建筑业企业资质延续申请表.docx
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建筑业企业资质延续申请表
建筑业企业资质延续申请表
企业名称：
填表日期：
年月日
陕西省建设厅制
企业法定代表人声明
本人（法定代表人）身份证号码）郑重声明，
本企业此次填报的《陕西省建筑业企业资质动态考核表》的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次动态考核提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人：
（签名）（公章）
年月日
一、企业基本情况
企业名称
企业注册地址
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
街（路、道、巷、乡、镇）号（村）
邮政编码
企业详细地址
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
街（路、道、巷、乡、镇）号（村）
邮政编码
营业执照注册号
企业类型
建立时间
年月日
联系电话
传真
企业网址
电子邮箱
法定代表人
职务
职称
企业经理
职务
职称
技术负责人
职务
职称
发生重大质量
安全事故
发生次
经济损失万元
死亡人
重伤人
企
业从业人员状况
从业人员年末人数人；年末离退休人员人
从业人员年平均人数人；其中：
管理人员人
有中专以上学历人
工程技术人员
总数人
有职称人员人
其中：
中级职称人
高级职称人
其中：
中级职称人
高级职称人
聘用退休技术人员人
项目经理
总数人
持证上岗
施工员人，其中持证上岗人
一级人
质检员人，其中持证上岗人
二级人
预算员人，其中持证上岗人
三级人
安全员人，其中持证上岗人
企业财务生产经营状况
注册资本
万元
收实资本
万元
资产总额
万元
国有资本
万元
固定资产
万元
法人资本
万元
流动资产
万元
个人资本
万元
负债总额
万元
港澳台商资本
万元
净资产
万元
外商资本
万元
企业总收入
万元
建筑业增加值
万元
建筑业总产值
万元
固定资产年折旧额
万元
利润总额
万元
劳动者报酬
万元
所得税
万元
生产税净额
万元
净利润
万元
营业利润
万元
净资产收益率
％
建筑业劳动生产率
万元／人
生产经营用固定资产原值
万元
资产负债率
％
生产经营用固定资产净值
万元
资本保值增值率
％
近三年工程结算收入
年
年
年
万元
万元
万元
设备
机械设备总台数
台（件）
机械设备总功率
千瓦
机械设备原值
万元
机械设备净值
万元
动力装备率
千瓦／人
技术装备率
万元／人
企业主项资质及批准时间
建筑业企业资质证书编号
企业安全生产许可证编号
注：
1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
二、企业简介
注：
本简介可复制加页。
三、企业组织机构框图
四、企业经理简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
工程管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
五、企业技术负责人简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
工程管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
六、企业财务负责人简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
七、企业经营负责人简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：
1.企业经营负责人指特级、一级资质企业的总经济师；
2.工作简历从参加工作开始连续填写。
八、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单
序号
姓名
学历
职称
身份证号码
毕业时间／院校
专业
注：
1.本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写；2.本名单可复制加页。
九、企业项目经理名单
序号
姓名
身份证号码
专业
级别
证书编号
注：
1.本表按项目经理的级别顺序进行分级后填写；2.本表可复制加页。
十、企业自有主要机械设备
序
号
设备及仪器名称
型号／产地／出厂日期
数量
（台）
功率
（千瓦）
价值（万元）
原值
净值
注：
本表可复制加页。
十一、代表工程业绩一览表
序
号
工程名称
工程类别
工程规模
开、竣工时间
质量评定结果
技术指标
单位
数量
合同价
（万元）
结算价格
（万元）
注：
1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写；
3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。
十二、代表工程情况
项
目
之
一
工程名称
工程地址
合同编号
施工许可证号或开工报告批准文号
工程简介
工程规模
工程类别
技术指标
单位
数量
合同价
万元
结算价
万元
工程承包方式
施工总承包□专业施工承包□其他□（需说明）：
施工组织方式
自行施工□专业分包□劳务分包□
开工时间
年月日
竣工时间
年月日
计划工期
工作日
实际工期
工作日
延误原因
质量评定
安全评价
获奖情况
建设单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明
项
目
之
二
工程名称
工程地址
合同编号
施工许可证号或开工报告批准文号
工程简介
工程规模
工程类别
技术指标
单位
数量
合同价
万元
结算价
万元
工程承包方式
施工总承包□专业施工承包□其他□（需说明）：
施工组织方式
自行施工□专业分包□劳务分包□
开工时间
年月日
竣工时间
年月日
计划工期
工作日
实际工期
工作日
延误原因
质量评定
安全评价
获奖情况
建设单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明：
注：
本表复制加页。
十三、企业资质类别和等级及批准时间
施工总承包□
本企业主项资质序列类别级批准时间年月日
专业承包□
本企业增项资质
1.类别级批准时间年月日
2.类别级批准时间年月日
3.类别级批准时间年月日
4.类别级批准时间年月日
5.类别级批准时间年月日
6.类别级批准时间年月日
7.类别级批准时间年月日
8.类别级批准时间年月日
9.类别级批准时间年月日
10.类别级批准时间年月日
11.类别级批准时间年月日
12.类别级批准时间年月日
13.类别级批准时间年月日
14.类别级批准时间年月日
15.类别级批准时间年月日
16.类别级批准时间年月日
法定代表人签字：
（公章）
年月日
十四、各级主管部门考核意见县（市）级建设行政主管部门考核意见
经审查，该企业的下列资质均符合《建筑业企业资质管理规定》和《建筑业企业资质等级标准》的要求，考核合格。
施工总承包□
本企业主项资质序列类别级
专业承包□
增项施工总承包资质
增项专业承包资质
1.类别级
7.类别级
1.类别级
2.类别级
8.类别级
2.类别级
3.类别级
9.类别级
3.类别级
4.类别级
10.类别级
4.类别级
5.类别级
11.类别级
5.类别级
6.类别级
负责人签字：
（公章）
年月日
地区（市）级建设行政主管部门考核意见
经审查，该企业的下列资质均符合《建筑业企业资质管理规定》和《建筑业企业资质等级标准》的要求，考核合格。
施工总承包□
主项资质为序列类别级
专业承包□
增项施工总承包资质
增项专业承包资质
1.类别级
7.类别级
1.类别级
2.类别级
8.类别级
2.类别级
3.类别级
9.类别级
3.类别级
4.类别级
10.类别级
4.类别级
5.类别级
11.类别级
5.类别级
6.类别级
负责人签字：
（公章）
年月日
省级建设行政主管部门考核意见
经审查，该企业的下列资质均符合《建筑业企业资质管理规定》和《建筑业企业资质等级标准》的要求，考核合格。
施工总承包□
主项资质为序列类别级
专业承包□
增项施工总承包资质
增项专业承包资质
1.类别级
7.类别级
1.类别级
2.类别级
8.类别级
2.类别级
3.类别级
9.类别级
3.类别级
4.类别级
10.类别级
4.类别级
5.类别级
11.类别级
5.类别级
6.类别级
负责人签字：
（公章）
年月日
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