
病史陈述者签名：
日期：
2016-03-14
体格检查
T36℃
P66次/分
R17次/分
BP160/80mmHg
患者老年女性，发育正常，营养良好，意识清楚，被动体位，查体不合作。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，听力双侧下降，口唇正常。
颈软，无抵抗，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部膨隆，肚脐突出无压痛、无反跳痛，腹部无肿块。
肝脾触诊不理想，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛门、直肠、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，关节活动自如，双下肢水肿。
专科检查：
神志清，记忆力、计算力不能配合，双耳听力下降明显，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双侧额纹对称，眼睑无下垂。
伸舌尚居中，四肢肌力约4级，肌张力正常。
深浅感觉及共济运动检查不能配合，腱反射（++），双侧巴宾斯基征（-）。
辅助检查
检查日期
检查项目
检查结果
检查机构及编号
2016-3-14
颅脑+胸部CT
1.老年性脑改变，建议结合颅脑MRI检查2.蝶窦炎3.双肺小气道感染4.双肺多发纤维索条5.左肺肺大泡6.心影稍大，主动脉及冠状动脉粥样硬化改变7.甲状腺密度减低，请结合临床。
潍坊中医院
2016-3-14
电解质
钠:
118.8mmol/L↓、氯:
79.6mmol/L↓。
潍坊中医院
初步诊断：
中医诊断：
中风
中经络
风痰阻络
西医诊断：
1.脑梗塞
2.高血压病
3.低钠血症
4.肺部感染
5.脐疝
6.腰椎压缩骨折
7.甲状腺病变性质待定
医师签名：
2016-03-1317:
03首次病程记录
病例特点：
1.老年女性，90岁，因四肢无力半月入院。
2.患者半月前出现四肢无力、活动减少、进食量较前明显减少，双下肢水肿明显，自服“利尿剂（具体不详）”，症状持续不能缓解，平素咳嗽、喉中有痰，胸闷憋气不明显，近来小便不利，夜尿频，夜间小便7-8次。
3.查体：
T36℃，P66次/分，R17次/分，BP160/80mmHg。
神志清，记忆力、计算力不能配合，双耳听力下降明显，双瞳孔等大等圆，双侧额纹对称，眼睑无下垂。
伸舌居中，四肢肌力约4级，肌张力正常。
深浅感觉及共济运动检查不能配合，腱反射（++），双侧巴宾斯基征（-）。
4.患者神志清，精神不振，言语含混不清，气息匀称，舌暗，苔白，脉弦滑。
初步诊断：
中医诊断：
中风
中经络
风痰阻络
西医诊断：
1.脑梗塞
2.高血压病
3.低钠血症
4.肺部感染
5.脐疝
6.腰椎压缩骨折
7.甲状腺病变性质待定
诊断依据：
1.中医辨病辨证依据：
患者以四肢无力为主症，综观症舌脉，四诊合参，本病属祖国医学的“中风病”范畴。
发病时神志清，故为中经络，证属“风痰阻络”。
患者老年女性，年过九旬，加之久病体衰，肝脾肾亏虚，脾虚聚津为痰，肝肾亏虚，阴不敛阳，肝阳上亢化风，风痰上扰，阻于脑窍而发病。
2.西医诊断依据：
1.老年女性，90岁，既往有高血压病、脐疝、腰椎压缩骨折病史。
2.因四肢无力半月入院。
症见：
四肢无力、活动减少、进食量较前明显减少，双下肢水肿明显，平素咳嗽、喉中有痰，胸闷憋气不明显，近来小便不利，夜尿频，夜间小便7-8次。
3.BP160/80mmHg。
神志清，双耳听力下降明显，查体不配合，双肺呼吸音粗，腹部膨隆，四肢肌力约4级，肌张力正常。
深浅感觉及共济运动检查不能配合，腱反射（++），双侧巴宾斯基征（-）。
4.辅助检查：
颅脑+胸部CT示1.老年性脑改变，建议结合颅脑MRI检查2.蝶窦炎3.双肺小气道感染4.双肺多发纤维索条5.左肺肺大泡6.心影稍大，主动脉及冠状动脉粥样硬化改变7.甲状腺密度减低，请结合临床。
电解质示：
钠:
118.8mmol/L↓;氯:
79.6mmol/L↓（2016-3-13于潍坊中医院）。
鉴别诊断：
1.中医鉴别诊断：
（1）痫证：
患者发病时无双目上视，无牙关禁闭，无肢体抽搐等，故不诊为痫证。
（2）痿证：
主要表现为肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩，一般下肢痿弱而多见本病可突然发生，亦可缓慢形成，轻者肢软无力，重者四肢痿废不用。
不伴有口舌歪斜，言语蹇涩等，故不诊为痿证。
2.西医鉴别诊断：
（1）瘤卒中：
临床表现可出现一侧肢体活动无力、言语不清等症状，起病形式为急性、亚急性或慢性起病，头颅CT示低密度影，但形状不规则，周围往往伴有水肿带，可行头颅MRI平扫或增强等予以鉴别。
（2）脑栓塞：
患者有动脉粥样硬化危险因素，心电图未见房颤，否认房颤病史，基本排除脑栓塞。
诊疗计划：
1、中风科护理常规，一级护理，低盐低脂低糖饮食。
2、完善相关检查协助诊治。
行腹部彩超以明确有无腹水，泌尿系彩超以明确有无尿潴留及结石可能。
3、西药以盐酸氨溴索雾化以化痰、奥美拉唑抑酸护胃，纠正电解质紊乱、伲福达控制血压等对症治疗。
4、中药予以化痰熄风、活血通络之剂，以涤痰汤加减，暂不服。
医师签名：
田敬芹
2016-03-1411:
35宋立公副主任医师查房
患者四肢无力，翻身困难，言语量少含糊不清，未诉头晕头痛，时有咳嗽、喉中有痰，难以咳出，纳差，眠可，小便困难，大便尚可。
查体：
BP130/80mmHg。
神志清，记忆力、计算力不能配合，双耳听力下降明显，双瞳孔等大等圆，双侧额纹对称，眼睑无下垂。
伸舌居中，四肢肌力约4级，肌张力正常。
深浅感觉及共济运动检查不能配合，腱反射（++），双侧巴宾斯基征（-）。
舌暗，苔白，脉弦滑。
化验示：
血粘度测定（复合）：
全血粘度值切变率200:
4.56;全血粘度值切变率30:
6.04;全血粘度值切变率5:
10.36;全血粘度值切变率1:
23.11;压积:
0.46;全血低切相对指数:
15.41;甲功三项（复合）：
游离T3:
2.07pmol/L↓;游离甲状腺素:
1.19pmol/L↓;高敏促甲状腺激素:
18.04mIU/L↑;血常规：
单核细胞百分比:
10.2%↑;单核细胞绝对值:
0.71×10^9/L↑;红细胞压积:
46.3%↑;平均红细胞血红蛋白浓度:
308g/L↓;大生化（复合）：
钠:
125.5mmol/L↓;氯:
85.8mmol/L↓;二氧化碳:
30.0mmol/L↑;谷草转氨酶:
45U/L↑;谷草/谷丙:
3;白/球:
1.09↓;β2微球蛋白:
3.21mg/L↑;肌酸激酶:
537U/L↑;总胆固醇:
8.94mmol/L↑;低密度胆固醇:
5.14mmol/L↑;载脂蛋白-B:
1.73g/L↑;脂蛋白（α）:
368mg/L↑;尿常规检查（复合）：
白细胞:
1+;白细胞:
30/ul↑;上皮细胞:
12/ul↑。
今日宋立公副主任医师查房，同意目前诊断：
中医诊断：
中风中经络风痰阻络；西医诊断：
1.脑梗塞2.高血压病3.低钠血症4.肺部感染5.脐疝6.腰椎压缩骨折7.甲状腺功能减退。
综观症舌脉，四诊合参，本病属祖国医学的“中风病”范畴。
发病时神志清，故为中经络，证属“风痰阻络”。
患者老年女性，年过九旬，加之久病体衰，肝脾肾亏虚，脾虚聚津为痰，肝肾亏虚，阴不敛阳，肝阳上亢化风，风痰上扰，阻于脑窍而发病《医学发明中风有三》说“中风者，非外来风邪，乃本气自病也，凡人年逾四旬，多有此疾”。
《丹溪心法.中风》：
所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也”。
目前治疗西药予促进脑代谢、化痰、保护胃粘膜、纠正电解质紊乱、控制血压、加强营养等对症治疗。
因患者小便困难，嘱予导尿。
中药予以化痰熄风、活血通络之剂，以涤痰汤加减，暂不服。
医师签名：
张海栋
2016-03-1511:
44
患者仍四肢活动不灵，翻身困难，言语量少，含糊不清，未诉头晕头痛，时有咳嗽、喉中有痰，难以咳出，纳差，眠可，持续导尿，大便尚可。
查：
BP140/80mmHg.查体同前。
嘱复查血常规、电解质、肝肾功、血糖等，以指导治疗。
嘱勤翻身、拍背，加强护理及营养支持。
医师签名：
张海栋
2016-03-1514:
44会诊记录
呼吸科会诊意见如下：
考虑患者合并肺大泡，目前无需特殊处理，暂不予抗生素治疗。
该会诊意见告知病人家属。
医师签名：
田敬芹
2016-03-1611:
46会诊记录
查甲功三项（复合）：
游离T3:
2.07pmol/L↓;游离甲状腺素:
1.19pmol/L↓;高敏促甲状腺激素:
18.04mIU/L↑;电解质Ⅰ测定（复合）：
钠:
118.8mmol/L↓;氯:
79.6mmol/L↓。
请内分泌科会诊，意见如下：
考虑1.甲减，2.低钠血症摄入不足利尿剂SIADH？
肾上腺功能不全？
建议：
1.优甲乐12.5ugqd（早饭前30分钟），2-4W加量12.5ug，1-2月复查甲功，2.查8Am皮质醇，3.纠正水电解质紊乱。
该会诊意见已执行。
医师签名：
田敬芹
2016-03-1811:
42宋立公副主任医师查房
今日宋立公副主任医师查房，患者仍四肢活动不灵，无法自行翻身，言语量少，含糊不清。
舌暗，苔白，脉弦滑。
家属诉今日上午患者睡眠多，呼之能应答，但反应迟钝，呼吸动度表浅。
查：
BP140/80mmHg。
血氧饱和度70%左右，立即予吸氧、心电监护、急查血气分析，患者血氧饱和度逐渐升至93%左右，嘱请呼吸内科姜伟洲主任会诊，协助治疗。
今日化验示：
钾:
4.60mmol/L;钠:
127.9mmol/L↓;氯:
91.9mmol/L↓;二氧化碳:
28.0mmol/L;钙:
2.04mmol/L;葡萄糖:
7.3mmol/L↑;皮质醇:
459.03nmol/L。
患者为高龄女性，体型肥胖，各脏器功能随时有可能出现衰竭，出现生命危险，进一步向患者家属交代病情，患者家属表示理解。
嘱勤翻身、拍背，勤吸痰，加强营养支持。
其余治疗方案暂不变化。
中药暂不服。
医师签名：
张海栋
2016-03-1812:
27会诊记录
患者今日上午睡眠多，呼之能应答，但反应迟钝，呼吸动度表浅。
查：
BP140/80mmHg。
血氧饱和度70%左右，立即予面罩吸氧，患者血氧饱和度逐渐升至93%左右，查血气分析：
血气分析（复合）：
血液酸碱度:
7.25;二氧化碳分压:
81mmHg↑;氧分压:
65mmHg↓;动脉血氧饱和度:
89%↓;钠:
127mmol/L↓;钾:
4.4mmol/L;钙离子:
1.02mmol/L↓;糖（干化学法）:
9.2mmol/L↑;乳酸:
0.9mU/L;二氧化碳总量:
38.0mmol/L↑;碱剩余:
8.3mmol/L↑;患者体温:
36.0;吸氧浓度:
31;碳酸氢根离子:
35.5mmol/L↑。
请呼吸内科姜伟洲主任会诊，考虑患者喘憋原因待查（2型呼吸衰竭可能性大），遵会诊意见改面罩吸氧为鼻导管吸氧，暂不用抗生素，翻身、拍背，保持气道通畅。
医师签名：
张海栋
2016-03-1815:
24
患者仍呈嗜睡状态，血氧饱和度在90%左右，请人民医院呼吸科会诊，考虑1.患者目前双肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音，虽无发热，胸部CT提示双肺底小斑片状低密度影，仍提示肺部感染，气道狭窄，肺气肿，左侧肺门影偏大，占位不能排除，目前患者低钠与该占位关系不能排除，副肿瘤综合征不能排除。
2.胸部CT示肺动脉增粗，肺动脉压增高，长期肺动脉压高，肺心病存在，结合血气分析结果，考虑Ⅱ型呼衰，CO2潴留，目前精神差考虑与CO2潴留相关，肺性脑病、低渗脑病不能排除。
可应用可拉明3750mg入生理盐水50ml静脉泵入，泵速可4ml/H。
3.虽目前无发热，结合胸部CT仍考虑肺内感染存在，建议加用抗生素，可选用青霉素类或三代头孢。
内分泌科意见：
目前低钠、低氯，甲功三项示TSH升高，说明垂体功能应该正常，SIADH不能排除，可鼻饲，适量加用利尿剂。
根据该会诊意见加用可拉明、抗生素，予鼻饲。
医师签名：
田敬芹
2016-03-1817:
17
患者自16时血氧饱和度在75%左右，调大氧流量，予口咽通气道，吸痰，可拉明微泵输入，血氧饱和度仍在80%左右。
给予喘定0.25入液静推，血氧饱和度不升82%，请ICU尹庆卫主任会诊，建议行人工气道，行机械通气治疗。
告知家属同意转ICU进一步治疗。
医师签名：
田敬芹
2016-03-1817:
33转出记录
孙淑霞，女性，90岁，因四肢无力半月。
于2016-03-1315:
05入住脑病七科病房。
现转入ICU。
入院情况:
四肢无力，翻身困难，言语量少含糊不清，未诉头晕头痛，无偏身活动障碍，平素时有咳嗽、喉中有痰，难以咳出，纳差，眠可，小便频，大便尚可。
神志清，记忆力、计算力不能配合，双耳听力下降明显，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双侧额纹对称，眼睑无下垂。
伸舌尚居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部膨隆，肚脐突出无压痛、无反跳痛，腹部无肿块。
四肢肌力约4级，肌张力正常。
深浅感觉及共济运动检查不能配合，腱反射（++），双侧巴宾斯基征（-）。
入院诊断:
中医诊断：
中风中经络风痰阻络；西医诊断：
1.脑梗塞2.高血压病3.低钠血症4.肺部感染5.脐疝6.腰椎压缩骨折7.甲状腺功能减退。
诊疗经过:
患者入院后完善相关检查，血粘度测定（复合）：
全血粘度值切变率200:
4.56;全血粘度值切变率30:
6.04;全血粘度值切变率5:
10.36;全血粘度值切变率1:
23.11;压积:
0.46;全血低切相对指数:
15.41;甲功三项（复合）：
游离T3:
2.07pmol/L↓;游离甲状腺素:
1.19pmol/L↓;高敏促甲状腺激素:
18.04mIU/L↑;血常规：
单核细胞百分比:
10.2%↑;单核细胞绝对值:
0.71×10^9/L↑;红细胞压积:
46.3%↑;平均红细胞血红蛋白浓度:
308g/L↓;大生化（复合）：
钠:
125.5mmol/L↓;氯:
85.8mmol/L↓;二氧化碳:
30.0mmol/L↑;谷草转氨酶:
45U/L↑;谷草/谷丙:
3;白/球:
1.09↓;β2微球蛋白:
3.21mg/L↑;肌酸激酶:
537U/L↑;总胆固醇:
8.94mmol/L↑;低密度胆固醇:
5.14mmol/L↑;载脂蛋白-B:
1.73g/L↑;脂蛋白（α）:
368mg/L↑;尿常规检查（复合）：
白细胞:
1+;白细胞:
30/ul↑;上皮细胞:
12/ul↑。
颅脑+胸部CT示：
1.老年性脑改变，建议结合颅脑MRI检查2.蝶窦炎3.双肺小气道感染4.双肺多发纤维索条5.左肺肺大泡6.心影稍大，主动脉及冠状动脉粥样硬化改变7.甲状腺密度减低，请结合临床。
今日上午11时左右家属诉患者睡眠多，呼之能应答，但反应迟钝，呼吸动度表浅。
查：
BP140/80mmHg。
血氧饱和度70%左右，立即予面罩吸氧，患者血氧饱和度逐渐升至93%左右，查血气分析：
血气分析（复合）：
血液酸碱度:
7.25;二氧化碳分压:
81mmHg↑;氧分压:
65mmHg↓;动脉血氧饱和度:
89%↓;钠:
127mmol/L↓。
考虑Ⅱ型呼衰，请相关科室会诊，给予吸氧、吸痰、呼吸兴奋剂等治疗，自下午3时血氧饱和度在70-85%，给予处理，血氧饱和度不升，请ICU尹庆卫主任会诊，建议行人工气道，行机械通气治疗。
向家属交代病情，同意转科治疗。
目前情况:
患者呈浅昏迷状态，呼吸费力，仍四肢活动不灵。
血压130/60mmHg，血氧饱和度82%，浅昏迷，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反应灵敏，听诊双肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音及哮鸣音。
目前诊断:
中医诊断：
中风中经络风痰阻络；西医诊断：
1.脑梗塞2.肺部感染Ⅱ型呼衰3.高血压病4.低钠血症5.脐疝6.腰椎压缩骨折7.甲状腺功能减退。
转出目的及注意事项:
转科建立人工气道，行机械通气治疗。
医师签名：
田敬芹
2016-03-1817:
52转入记录
孙淑霞，女性，90岁，因四肢无力半月。
于2016-03-1315:
05入住脑病七科病房。
因病情加重由脑病七科病房转入ICU病房。
入院情况:
四肢无力，翻身困难，言语量少含糊不清，未诉头晕头痛，无偏身活动障碍，平素时有咳嗽、喉中有痰，难以咳出，纳差，眠可，小便频，大便尚可。
神志清，记忆力、计算力不能配合，双耳听力下降明显，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双侧额纹对称，眼睑无下垂。
伸舌尚居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部膨隆，肚脐突出无压痛、无反跳痛，腹部无肿块。
四肢肌力约4级，肌张力正常。
深浅感觉及共济运动检查不能配合，腱反射（++），双侧巴宾斯基征（-）。
入院诊断:
中医诊断：
中风中经络风痰阻络；西医诊断：
1.脑梗塞2.高血压病3.低钠血症4.肺部感染5.脐疝6.腰椎压缩骨折7.甲状腺功能减退。
诊疗经过:
患者入院后完善相关检查，颅脑+胸部CT示：
1.老年性脑改变，建议结合颅脑MRI检查2.蝶窦炎3.双肺小气道感染4.双肺多发纤维索条5.左肺肺大泡6.心影稍大，主动脉及冠状动脉粥样硬化改变7.甲状腺密度减低，请结合临床。
3月18日上午11时左右患者出现睡眠多，呼之能应答，但反应迟钝，呼吸动度表浅。
查：
BP140/80mmHg。
血氧饱和度70%左右，立即予面罩吸氧，患者血氧饱和度逐渐升至93%左右，查血气分析：
血液酸碱度:
7.25;二氧化碳分压:
81mmHg↑;氧分压:
65mmHg↓;动脉血氧饱和度:
89%↓;钠:
127mmol/L↓。
考虑Ⅱ型呼衰，请相关科室会诊，给予吸氧、吸痰、呼吸兴奋剂等治疗，自下午3时血氧饱和度在70-85%，给予处理，血氧饱和度不升，请ICU尹庆卫主任会诊，建议行人工气道，行机械通气治疗。
向家属交代病情，同意转科治疗。
目前情况:
患者呈浅昏迷状态，呼吸费力，仍四肢活动不灵，血氧饱和度79%，查体：
血压68/37mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反应迟钝，双肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音及哮鸣音。
目前诊断:
中医诊断：
1.喘证痰瘀阻肺2.中风中经络风痰阻络西医诊断：
1.肺部感染Ⅱ型呼衰2.脑梗塞3.高血压病4.低钠血症5.脐疝6.腰椎压缩骨折7.甲状腺功能减退。
诊疗计划:
1.ICU护理常规，重症监护，特级护理。
2.通知病危，急救气管插管并呼吸机辅助通气。
3.予以抗炎、化痰、抑酸、解痉平喘、营养脑细胞及营养支持治疗。
4.完善辅助检查：
血常规、BNP、降钙素原、凝血常规、生化、痰培养+药敏等，指导临床及抗生素应用。
患者高龄，心肺功能差，机体抵抗力差，可能反复肺部感染，急性心功能不全、脱机困难等，预后不良，向家属交代病情，治疗及预后，家属表示理解，要求积极治疗。
医师签名：
郝新平
2016-03-1818:
37抢救记录
患者转入时呈浅昏迷状态，呼吸费力，血氧饱和度79%，查体：
血压68/37mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反应迟钝，双肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音及哮鸣音。
立即予以气管插管，吸出大量黄粘痰，并呼吸机辅助通气，P-SIMV模式，FiO240%，患者血氧饱和度缓慢上升至95%以上，血压仍低，予以多巴胺小剂量泵入升压治疗，血压130/90mmHg左右，抢救成功。
参加抢救人员：
尹庆卫主任医师，郝新平主治医师，邬宜君住院医师，李岩主管护师，于建梅护师，庞晓艳护士。
家属在场，对抢救无异议。
密观病情变化，及时处理。
医师签名：
郝新平
2016-03-1907:
11
患者夜间病情重，镇静状态，间断烦躁，持续气管插管接呼吸机辅助通气，血氧饱和度91-96%之间，无发热寒战，无阵咳、咳痰，黄白粘痰，量多，持续导尿，尿量少。
夜间患者气管插管球囊破裂，予以更换气管插管，余抗炎、化痰、抑酸、解痉平喘、营养脑细胞及营养支持治疗。
密观病情变化，及时处理。
医师签名：
郝新平
2016-03-1917:
19尹庆卫主任医师查房
患者孙淑霞，老年女性，因“四肢无力半月”于2016-03-1315:
05入住脑病七科病房，颅脑+胸部CT示：
1.老年性脑改变，建议结合颅脑MRI检查2.蝶窦炎3.双肺小气道感染4.双肺多发纤维索条5.左肺肺大泡6.心影稍大，主动脉及冠状动脉粥样硬化改变7.甲状腺密度减低。
入院后积极明确诊断，同时予以促进脑代谢、化痰、保护胃粘膜、纠正电解质紊乱、控制血压、加强营养等对症治疗。
后患者于3月18日上午11时左右出现睡眠多，呼之能应答，但反应迟钝，呼吸动度表浅，心电监护示氧合循环功能逐渐下降，血气分析示Ⅱ型呼衰，经积极对症处理病情恢复差，遂紧急转入ICU病房，予以急救气管插管并呼吸机辅助通气，抗炎、化痰、抑酸、解痉平喘、营养脑细胞及营养支持治疗。
目前患者病情仍重，持续呼吸机辅助通气，自主呼吸弱，血氧饱和度97%左右，无寒战抽搐，无恶心呕吐，自主咳嗽咯痰弱，吸痰见较多黄白色粘痰，导尿，尿量一般。
查体：
双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音，心率62次/分，律齐，杂音不著。
大生化（复合）：
总胆固醇:
7.34mmol/L↑;低密度胆固醇:
4.40mmol/L↑;提示高脂血症。
降钙素原检测：
0.092ng/ml↑;B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定：
1252pg/ml↑;提示心功能不全。
血常规：
白细胞:
10.48×10^9/L↑;中性粒细胞百分比:
90.5%↑;中性粒细胞绝对值:
9.48×10^9/L↑;提示炎症反应。
尹庆卫主任查房，结合患者病情特点及临床表现，考虑目前诊断：
中医诊断：
1.喘证痰瘀阻肺2.中风中经络风痰阻络西医诊断：
1.肺部感染Ⅱ型呼衰2.脑梗塞3.高血压病4.低钠血症5.脐疝6.腰椎压缩骨折7.甲状腺功能减退。
现治疗上继续予以呼吸机辅助通气以纠正Ⅱ型呼衰，抗生素抗感染，清肺，化痰，平喘，活血化瘀，改善心功能，营养脑神经，肠内营养支
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