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糖尿病肾病

中医怎样看待糖尿病肾病

 近年来，随着糖尿病发病率的日益提高，糖尿病肾小球硬化症即糖尿病肾病也在迅速增加。

由于缺少能够延缓糖尿病肾病进展的措施，患者从早期尿微量白蛋白排泄率提高，到临床糖尿病肾病出现蛋白尿、水肿、高血压等，肾功能损害常不断加重，直至终末期肾衰尿毒症，最终难免要接受透析和肾移植。

因此，如何阻止糖尿病肾病病情进展，已成为医学研究的热点和难点。

中医学认为：

糖尿病肾病乃糖尿病日久伤阴耗气，阴损及阳，气阴两虚，阴阳两虚，久病入络，痰浊、邪热、血瘀、气郁互相胶结，形成“微型症瘕”，使肾体受损，肾用失司所致。

临床糖尿病肾病阶段，由于肾元受伤，气化不行，浊毒内生，浊毒可更伤肾元，耗伤气血，阻滞气机升降出入，最终可表现为尿毒症“关格”危候。

治疗则当重视化浊解毒，以保护肾功能为要务。

中药治疗糖尿病肾病的研究”结果显示：

中药对早期和临床糖尿病肾病有显著减少尿蛋白、保护肾功能作用。

可减轻糖尿病肾病肾脏病理，减轻肾小球细胞外基质增生，降低肾小球硬化率。

糖尿病性肾病的临床表现有哪些？

糖尿病肾病是糖尿病最常见的严重并发症，又是尿毒症的重要原因之一。

糖尿病史超过8年的病人有50%的人会转化为糖尿病肾病。

20年以上的患者，此病发生率可达100%。

糖尿病肾病的发病机制是多因素的，主要是代谢异常、血流动力学的改变及多种生长因素和遗传因素共同作用的结果。

（1）蛋白尿：

可为早期的唯一表现。

期间蛋白尿呈间歇性，逐渐发展为持续性，尿液镜检可发现白细胞和管型。

（2）水肿：

糖尿病性肾病患者早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低后，可出现轻度水肿。

当24小时尿蛋白超过3克时，水肿就会出现。

明显的水肿仅见于糖尿病性肾病迅速恶化者。

（3）高血压：

高血压见于长期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很严重。

高血压可加重肾病。

（4）贫血：

有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。

贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效。

（5）肾功能异常：

从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出现肾功能异常。

若控制不好，肾功能不全就会逐渐加重。

预防糖尿病肾病的有力措施

糖尿病肾病的早期预防十分重要，常见的预防措施有以下三项：

     1、糖尿病人病程超过5年以上者，要经常查肾功能、尿蛋白定性、24小时尿蛋白定量，并注意测量血压，做眼底检查。

     2、有条件时，应做尿微量蛋白测定和β2-微球蛋白测定，以早期发现糖尿病性肾病。

如果尿微量白蛋白增加，要3～6个月内连测3次以确定是否为持续性微量白蛋白尿。

     3、如果确定为微量白蛋白增加，并能排除其他引起其增加的因素，如泌尿系感染、运动、原发性高血压者，应高度警惕。

并注意努力控制血糖，使之尽可能接近正常。

同时，还应强调低盐、低蛋白饮食，以优质蛋白为佳。

    此期的患者必须接受正规医师的指导进行治疗。

近年来诸多学者对本病的病因病机进行了探讨，一致认为:

慢性肾病的病因为免疫复合物沉积于肾小球，免疫机能亢进从而引起虚实挟杂证，虚从阴虚开始，阴损及阳，致气阴两虚，最终阴阳两虚，实以瘀阻，水湿浊毒为主，是因虚致实。

     治疗结合临床辨证论治:

早期以化痰为主，辅以补益肝肾或调理脾肾，中期以活血通络化瘀行水，调补阴阳气血并重，辅以泄浊解毒；晚期以泄浊排毒，固护胃气为主，并处理好各种并发症。

糖尿病肾病极易被人忽略的临床表现

糖尿病肾病是仅次于癌症、心脑血管病的人类第三大杀手，它的"三多一少"症状是人们再熟悉不过的。

但是在这些症状明显出现之前，常有一些极易被人忽略的临床表现，如果不加以注意，很可能贻误病情。

（1）外阴瘙痒 一位中年妇女一段时间以来，外阴瘙痒难忍，就诊的结果是霉菌性阴道炎。

她用遍了各种栓剂洗剂等抗霉菌药物治疗，但瘙痒症状都有增无减。

经进一步确诊其为２型糖尿病肾病。

所以提示一：

中年妇女如有久治不愈的外阴瘙痒症状，不妨先去做糖尿病肾病检查。

（2）皮肤瘙痒 一位中年男患者虽然体格较瘦，但自我感觉健康无病，只是近年来患上了顽固的皮肤瘙痒，吃遍各种脱敏药物和外用擦剂，仍然不见起色。

后来去医院检查发现他的空腹血糖非常高。

原来他的皮肤瘙痒都是因为患了糖尿病肾病后，长期脱水皮肤干燥所致。

因此中老年人不明原因的皮肤瘙痒，应首先排除糖尿病的可能后再对症治疗。

  （3）脱发   一位１７岁的安徽小保姆，本该是毛发浓密的年纪，但她却毛发干燥疏淡，头顶裸露头皮，每次洗浴之后脱落的毛发更是随处可见。

后经过检查，这位小保姆其实患上了胰岛素分泌绝对减少的１型糖尿病肾病。

出现脱发主要是因为糖尿病肾病造成的长期营养不良所致。

   糖尿病肾病是一种慢性病，具有一定的隐蔽性，如病情长期得不到控制治疗，可导致多种并发症，如动脉硬化、冠心病、肾功能不全等。

糖尿病患者出现异常症状要重视，治疗要全面考虑，不可以单纯的对症治疗。

因而糖尿病肾病的早期发现和治疗尤为重要。

糖尿病肾病是如何分期的？

不管患有哪种类型的糖尿病，病人的肾脏病变都要经过“五步曲”，即分五期。

每期表现如下：

     第一期：

表现为肾脏体积增大，B超发现肾脏体积增大25%。

肾小球滤过率（GFR）增高（用同位素等方法检测），大于120毫升/分钟，甚至可达到150毫升/分钟。

其程度与血糖平行。

肾活检未见异常，血压不高，见于糖尿病的发病初期。

这些反应在经严格控制血糖和接受胰岛素治疗几周到几个月以后可以恢复正常。

可适当予以保肾治疗。

　　第二期：

表现为休息时尿白蛋白排泄无增高，但运动后尿白蛋白增加。

如行踏车运动使心率达同龄人最大心率的75%，持续20分钟~1小时尿白蛋白排泄超过20微克/分钟。

肾小球滤过率恢复到接近正常水平。

病人如果持续滤过过多就意味着可能已进入发生糖尿病肾病的高危状态。

　　第三期：

又称为早期糖尿病肾病。

由运动后白蛋白尿转化为持续性的尿白蛋白升高，达20~200微克/分钟，肾小球滤过率维持相对正常。

在后期，血压可能轻度升高。

假如不积极采取治疗措施，90％以上的病人会发展成明显的糖尿病肾病。

肾病发展到第三期时，病人已有临床上的不正常表现，尿蛋白出现，血压也开始增高，此阶段关键性的化验结果是尿中微量白蛋白已高于20ug/min，临床上通常将这一期肾病称为早期肾病。

     其中20ug/min＝20*60（分钟）*24小时/天≈30mg/天

     一般把一天分泌的微蛋白在30-300mg称为微量尿蛋白。

（关于这一定义，不同的书有不同的说法）

     第四期：

为明显的糖尿病肾病，也称临床糖尿病肾病期。

此期出现持续性蛋白尿，即尿常规可检测出尿蛋白，尿蛋白定量大于0.5克/24小时，相当于尿白蛋白排泄率大于200微克/分钟。

肾小球滤过率下降，并伴高血压。

如果不很好地控制血压，肾小球滤过率会以平均每月每分钟下降约1~1.22毫升的速度不断恶化，使病人会在5－8年内发展为末期肾功能衰竭，肾活检提示肾小球硬化。

只有长期治疗才能逆转。

     第五期：

为终末期糖尿病肾病，血压明显增高，尿蛋白并不象其它原因所致肾脏疾病那样到了肾功能衰竭晚期会下降，肾小球滤过率下降可达10毫升/分钟以下，尿素氮及肌酐升高，水肿及高血压进一步加重，出现低蛋白血症。

多数同时伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变。

此期的治疗：

抗凝和修复、降尿蛋白、降血脂、提高机体免疫力，防止感染等都尤为重要。

糖尿病肾病患者应严格控制血糖和血压，防止肾病发生或进展，争取在发展至三期前就控制住。

糖尿病肾病的危害有哪些？

糖尿病肾病指糖尿病导致的各种不同性质的肾损害。

广义的糖尿病肾脏病变包括感染性病变和血管性病变。

狭义的糖尿病肾病是指糖尿病微血管病变导致的结节性肾小球硬化。

糖尿病肾病的发生率为：

1型糖尿病约占33-44%,2型糖尿病约占15-60%。

其中微量白蛋白尿多发生在诊断糖尿病2—5年后，大量蛋白尿多发生在诊断糖尿病5—10年后，从出现蛋白尿到死于尿毒症平均间隔10年，而每日尿蛋白＞3.0g者多在6年内死亡。

有的糖尿病肾病患者由于血糖、血压等控制得不好，大大缩短了恶化的年限。

    尿中出现微量蛋白，随着病情的进展，逐步出现浮肿，若血糖没有得到很好的控制和积极的治疗，最终会发展成为慢性肾功能衰竭、尿毒症。

糖尿病患者可并发任何一种肾脏疾病，但糖尿病性肾病是指糖尿病肾小球毛细血管基底膜增厚，肾小球硬化征群。

这种病变可能在得糖尿病不久时已存在，但在初期没有什么表现，症状多在得病8年以后才表现出来。

主要临床表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能异常及视网膜病变。

患者对于多种并发症会觉得无从下手，不知从何治起。

    医学统计，95%的糖尿病病人死于并发症，而不是糖尿病本身。

积极与疾病斗争并不可怕，可怕的是很多患者意识不到糖尿病肾病的危害，不知道糖尿病肾病是糖尿病最严重并发症。

糖尿病患者，肾脏都遭受不同程度的损害，同时可能还伴随有许多的并发症，痛苦不堪，但对选择用药和治疗却显得很茫然。

此期的治疗需将保肾、治肾同步进行

糖尿病性肾病是怎样发生的？

糖尿病肾病根据病因可分原发和继发性两大类：

原发性者占绝大多数，病因和发病机理不明。

继发性者占少数，如肢端肥大症中垂体性糖尿病肾病、柯兴综合征中类固醇性糖尿病肾病等。

    糖尿病微血管病变导致肾组织缺血、缺氧，使血液粘度增加，红细胞变形能力减弱，出现肾小球毛细血管内压力增高，肾小球动脉阻力增大，入球动脉阻力增高，超滤压升高。

肾小球毛细血管和小动脉的损害形成蛋白尿、水肿（浮肿）、肾功能衰竭和高血压等临床表现。

    目前认为，糖尿病性肾病的发生因素是多方面的，包括多种代谢紊乱、内分泌异常、血流动力学改变和微血管损害。

有人认为，本病的发生与遗传和胰岛素、胰高血糖素、生长激素分泌异常及肾脏增大等因素有关。

其中支持者较多的观点是：

代谢紊乱因素影响肾小球毛细血管基底膜，使其组成成分发生改变，出现基底膜增厚及毛细血管通透性的改变，从而发生糖尿病性肾病。

    此期的治疗应把重心转移到肾病的治疗上，同时保证控制血糖，需要注意的是，治肾的同时要保护肾脏，选药必须选择没有任何毒副作用的药物。

糖尿病患者应该注意什么？

　　1.多饮水,保持每日饮水量和尿量在1500-2000ml左右,以利于代谢废物的排出。

　　2.严格控制饮食中蛋白的含量,0.6-0.8g/kg/天,并选择优质蛋白质如鱼和肉等。

　　3.严格控制血糖,因为高血糖会加重糖尿病肾脏病变的发展。

4.严格控制血压,尽量使血压控制在130/80mmHg以下

5.避免服用对肾脏有损害的药物

　　6禁止吸烟,这是因为高血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟等是加重糖尿病肾病的重要因素。

　 糖尿病肾病发生肾衰时，对胰岛素用量需作精细调节。

应监测血糖作为用药指标，而不能用尿糖作指标。

糖尿病肾病诊治要及早

糖尿病肾病是糖尿病主要微血管并发症。

糖尿病一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，则病情常不可逆转，往往发展至终末期肾衰竭。

　　尿液是肾脏的一面镜子。

尿蛋白是诊断糖尿病肾病的主要线索。

为了早期发现和诊断该病，美国糖尿病协会建议对于新诊断的2型糖尿病患者应每年筛查微量白蛋白尿，1型糖尿病在诊断后的5年后每年筛查。

2007年新版KDOQI指南建议，使用点时尿标本测量尿白蛋白/肌酐（ACR）比值，判断尿蛋白情况；接下来的3～6月复查ACR；2次ACR增加且排除尿路感染要考虑该病的存在。

同时定义：

微量白蛋白尿是指ACR 在30～300 mg/g；大量白蛋白尿是指ACR> 300 mg/g。

糖尿病患者如存在大量白蛋白尿或微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变或1型糖尿病10年病程以上均要考虑糖尿病肾病的诊断。

大量尿蛋白对糖尿病肾病的诊断不具备特异性，在诊断糖尿病肾病时应鉴别是否存在非糖尿病的其他肾脏疾病，或糖尿病人同时合并其他肾脏疾病。

凡有以下情况应推荐肾活检以进一步明确诊断：

 1.严重血尿或肾炎性尿沉渣改变（畸形红细胞、多型红细胞管型）。

2. 既往曾有非糖尿病的肾脏病史。

3. 糖尿病病史较短而有明显蛋白尿。

4. 1型糖尿病者有明显蛋白尿却无视网膜病变。

KDOQI指南指出：

予ACEI或ARB后在2～3月内GFR减少>30%，GFR迅速降低，顽固性高血压，迅速增加的蛋白尿或肾病综合征，缺乏糖尿病视网膜病变，伴其他系统性疾病的症状或体征等情况，要考虑DN的诊断。

糖尿病肾病发展至肾衰时，血糖应控制在多少？

糖尿病肾病时空腹血糖5.0-7.2umol/L，睡前血糖6.1-8.3umol/L，HbA1C应控制在＜7%。

控制血糖对糖尿病肾病有何好处。

长时间持续高血糖在糖尿病肾病的发生及发展中起重要作用。

早期严格控制血糖是预防及治疗糖尿病肾病的重要措施。

使用胰岛素后，可逆转肾小球的高灌注、高滤过，以及肾小球内高血压；可减轻微量白蛋白尿的升高率，部分患者还可见肾脏增大的程度有所减轻。

在临床糖尿病肾病阶段严格控制血糖可减轻糖尿病的其他肾外合并症，如已进入临床糖尿病肾病阶段，往往伴有肾小球滤过率的下降，使用口服降糖药易于诱发低血糖，也难以达到有效控制血糖的目的。

为此推荐使用胰岛素，肾功能受损时胰岛素在肾脏的降解减少，半衰期延长，胰岛素用量应相应减少。

糖尿病导致的慢性肾衰为何要提早开始透析？

糖尿病导致的慢性肾功能衰竭，一般主张开始透析的时机要早些，这是因为糖尿病肾衰患者肾功能恶化的速度较快，糖尿病并发高血压患者，肾功能恶化更为迅速，糖尿病患者血管并发症的发生率较高，常有视网膜病变和心脑血管疾病，一旦肌酐清除率＜10-15mui/min，高血压将难以控制，可导致眼底出血和致命性的心脑血管并发症。

糖尿病肾病时由于蛋白合成的障碍，肌肉总量下降，血肌酐水平维持不能反映疾病的严重程度。

与非糖尿病终末期肾功能衰竭相比，其水钠潴留，贫血及全身中毒症状更为显著。

由于这些原因，糖尿病肾病患者应较早进行透析。

当糖尿病患者出现早期尿毒症症状，或有全身浮肿、少尿、肌酐清除率降至15-20mu/min，应开始透析治疗，如果患者血压易控制，营养状况好，血肌酐清除率降至15-20mu/min时开始透析，比较合适。

糖尿病肾病透析时饮食应注意什么

糖尿病肾病患者透析时饮食注意事项除遵照糖尿病肾病饮食治疗原则外，尚须注意以下几点:

　　透析后因病情改善，食欲增加，饮食的总热量和蛋白质量应比透析前适当增加。

每次透析约丢失蛋白质2～3．5g。

透析后饮食中蛋白质量按每日1～1.2g／kg体重供给，每日可给鸡蛋2个，牛奶5ooml，适量的鱼、肉等因血液透析失血量大，饮食中应补充丰富含铁质及维生素C的食物进食低磷饮食外，还可加用氢氧化铝，以降低磷的吸收透析时大量维生素丢失，应给予足量维生素B和维生素C。

　　总之，现在的研究已证明低蛋白、低胆固醇、不饱和脂肪酸饮食对保护肾功能非常重要，尤其在糖尿病肾病的早期就应重视食疗。

糖尿病肾病患者的饮食安排

糖尿病肾病的饮食安排比较困难——既要保证热量和营养充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白质，所以，如果有条件，应当在营养师的指导下，根据病情，调整一日三餐。

关于蛋白质摄入的问题

　长期采取高蛋白膳食，可能加重肾脏的高滤过状态，同时增加体内有毒的氮代谢产物的产生和潴留，从而导致肾功能的进一步损害。

因此我们主张适量限制膳食中的蛋白质，以减少肾脏损害。

　　误区：

有患者认为，以素食为主或不吃肉类、奶制品、蛋类就是低蛋白饮食，但素食中植物蛋白含有的必需氨基酸较少，不能满足人体的需要，长期食用可能造成蛋白质营养不良，不利于肾功能的恢复。

　　如何限制蛋白质摄入

　　限制蛋白质的总量。

一般主张，每日膳食中的蛋白质，按照0.6-0.8克/公斤标准体重给予，还要在限星范围内提高优质蛋白的比例。

处于糖尿病肾病第3、4期的患者，在坚持糖尿病营养治疗其他原则的同时，掌握好每日蛋白质摄入的质和量，出入平衡，就可能有利于肾脏的恢复。

例如：

身高170厘米，标准体重为65公斤，尿微量白蛋白80毫克/分钟属于早期糖尿病肾病。

因此每日膳食中总蛋白量应为：

65×0.6-65×0.8=39克~52克，优质蛋白质应占25克以上。

　　当糖尿病肾病发展到终末期肾病时，蛋白质限制应更加严格。

临床采用部分小麦淀粉饮食作为主要热能来源，代替大米和面粉。

因为大米和面粉等主食中含有较多量的非优质植物蛋白（每50克约含4克），而麦淀粉中植物蛋白含量甚微。

但因麦淀粉制作不易，所以也可用目前市场销售的玉米粉来代替。

这样可以节约植物蛋白量，用动物蛋白加以补充，从而更利于满足体内的生理需要。

　　氨基酸的供给：

尽可能多摄入必要氨基酸，也可以口服α酮酸来代替部分必要氨基酸；或用肾用氨基酸补充。

　　热量：

在低蛋白膳食时，热量供给必须充足，以维持正常生理需要。

每天摄入30-35千卡/千克体重的热能。

可以选择一些含热量高而蛋白质含量低的主食类食物，像土豆、藕粉、粉丝、芋头、白薯、山药、南瓜、菱角粉、荸荠粉等，膳食总热量达到标准范围。

保证供需平衡。

　　脂肪：

终末期肾病常合并脂代谢障碍，仍要坚持低脂肪的摄入。

橄榄油、花生油中含有较丰富的单不饱和脂肪酸，也可以作为能量的来源。

　　限盐：

终末期肾病发展到一定阶段常可出现高血压，表现为浮肿或尿量减少，限制食盐可以有效防止并发症的进展。

但是如果同时伴有呕吐、腹泻时，不应再过分限制钠盐，必要时还需适当补充。

　　水：

掌握患者液体出入平衡也很重要。

终末期肾病的尿毒症期可能出现少尿甚至无尿，这时水的摄入量就非常重要了，太多地摄入水，会加重肾脏负担，导致病情恶化，因此一般每日入液量为前一日的排尿量加上500毫升；但当患者合并发烧、呕吐、腹泻等症状时，就应再多补充液体。

因此患者还需了解食物的含水量，量出为入。

　　钾：

若每日尿量大于1000毫升和血钾量正常时，不必限制钟的摄入，一般可以随意选食蔬菜和水果。

由于肾脏对钾的排泄功能降低，若出现高血钾时，常对机体造成危害甚至危及生命，因此应适当限制含钾高的食物，每日应低于1500-2000毫克。

一般像瓜果类蔬菜（南瓜，冬瓜，葫芦）、苹果、梨、菠萝、西瓜、葡萄，含钾量都比较低，可以食用而含钾高的食品像油菜、菠菜、韭菜、番茄、海带、香蕉、桃子等，应适当限制；但是并不意味着绝对不能吃，而是应该在总量范围内有选择地吃，同时避免食用浓缩果汁、肉汁；当出现低血钾时，则应多食含钾高的食品。

钙、磷：

肾脏损害时，磷的排泄会减少，导致血磷升高。

而且对维生素D3的合成能力减退，影响钙的吸收。

血中钙的浓度降低，容易出现骨质疏松，因此理想的治疗膳食应该提高钙含量，尽量降低磷含量。

而低蛋白饮食本身就降低了磷的摄入，有利于治疗。

糖尿病肾病患者可以长命百岁么？

健康长寿是所有人的愿望，糖尿病患者也不例外。

糖尿病患者大体分为三种情况，第一种是不治疗，不控制饮食，并发症出现，如糖尿病肾病、尿毒症等等，寿命在5-10年；第二种是简单西药控制血糖，随着时间推移血糖难以控制，寿命在10-20年左右；第三种是科学合理地综合治疗，血糖控制正常，不出现并发症。

    糖尿病是一种慢性疾病，目前尚无法根治，所以患者应有思想准备。

选择科学合理的综合治疗，具体来说就是要做到以下几点：

    思想乐观：

糖尿病并不可怕，要保持乐观的人生态度，少生气，使身体的各种激素保持平衡。

    合理饮食：

进食是为我们身体提供燃料和愉快的享受。

糖尿病病人的饮食不同于正常人，要求进食能满足人体正常生理需要，主副食比例搭配适当，多吃蔬菜，少吃甚至不吃糖。

    适当运动：

运动使血糖降低，增强胰岛素的作用，降低过高的血脂，因此要加强减肥活动，降低高血压、提高心脏功能、防止骨质疏松，并注意培养生活情趣。

    科学治疗：

糖尿病肾病不再是单一的一种疾病，是至少两种疾病的综合征，必须积极治疗，预防其它并发症。

不要偏信偏方或者胡乱用药，或者不在医生的指导下自行配药。