输血管理制度临床科室相关制度供临床科室建立台帐用.docx

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输血管理制度临床科室相关制度供临床科室建立台帐用

签发人

王跃建

页数

14

文件编码：

YW-YLGL-ZD-0016-001

主题内容

临床输血管理制度

生效日期：

2013-8-18

佛山市第一人民医院骨一区

临床输血管理制度

一、输血管理制度

（一）临床输血管理制度………………………………………………………………………………………1

（二）临床输血管理委员会工作章程…………………………………………………………………………2

（三）临床输血申请管理制度…………………………………………………………………………………2

（四）用血申请分级管理制度…………………………………………………………………………………3

（五）临床医师输血知识教育与培训制度……………………………………………………………………3

（六）临床科室及医师临床用血评价及公示制度……………………………………………………………4

（七）输血治疗病程记录规范…………………………………………………………………………………5

（八）紧急抢救配合性输血管理制度…………………………………………………………………………6

（九）紧急抢救非同型输血管理制度…………………………………………………………………………6

（十）Rh（D）阴性患者输血管理制度……………………………………………………………………6

（十一）临床应急用血预案……………………………………………………………………………………7

（十二）围手术期血液保护管理制度…………………………………………………………………………8

（十三）自身输血管理制度…………………………………………………………………………………8

（十四）互助献血动员管理制度………………………………………………………………………………9

（十五）输血传染性疾病管理措施和上报制度………………………………………………………………9

（十六）超常量用血申请报批制度……………………………………………………………………………9

（十七）控制输血严重危害（shot）预案…………………………………………………………………10

（十八）输血不良反应处理及上报流程指引………………………………………………………………12

（十九）输血反应样本处理程序……………………………………………………………………………12

（二十）疑难输血会诊制度………………………………………………………………………………13

（一）临床输血管理制度

一、总则

1、为规范、指导医院科学合理用血，指导临床医师和输血医技人员严格掌握输血适应症、正确合理应用临床输血技术和血液保护技术，特制定临床输血管理制度。

2、医院成立“临床输血管理委员会”负责临床输血的技术指导、监督、管理、疗效质量评估；分析输血不良反应和输血后传染病发生的原因。

开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，制定年度输血工作计划等。

3、临床输血工作严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和卫生部下发的《临床输血技术规范》。

4、成立输血科，为临床提供24小时服务。

二、实施细则

（一）、输血原则

1、临床输血应当遵照合理、科学的原则严格掌握输血适应证。

对于手术用血应事先做好计划。

对输血量及所需成分血（红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等）要严格掌握，避免浪费。

杜绝不必要的输血。

2、必须优先、重点保证每次输血量在1000ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。

3、提倡成分输血，执行“缺什么输什么”的原则。

严格掌握输全血的指征。

4、严格按照临床输血技术规范附件三 《手术及创伤输血指南》及附件四《 内科输血指南》掌握输血指征。

（二）、用血申请、审批

1、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

2、申请输血应由具有中级以上资格的医师提出申请，由上级医师或科主任审核（急救输血除外），再连同受血者血样一齐送交输血科备血。

3、同一天用血、备血量超过1600毫升时，要履行报批手续。

报批时由主治医师填写超常量用血申请报批表，科室主任签字，再报医务科批准。

急诊用血免报批，但事后应当按照以上要求补办手续。

4、对择期手术者或Rh（D）阴性稀有血型者，应大力推行自体输血，如自体输血有困难者，可动员家属或亲友互助献血。

（三）、发血

1、 配血合格后，必须由在职医护人员到输血科取血。

实习进修人员、病人、家属均不能取血。

2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病区、床号、血型以及血袋标签资料和配血试验结果等，同时要检查血制品的外观，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出（八不发）：

（1）标签破损、字迹不清；

（2）血袋有破损、漏血；

（3）血液中有明显凝块；

（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

（7）红细胞层呈紫红色；

（8）过期或其他须查证的情况。

4、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6℃冰箱7天，以便对输血不良反应追查原因。

5、血液发出离开输血科后不得退回。

（四）、输血

1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

3、取回的血应尽快输用，输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

（五）、输血反馈

出现输血反应要严格按照《输血不良反应处理及上报流程指引》进行处理

（二）临床输血管理委员会工作章程

一、组织形式

临床输血管理委员会是由负责医疗的副院长任主任委员；医务科科长、输血科主任任副主任委员。

委员根据医院规模设置7～10人，分别为护理部主任、血液科主任、内科主任、外科主任、妇产科主任、麻醉科主任、儿科主任、检验科主任、输血科副主任等兼任。

二、委员会职责

1.认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；

2.评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；

3.定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；

4.分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；

5.指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；

6.承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

三、职务与分工

（一）主任委员：

负责全面工作。

（二）副主任委员：

1.制订医院临床用血管理的规章制度并监督实施。

2.协调输血科与临床科室有关输血工作事宜。

3.组织专家对重大输血差错事故进行鉴定。

（三）委员：

1.评估输血治疗效果。

2.负责临床输血的技术指导、监督、管理、疗效、质量评估。

3.分析评估输血不良反应和输血后传染病发生的原因。

4.定期组织分析评估特殊输血病例或不合理输血病例。

5.监督输血科的日常业务工作。

促进输血新技术的推广和应用。

6.配合医院所在地的献血办搞好临床用血管理。

（三）临床输血申请管理制度

根据《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床输血申请管理制度。

一.血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

二.临床医师应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

提倡成分输血。

三.决定输血治疗前，主管医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，征得患者或家属的同意，并在《输血血液制品治疗同意书》上签字。

《输血血液制品治疗同意书》入病历。

因抢救生命垂危

的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。

四.病房正常择期手术用血和治疗用血应提前一天申请，具体申请要求如下：

1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

急诊用血免报批，但事后要按照以上要求补办手续。

以上规定不适用于急诊用血

五.紧急抢救用血启动并执行《紧急输血管理制度》。

六.对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者用血，必须提前一天将申请单和血样送到输血科备血（急诊用血除外），输血科要及时与中心血站联系，并把备血情况回报临床。

七.在本院进行输血者应按规定进行肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒等输血前检测。

（四）用血申请分级管理制度

随着医疗技术水平的提高，临床用血需求不断加大，血液资源更显珍贵。

为进一步提高血液管理水平，强化围手术期科学、合理、节约用血，避免不必要输血，制定该临床用血申请分级管理制度。

一、用血科室必须严格掌握用血适应证和禁忌证，合理应用血液资源，避免浪费，杜绝不必要的输血，保证临床科学、合理、安全、有效输血。

二、同一患者一天申请备血量少于800毫升的（4U红细胞），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

三、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的（4-8U红细胞），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

四、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发，报医务部门批准后，方可备血。

以上规定不适用于急救用血

五、上级医师对下级医师的申请用血必须严格审核，严格掌握输血指征。

如果由于上级医师审核不严格导致的临床不合理用血，将由上级医师负督导不力责任。

六、若发现不依照输血适应证的输血申请单，输血科人员有权向临床主管医师提出指导性意见，指导临床用血。

（五）临床医师输血知识教育与培训制度

一、培训形式

1.举办各类学习班、讲座、知识问答、医院管理简讯等不同形式，对各类人员采取有针对性的培训，做到全体医务人员培训与骨干培训相结合。

2.每年新进医务人员必须参加临床用血知识培训后才能上岗。

3.每年所有医务人员必须统一参加1次以上临床用血知识培训或考核。

二、培训对象

全体医务人员

三、培训内容

1、相关临床用血制度的法律法规以及我院的相关规定、制度

2、临床医师在用血时应负哪些责任

3、临床护士在输血过程中应负哪些责任

4、输血病人的血样采集及送检

5、取血时应注意什么

6、输血时应注意什么

7、输血不畅的原因是什么；如何预防和处理

8、参与输血的医务人员如何保护自己免患医源性经血液传播的疾病

9、什么是无偿献血

10、为什么要实行无偿献血制度

11、血液基本知识。

血液有哪些成分

12、成分输血与成分献血

13、临床输入成分血有何好处

14、献血小常识

（1）献全血间隔期为半年或180天

（2）献全血后3个月才能再次献血小板

（3）献血小板之后的1个月可以献全血

15、献血者的健康标准，流程及献血前、中、后的注意事项、献血者的健康标准；献血程序（流程）

16、献血前后及献血过程注意事项；献血前注意事项

（六）临床科室及医师临床用血评价及公示制度

为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特制订本制度。

一、临床用血评价制度

临床用血的评价主要包括用血合理性的评价、输血申请记录的评价和输血后疗效记录的评价三个方面。

1.用血合理性的评价：

评价是否严格按照输血适应证进行输血。

输血适应证是否严格按照《临床输血技术规范》的要求。

2.输血申请记录的评价：

医师应当与患者共同签署《输血血液制品治疗同意书》随病历保存。

要求记录患者输血适应症的评估情况。

3.输血后疗效的评价：

要求输血后有输血记录。

内容包括输血过程是否顺利、有无输血不良反应的发生和输血后疗效评价情况如有输血不良反应发生，是否按照《输血不良反应处理程序》进行处理。

二、临床用血公示制度

制定临床用血专项检查制度，将检查结果在医院办公平台通报，并由医院制定相应的奖惩措施，以严格加强临床用血的管理。

促进临床科学、合理、安全的用血。

1.检查人员：

由医务科组织输血科、质控科人员进行检查。

2.检查方法：

每周二院长业务查房，其中一个内容就是检查输血是否规范，对被检查科室抽取输血病历至少5份以上。

3.检查内容包括以下几方面：

（1）《输血申请单》的填写是否完整清晰；

（2）输血前是否有检测感染性疾病免疫标志物以及血型；

（3）输血前患者是否签写了《输血血液制品治疗同意书》；

（4）输血指征掌握是否合理，有没有输血前相关指标检查；

（5）超常量用血是否有审批手续；

（6）病历是否有书写输血记录。

记录患者输血适应症的评估、输血过程是否顺利和输血后疗效评价等情况。

（七）输血治疗病程记录规范

为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。

一、输血治疗同意书

（一）输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

（二）输血治疗同意书签署前已检测输血前五项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。

（三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间,同时在病程记录中说明。

（四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。

二、病历中输血相关记录

（一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。

（二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。

（三）输血前病程记录应有输血原因说明，输血指征描述。

（四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。

（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。

（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。

（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。

（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

三、存档输血病历相关质控规定

各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。

（一）病历中附有输血治疗同意书。

（二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。

（三）病历中附有输血前五项检测报告单。

（四）病历中附有完整的输血记录单。

（五）输血前有血常规检测报告。

（六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。

（七）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。

（八）紧急抢救配合性输血管理制度

紧急抢救配合性输血管理制度是为了在紧急情况下，及时抢救患者生命，以最快的速度使血液用到患者身上所制定的制度。

配合性输血是指供受血双方ABO血型相同时交叉配血相合或不相合情况下的输血原则。

1.在紧急抢救时，对于反复输血或者有孕产史的患者暂不能进行不规则抗体筛检

的情况下，必须采用能检测不规则抗体的方法进行交叉配血（凝聚胺法或抗人球

蛋白法），以配血结果为准。

并在配血报告单上注明“抗体筛检未检测”。

血液发

出后需要用同一标本及时进行不规则抗体筛检，以防患者再次用血。

2.紧急抢救而患者血型正反定型不相符时，电话征求科室主任同意，根据情况选

择O型悬浮红细胞或洗涤红细胞直接发放。

告知主管医生和患者家属谈话，抢救

结束后记录于病历中。

同时记录在科室专用的正反定型不符登记本，进一步检测

血型。

3.紧急抢救而患者为RhD阴性时，首选RhD阴性ABO血型相容的血液。

当缺乏

RhD阴性血液，救命需要必须要输RhD阳性血液时，必须进行不规则抗体筛检结

果阴性者，经主管院长、医务处同意、备案，告知主管医生和患者家属谈话，抢

救结束后记录于病历中。

4.本制度的执行者是本院临床医师、护理人员和输血科工作人员。

5.紧急抢救配合性输血的批准部门：

医务处或经授权的总值班。

（九）紧急抢救非同型输血管理制度

出现紧急情况或需大量输血情况下，医院血液库存或供血机构不能满足需求，其他医疗措施又不能替代输血挽救生命的情况下可启动非同型输血机制。

紧急非同型血液输注原则

1、紧急ABO非同型血液选择原则：

O型红细胞可输注给AB、A、B受血者；

AB型血浆或冷沉淀可输注给O、A、B受血者；

注意：

若已经输入大量O型红细胞成分后，只有在停止输血2-3周后方可输入与患者同型的血液

2、紧急Rh非同型血液输注：

对于RH（D）阴性和其他稀有血型受血者，可采用自身输血、同型输血或交叉配血相合性输血。

（1）在不输血可能导致患者死亡或患者处于严重状态而又无其他方法有效治疗时，RhD阴性受血者在无RhD阴性血液成分的情况下，如未能检出抗D，可一次性足量输注ABO同型、RhD阳性的血液成分。

（2）一旦有RhD阴性血液成分，应输注ABO同型、RhD阴性血液成分。

（3）但对曾有输血史、未成年女性、育龄女性、有妊娠史或移植后受血者输注RhD阳性红细胞时应特别慎重，避免因输注RhD阳性红细胞成分导致严重输血反应（如不孕）。

决定输血治疗前医师应当向患者或家属说明情况，取得患者或家属的同意，并要求在输血治疗同意书上签字，然后由输血科请示医务科或行政总值同意后才能执行。

（十）Rh（D）阴性患者输血管理制度

由于在我国汉族人中Rh（D）阴性者约占3‰，加之输血时要求ABO同型，交叉配血试验完全相合，所以Rh（D）阴性血源难免紧张，为了满足临床用血，特制定本制度。

1、择期手术或者平诊Rh（D）阴性患者输血时，要求临床科室至少要提前3天提出申请，由输血科（血库）向血站预约，尽可能输Rh（D）阴性血。

2、患者为Rh（D）阴性且含有抗-D，必须输注Rh（D）阴性血。

3、择期手术的Rh（D）阴性患者要尽可能开展自身输血或动员患者亲属互助献血，具体按《临床输血技术规范》第7、8条执行。

4、患者为Rh（D）阴性，没有检测到抗-D，如需要紧急输血又无同型血，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh（D）阳性血，但必须征得患者家属或监护人的签名同意，并在《输血治疗同意书》上注明。

以后需要输血时有可能只能输注Rh（D）阴性血。

5、患者为Rh（D）阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力的妇女（包括女童），最好输注Rh（D）阴性血。

如一时找不到Rh（D）阴性血，不立即输血会危及患者生命，应本着抢救生命第一的原则，征得患者家属或监护人签名同意后先输注Rh（D）阳性血抢救。

同时要向家属说明如果将来生育有可能发生新生儿溶血病。

尽管输注Rh（D）阳性血后72小时内注射足够剂量的抗-D免疫球蛋白可预防Rh同种免疫，但此药在我国市场上难以买到。

6、尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中含有一定量的红细胞（可使患者致敏），故Rh（D）阴性生育期女患者（包括女童）应输Rh（D）阴性血小板。

紧急情况下要输注Rh（D）阳性血小板须征得患者家属或监护人签名同意。

至于Rh（D）阴性男性患者和Rh（D）阴性无生育能力的女患者只要体内无抗-D，可输Rh（D）阳性血小板。

7、Rh（D）阴性患者需要输注新鲜冰冻血浆时，可按ABO同型或相容输注，Rh（D）血型可忽略。

8、Rh（D）阴性全血或红细胞在4℃条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh（D）阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给Rh（D）阳性患者（要求ABO同型，交叉配血试验相合）。

9、有些血站能够提供Rh（D）阴性冰冻红细胞，因洗脱冷冻保护剂（甘油）需花费一定时间（半自动化仪器洗涤一袋红细胞费时1小时左右），故须提前预约。

冰冻红细胞制作成本昂贵，收费较贵。

（十一）临床应急用血预案

1、在医院输血管理委员会及突发公共卫生事件应急处理领导小组统一领导和指挥、协调、监督下进行科学、合理、求实地抓好预案的落实工作，保证紧急状态下的临床供血需要，保证临床救治工作的正常进行。

2、紧急情况用血需要临时采集血液的，必须符合以下条件：

2.1自然灾害或意外事故使血液需求量急骤增加，或佛山市中心血站库存血液偏型、或储存量不足，或特殊血型需要从外省、自治区、市调配血液而未能到达者。

2.2危及病人生命急需输血，而其他医疗措施所不能代替。

2.3输血科和检验科具备交叉配血及快速诊断方法检验乙肝病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体的条件。

2.4各抢救科室具备处理输血反应的能力和条件。

2.5具备采供血工作所需的、符合国家规定的一次性注射器、采血器材、检验仪器及检验试剂，能满足《输血技术操作规程》的基本要求。

2.6临时紧急用血的采集量以视血站送达所需的时间为限，只容许采全血，每人次献血不宜超过400ml。

3、启动该预案应遵守的原则：

3.1事先由医院输血管理委员会及突发公共卫生事件应急处理领导小组向佛山市卫生局请示并得到同意。

3.2医院输血管理委员会要与佛山市中心血站联系，了解血站的血液送达时间与可供血量，根据病人的情况，计划好临时应急采集的血液量。

3.3输血科对临时采集血液的原因、过程和结果，应在血液采集后24小时内，以书面形式报告医院输血管理委员会并以文件形式详细转呈佛山市卫生局（报告日期以亲自送达为准）。

输血科按规定保留全血及血清标本备查，所有原始记录保存10年。

3.4为确保血液质量和采供血活动的卫生安全，各临床科室要积极配合佛山市中心血站对应急采供血血液的质量监督、检测及控制。

4、除规定的情况外，各临床科室不得以临床紧急用血的名义自行采供血液。

如有违反的，依照有关法律、法规给予行政处罚；对直接责任人，由医院及其上级行政主管部门酌情给予处分，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

5、用血科室按有关规定提出用血申请，经院输血管理委员会审批后，由输血科通知市中心血站，由市中心血站派专人及设备赶到采血现场具体实施。

6、输血科配合市中心血站启动院内“献血预备队伍”，调动一切积极因素，动员多次（健康的）义务献血者在非常时期献血；动员家属互助献血；动员择期手术患者自身献血，确保临床急救用血。

7、供血：

严格控制不必要、不合理临床用血，