偏头痛病历模板.docx

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偏头痛病历模板

偏头痛病历模板

篇一：

疼痛科病历书写模板

疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1.头痛2.三叉神经痛、舌咽神经痛3.颈椎病4.肩周炎5.腰腿痛：

腰椎间盘突出6.带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛7.癌痛8.骨质疏松痛.

入院记录病历首页：

病人基本信息一般情况：

病人基本信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育史。

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家族史阶段小结交班记录体格检查接班记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书尽量数据化感染个案登记表病历参考：

神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科

1.头痛反复主诉：

左/右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、

（1-100）恶心呕吐10年，加重1-12（30）月周天现病史：

10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3天后感冒好转后疼痛消失。

此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。

无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。

一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。

近2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。

否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。

患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：

T:

P:

R:

Bp：

患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆觥Ｗ魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：

7分实验室及辅助检查：

TCD：

左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：

交感神经功能亢进，综上所述目前考虑诊断：

XXXX，目前治疗方案：

对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。

2.三叉神经痛主诉：

反复左/右侧面部（牙槽）疼痛2年月周天，加重1年月周

天现病史：

患者于２年前无诱因突发左/右侧面部疼痛，疼痛呈刀割样、闪电样，阵发性，每次发作持续数秒钟，突发突止，间歇期不痛，一天发作２～３（数）次，伴x。

不伴头昏、头痛、恶。

刷牙、洗脸、说话、喝水、风吹等可诱发疼痛，xxxx可减轻疼痛。

当心、呕吐、流涕等，地医院诊断“三叉神经痛”，予口服卡马西平一片，一天三次，一月后渐停药，缓解疼痛数月，后又类似发作一次，服卡马西平后缓解达一年多。

半月前无原因再次类似发作，但疼痛程度明显加重，发作次数增多，服用卡马西平后觉疼痛缓解不明显，来我院就诊，为进一步诊治，收入院。

此次发病以来，精神差，饮食、睡眠差，二便如常，体重无明显改变。

既往史，个人史，家族史无特殊体格检查：

T:

P:

R:

Bp：

患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官

廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出。

专科查体：

头颅、五官无畸形，头颈活动正常，触及右侧上唇、鼻翼外侧可激发疼痛的发作。

无感觉减退。

VAS评分8分生活质量评估：

辅检：

暂缺。

综上所述目前考虑诊断：

XXXX，目前治疗方案：

对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。

入院诊断：

右侧三叉神经痛（第一二三支）。

3.颈椎病主诉：

反复左/右颈肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木1年月周日，加重5年

月周天现病史患者1年月周日前无明显诱因出现反复右/左颈肩、上肢疼痛，疼痛放散至右上臂外侧、前臂外侧及拇指，示指和中指伴麻木，活动略受限。

常感颈部僵硬，头痛、头昏肩及上肢发凉，无发热，恶心，呕吐；无咳嗽，咳痰等。

无腹痛，腹泻，黑便，血便等。

劳累、寒冷、睡眠不佳诱发。

仰头加重。

休息及自服止痛药可缓解。

在外院就诊作颈椎X片示椎间孔狭窄，骨质增生。

近5天来突然自觉症状加重，颈肩部刀割样痛，向上臂前臂及手指外侧放射，伴蚁行感，连家务活也不能完成。

无发热，出疹，恶心，呕吐；咳嗽，咳痰等。

无腹痛，腹泻，黑便，血便等。

现为求进一步诊治入我院。

患病以来，精神食欲减退，睡眠差，体重下降，大小便未见异常，既往史，个人史，家族史无特殊，体格检查：

T:

P:

R:

Bp：

患者

一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出专科情况：

颈部僵直，活动受限。

C5-7棘突、右棘突旁、C2-4横突压痛。

臂丛牵拉试验、压顶试验、引颈试验、椎间孔挤压试验可疑阳性C5-7支配区感觉减退，肌力下降，有轻微鱼际肌萎缩。

患肢肱二、三头肌腿和桡骨骨膜反射活跃。

霍夫曼征（—）VAS评分6-8分。

辅助检查：

颈椎三位片：

颈椎反弓，颈椎椎体唇样增生，右侧C5-7椎间孔狭窄，C5-7椎体间隙变窄，钩椎变尖，左右钩突间隙不等。

结论：

颈椎退行性变。

颈椎CT：

C5-7椎间盘膨出。

颈椎MRI：

颈椎反弓，颈椎退行性变，C5-7椎间盘变性，向后膨出，TCD：

椎基底动脉供血不足。

综上所述目前考虑诊断：

XXXX，目前治疗方案：

对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。

4..肩周炎主诉:

右/左肩疼痛３月，加重伴活动障碍１０天现病史:

入院前３月，

患者无明显诱因出现右肩疼痛，为持续性酸胀痛，白天轻微，夜间加重，无明显活动障碍，不伴颈部疼痛不适，无麻木。

不影响日常生活，没引起重视，未予以特殊治疗。

入院前１０天，患者出现右肩疼痛加剧，并出现活动障碍，疼痛性质同前，疼痛可以向颈、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活动均受限制，肩关节僵硬、稍一活动即引起剧烈疼痛，夜间常常痛醒，不能右侧卧，日常生活中如梳头、洗脸、穿衣等动作均受影响。

无颈部疼痛不适，为进一步诊治，到我院门诊，门诊以“右肩周炎”收入。

患者自患病以来精神食欲可，二便正常，睡眠差，体重无明显变化。

既往史，个人历，家族史无特殊体格检查：

T:

P:

R:

Bp：

患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，

居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出专科情况：

脊柱四肢无畸形，颈部活动可，右肩、右上肢无红肿及肌肉萎缩，压颈试验、，臂丛牵拉试验（－）引颈试验、椎间孔挤压试验均（－）。

右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、摸背、后伸动作均严重受限，肱二头肌肌腱长头、肩峰下、冈上肌、四边孔、肩胛骨内缘及三角肌压痛。

无感觉减退，肌力正常。

生理反射存在，病理征未引出。

ＶＡＳ评分７分。

辅助检查：

暂缺综上所述目前考虑诊断：

XXXX，目前治疗方案：

对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。

5.腰椎间盘突出症主诉：

腰痛伴左下肢放射痛1年，加重5天现病史患者1年前

无明显原因下出现腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛从腰部放散至左大、小腿后外侧、踝部、及外侧三个足趾。

症状发展较快，患者数月内即觉疼痛难忍，不能工作，无痛行走不超过100米，直立不能超过30分钟，并且逐渐觉左足趾麻木，上身渐向左歪斜，跛行。

休息后可缓解，运动或劳累后可加重。

在当地多家医院行保守治疗一年，一般治疗两月后休息两周，同时大量服用各种中药，均仅能略缓解症状。

近5天来突然自觉症状加重，身体左斜，左腰痛明显，连家务活也不能完成。

患者无会阴部麻木、大小便失禁。

现为求进一步诊治入我院。

患者6年前诊断高血压，现服用波依定5mg，一天两次，血压控制140/75mmHg。

患者3年前诊断2型糖尿病，现服用拜糖平50mg，一天三次，空腹血糖控制在6～7Mmol/L，餐后2小时控制在9～10Mmol/L。

患者自患病以来精神食欲尚可，两便正常，睡眠差，体重无明显变化。

既往史：

糖尿病病史，无过敏史。

个人史，否认肝炎，结核病史，未到过传染病疫区。

5-65.月经及生育史：

13----46生有2子，体健。

296.家族史：

家族中无特殊遗传病史。

7.查体：

T：

36.5度，P：

87次/分，R：

19次/分，BP：

128/67mmHg一般情况可，发育正常，神清志明，查体合作。

全身浅表淋巴结未扪及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。

头颅五官无畸形，气管居中，甲状腺及扁桃体无肿大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。

心界不大，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

神经反射正常，病理征未引出。

专科情况：

脊柱四肢无畸形，腰椎前屈40度受限，侧弯及旋转后伸不受限，四肢活动不受限。

左下肢直腿抬高试验45度加强试验（），屈颈试验，仰卧挺腹试验（）字试验（-）（），4，右下肢正常。

左小腿外侧，足背皮肤感觉减退。

左下肢肌力III级，膝腱反射正常，跟腱反射减弱，左下肢小腿肌肉萎缩。

L2-L5椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击痛，并向左下肢放射。

右下肢基本正常。

VAS评分5-8分。

8.辅助检查：

暂缺。

9.综上所述，目前考虑诊断：

L2-L5椎间盘突出症，目前处理：

积极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，准备择期行神经阻滞等有创治疗，密切观察病情变化。

6.带状疱疹神经痛主诉：

左胸背部疼痛7天，发现左胸背部疱疹3天现病史患者7

天前“感冒”后出现左胸背部疼痛，为持续性针刺样疼痛，阵发性加剧，伴局部皮肤烧灼感，全身倦怠，疼痛无向他处放射，无胸闷心悸，无恶心呕吐等，3天前左胸背部出现成簇的红色丘状疱疹，渐成带状蔓延，疼痛逐渐加剧，于外院就诊，诊断为“带状疱疹”，予阿昔洛韦，激素等治疗后，疼痛无明显缓解。

为求进

一步诊治，收入我院。

患者发病以来，因疼痛影响睡眠，常于夜间痛醒，食欲较差，大小便正常，体重无明显减轻。

3既往史：

有“高血压”病史20余年无“糖尿病”等病史，无药物过敏史。

否认“乙型、肝炎”“结核”等传染病史，4体检：

T：

36.6℃，P：

68次/分，R：

20次/分，Bp：

150/90mmHg发育正常，营养良好，神志清晰，查体合作。

头颅五官正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

周围浅表淋巴结末扪及肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉怒张。

左胸背部T3-T5神经支配区可见簇状红色丘疹，呈带状分布期间偶见红色的小水疱，疱色清亮，疱壁薄，大小不一，未超过中线。

皮损区有痛觉过敏，触诱发痛（＋）。

胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，末闻及干湿性罗音。

心律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，心界向左下扩大。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下末触及。

双肾区无叩击痛。

移动性浊音（—）。

肠鸣音正常。

肛门及外生殖器末查。

脊柱及四肢无畸形。

各生理反射存在，病理反射末引出。

Vas评分7分。

5辅助检查：

暂缺。

予抗病毒，止痛，营养神经，保护

局部综上所述，诊断为“左胸背部带状疱疹神经痛”皮肤，完善相关检查，准备行神经阻滞治疗。

治疗：

1抗病毒药物：

阿昔洛韦：

0.25ivgttq8h万乃洛韦泛昔洛韦2营养神经：

维生素类：

弥可保：

1mgivgttqd3镇痛药物：

阿片类药物：

泰得洛0.1tid，多瑞吉2.5mg贴皮q8h非甾体镇痛药4抗抑郁药物:

三环抗抑郁药阿米替林25mgqn5抗癫痫药物:

加巴喷叮0.1tid卡马西平6局部超激光照射：

7硬膜外阻滞，局部神经阻滞，交感神经阻滞。

8抗炎药物：

类固醇激素9辅助药物：

胃复安，麻仁丸。

10治疗患者其它的疾病：

治疗糖尿病，高血压。

7.癌痛主诉：

右肺癌术后6月右下胸上腹痛1月现病史患者于入院前6月体检

时发现肺部包块确诊为肺癌后行肺癌根治术.手术后常规化疗具体不详.入院前1月患者无明显诱因出现右下胸上腹针刺样痛持续存在轻重不等夜间尤甚.无明显诱发缓解因素.疼痛发作无胸闷气紧.无咳嗽咳痰无恶心呕吐等.现为进一步求治遂入我科.患者发病以来精神稍差食欲可二便正常夜间睡眠欠佳体重下降约3公斤.3既往史:

无特殊.4查体:

一般情况稍差痛苦面容生命体征稳定神清合作头颅五官无畸形颈软气管居中甲状腺无肿大胸廓无畸形可见一长约20cm瘢痕右肺呼吸音略低心脏-腹部-脊柱四肢无畸形生理反射存在病理征-.专科查体:

疼痛区右T6-T10无感觉减退触诱发痛阳性痛觉过敏.VAS评分7-8分.5辅助检查:

暂缺。

予对，止痛，营养神经，保护局部皮肤，完善相关检查，准综上所述，诊断为“XXXXX”症备行神经阻滞治疗。

诊断:

1右肺癌术后2癌痛综合症

8.骨质疏松症主诉腰背疼痛XX年月周日，加重XX年月周日现病史XX年月周日

前患者无明显诱因出现腰背疼痛，疼痛为持续性钝痛，时轻时重，以夜间为著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重疼痛，无尿频、尿急，无会阴部麻木及大小便失禁，无下肢放射痛，无跛行，近XX周日腰背部疼痛加重，院外行针灸、按摩、理疗等治疗效果不佳，为进一步诊治来我院就诊，收入我科。

患者自患病以来精神略差，因疼痛影像睡眠，大便较干燥，体重无明显变化。

既往史、个人史、家族史无特殊查体：

T：

36.5度，P：

87次/分，R：

19次/分，BP：

128/67mmHg一般情况可，发育正常，神清志明，查体合作。

全身浅表淋巴结未扪及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。

头颅五官无畸形，气管居中，甲状腺及扁桃体无肿大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。

心界不大，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

神经反射正常，病理征未引

出。

专科情况：

脊柱四肢无畸形，腰椎前屈40度受限，侧弯及旋转后，屈颈试验（-）卧伸不受限，四肢活动不受限。

双下肢直腿抬高试验-加强试验（-），仰，4挺腹试验（-）字试验（-）。

双下肢肌力感觉未见异常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击痛。

VAS评分5-8分。

辅助检查：

双能X线吸收法XXXX，X-ray：

腰椎退行性改变，L3椎体楔形改变。

综上所述，目前考虑诊断：

骨质疏松症，目前处理：

积极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，抗骨质疏松治疗，准备择期行神经阻滞等有创治疗，密切观察病情变化。

主诉：

反复头晕5年，加剧1天。

现病史：

缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。

1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？

”收住我科。

发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史:

近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。

否认“冠心病”病史。

否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。

个人史:

出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。

月经史：

16----54，无痛经、阴道异常出血。

婚育史:

已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。

家族史:

父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。

T：

36.3℃格检查R：

21次/分BP:

155/90mmHgP：

84次/分神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管

篇二：

门诊病历模版

慢性哮喘性支气管炎

喘息，胸闷，咳嗽

患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽，偶有呼吸困难、胸闷，痰不多。

在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。

自诉时可闻及“喘鸣”声。

近1天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚。

无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解，今为进一步治疗而就诊。

患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药（具体不详）可缓解。

否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好。

神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。

心律齐，无杂音。

腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。

辅助检查：

血常规：

WBC:

×10~9/L,RBC:

×10~12L，HGB:

g/L，PLT×10~9/L,Gran℅:

℅。

CRP:

㎎/L

支气管激发试验等：

外院/待完善

慢性支气管炎急性发作

咳嗽，咳痰

喘息

患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。

每年发作时间均持续超过3个月。

3天前因受凉后上述症状再发，偶伴喘息，痰量增多，为黄色脓痰，难咳出，无咯血，无畏寒发热，无伴胸痛，呼吸急促。

无流涕、打喷嚏。

食欲睡眠欠佳，两便无异常。

患者有慢性咳嗽病史10年，在外院诊断为“慢性支气管炎”。

否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史，否认乙肝等其他传染病。

无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无蚊虫叮咬史。

未发现药物过敏史，无烟酒嗜好（每日约支烟）。

否认冶游史。

客观描述

神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，偶可闻及哮鸣音。

心律齐，无杂音。

腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。

辅助检查：

血常规：

WBC:

×10~9/L,RBC:

×10~12L，HGB:

g/L，PLT×10~9/L,Gran℅:

℅。

CRP:

㎎/L

痰培养：

胸片：

外院/待完善

创伤/损伤NOS

要求换药

患者天前不慎夹/割/划伤左小指，疼痛、流血，在外院行清创缝合术，现来要求换药。

既往史、个人史、家族史：

无其他特殊病史；无药物过敏史。

无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人。

客观描述

神清，.一般情况可，双肺呼吸音清，无罗音。

心律齐，无杂音。

腹部软，无异常。

左小指可见有一长约4cm大小皮肤裂口，缝线在位，对合良好，无活动性流血，无异常分泌物。

急性胃肠炎

腹痛,腹泻.呕吐

现病史

患者天前开始无诱因出现腹痛，腹泻，约次，量中，黄色稀水样便。

无里急后重，呕吐为内容物数次，呕吐后腹痛稍缓解。

无发热，无鼻塞，流涕等不适。

未特殊处；理后就诊。

既往史、个人史、家族史：

素体健康、无特殊病史；无药物过敏史。

无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人

客观描述

体查：

神清，一般情况可，无脱水貌，双肺呼吸音清，无罗音。

心律齐，无杂音。

腹部软，上腹部、脐下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，双肾区无叩击痛。

。

无药物过敏史。

无禽类接触史。

无烟酒嗜好。

慢性胃炎/胃溃疡/十二指肠溃疡

反复上腹部隐痛3年，加重3月

现病史

3年来常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。

伴反酸，嗳气，纳差，食后可缓解。

无发热黄疸呕血黑便史。

近3月发作频繁疼痛次数增多，加重，进食后不缓解。

既往体健，无肝病史，3年胃病史

客观描述

神清，查体合作，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心，肺未见异常。

腹平软,上腹正中轻压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及，莫非征阴性，未触及包块。

无移动性浊音，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，生理性反射存在，病理性反射未引出，二阴未查。

骨关节炎

近月出现双侧膝关节活动后疼痛伴功能障碍、关节肿胀，休息后疼痛缓解，未治疗，今就诊。

既往史:

无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。

先兆流产

阴道有少量咖啡色分泌物

阴道有少量咖啡色分泌物天，在医院检查先兆流产，

带药到本中心代注。

客观描述

处方：

黄体酮mg

用法：

肌注天

患者自带药品附治疗单、病历或收据到本中心进行代注治疗，已嘱咐其在治疗中，可能出现的反应和注意事项，以及因药品、处方等问题所致后果，本中心不负责任。

本人知情同意。

建议口服叶酸，告知早孕建卡

失眠

现病史

患者2年前反复失眠，易醒。

长期服用艾司唑仑，今日按需购药。

已将所购药品的应用范围、服用方法及注意事项告诉患者及家属。

客观描述

神清，查体合作，营养可。

精神差.双侧瞳孔等圆等大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及，肠鸣音存在。

肛门外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形。

生理性反射存在，病理性反射未引出

前庭大腺囊肿

外阴包快

现病史

患者于1周前无意间发现左/右侧外阴有一核桃大小包块，有/无疼痛及行走不便，有/无发热、头痛等不适。

无腹痛，阴道分泌物正常。

月经婚育史：

岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕产流。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

客观描述