日人社办发42号.docx

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日人社办发42号

日人社办发〔2011〕42号

关于实行基本医疗保险定点医疗机构

分级管理的通知

各区县、日照经济开发区人力资源和社会保障局，各定点医疗机构：

为进一步发挥医疗保障对医疗服务的监控作用，建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系，形成对定点医疗机构有效的激励约束机制，根据省人力资源和社会保障厅《关于转发〈人力资源和社会保障部办公厅关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见〉的通知》（鲁人社办发[2010]182号）要求，结合我市实际，现就实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的有关事宜通知如下：

一、实施范围

自2011年起，一级以上定点医疗机构全部实行分级管理，包括尚未定级的规模较大的社区卫生服务机构和其他基层医疗服务机构。

此前已实行定点医疗机构信用等级管理的医疗机构，其评定结果可以作为2010年度分级管理考核的依据和参考，从2011年起统一过渡到分级管理；未实行定点医疗机构信用等级评定的其他医疗机构，自2011年起按本通知中的有关评价指标进行考核评定。

二、评价的主要内容和指标

定点医疗机构评价的主要内容是，落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行情况，包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理及社会监督等。

根据《日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准》（附件1）、《日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务满意率调查表》（附件2），原则上经考核达到90分以上，每百人服务满意率达90%以上的可评定为A级。

三、定点医疗机构分级与管理

（一）定点医疗机构分级

定点医疗机构分级管理是对定点医疗机构按不同类别和级别分别确定评价内容和指标，并纳入履行医疗服务协议的考核，依据考核情况，将定点医疗机构分为四个等级（AAA级、AA级、A级、无级别），并实施相应的管理措施。

定点医疗机构分级从A级起步，A级每年评价一次。

连续两次评为A级的，可参加AA级评定，连续两次评为AA级的，可参加AAA级评定。

AAA级、AA级、A级定点医疗机构的比例按国家、省有关规定确定。

（二）分级管理

1、AAA级、AA级定点医疗机构

医疗保险经办机构对评定为AAA级、AA级的定点医疗机构可采取提高预付比例、适当提高总额预付分配标准、优先结算、简化费用审核与结算程序等相应的激励措施，促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束。

鼓励参保人员优先选择就医，优先确定为医疗保险门诊特殊疾病（门诊大病）定点医疗机构，优先推荐国内、省内参保人员异地就医的定点医疗机构。

联网结算时，预留5%质量保证金。

2、A级定点医疗机构

采取自我约束和监督检查相结合的管理办法。

联网结算时，预留10%质量保证金。

3、无级别定点医疗机构

各级医疗保险经办机构将其作为重点检查对象，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或进行普查。

联网结算时，预留15%质量保证金。

社会医疗保险经办机构根据年终考核结果兑付定点医疗机构全年预留质量保证金，兑付标准如下：

年终考核总分90分以上的，质量保证金全额兑付；满80分不满90分的，扣减15%；满70分不满80分的，扣减30%，满60分不满70分的，扣减45%；不满60分的全部扣除，由人力资源社会保障部门取消其定点医疗资格。

四、组织实施

各区县医疗保险经办机构配合行政部门做好本行政区域内定点医疗机构分级管理的初步考核工作，结合日常监督、年终考核、执行医疗服务协议和定点医疗机构目标规范化管理等情况进行综合评价，初步审定定点医疗机构分级管理级别。

市社会医疗保险事业处具体负责全市定点医疗机构分级管理的实施工作，按本规定选定符合评定A级定点医疗机构资格的数量，报市人力资源保障部门审核评定A级定点医疗机构，同时组织AA级、AAA级定点医疗机构的推荐工作，评价结果向社会公布。

五、建立定点医疗机构退出机制

对已评定级别的定点医疗机构，由评定机构进行跟踪监管，如有严重违规行为，或受到相关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的，要降低评定级别或取消评定资格，情节特别严重的，可中止、取消医疗服务协议，直至取消定点资格。

在年度评价分级中，一次达不到A级的，应取消AA级或AAA级定点资格。

对未获得级别的定点医疗机构，要加大监督检查力度，不断完善各项管理措施。

定点医疗机构分级管理有关信息应定期向社会公布。

定点医疗机构分级管理办法自2011年起实施，请各区县于每年2月15日前向市里报送上年度定点医疗机构分级管理考核情况，同时上报《A、AA、AAA级定点医疗机构申请表》（附件3）。

对各区县推荐的AA、AAA级定点医疗机构，市人力资源保障部门组织检查确认后，报省厅审批。

附件1：

日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准

附件2：

日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务满意率调查表

附件3：

区（县）A、AA、AAA级定点医疗机构申请表

二〇一一年三月二十一日

附件1：

日照市城镇基本医疗保险

定点医疗机构分级管理考核标准

类别

项目

考核内容

分值

考核标准

医

疗

保

险

基

础

管

理

（10分）

制

度

建

设

制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施

1

缺一项扣0.5分

建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度

0.5

至少半年一次，缺一项扣0.25分

违规内部处理制度并有相应处理记录

0.5

无制度或记录各扣0.25分

岗位设置及人员配备

有健全的医保领导机构，有一名院级领导负责基本医疗保险工作

0.5

领导机构不健全不得分

设立医保管理科室，并配备专职医保管理人员

1

未设立医保管理科室的，扣0.5分；无医保管理人员的，扣0.5分

政策宣传培训

显要位置悬挂定点医疗机构标牌

0.5

未悬挂显要位置不得分

制度政策规定上墙公布，明示医保就医流程

1

制度政策未上墙扣0.5分；未明示就医流程扣0.5分

设置医保政策咨询台、投诉箱，并有专人负责

0.5

一项不符合扣0.2分

制定详细、具体的医保政策培训计划并实施

0.5

无培训计划扣0.3分；无培训记录扣0.2分

配合

管理

按要求报送各类报表及相关资料

0.5

未按要求报送的，一次扣0.2分。

积极配合经办机构的医疗监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料

1

未及时提供医疗档案及有关资料的，一次扣0.5分

对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果，提供书面整改情况说明

1

未提供书面整改情况说明的，一次扣0.5分

按规定参加劳动保障年检

0.5

劳动保障年检不合格不得分

按要求参加经办机构组织的会议

1

每缺席一次扣0.25分

信

息

系

统

管

理

（15分）

组织

健全

配备专（兼）职（二级以上专职）管理责任人

1

未配备专兼职管理责任人的扣1分

配备医保日常维护人员，经专业培训合格后上岗

1

未配备日常维护人员扣0.5分，未培训上岗扣0.5分。

系统

运行

定期维护医保信息系统，完善应用程序，保证正常运转

4

医保信息系统出现故障未及时处理的，一次扣1分

保证信息传输畅通、完整、准确，并实时上传

3

信息传输中断1天以上的，一次扣1分；24小时内未实时上传的，一次扣1分；信息不完整的，缺一项扣0.2分

医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更

1

信息未及时变更的，一次扣0.5分

按要求做好数据备份

1

数据未备份一次扣0.5分

数据

采集

信息数据和资料真实、完整、准确、及时

2

上传信息不真实的，一次扣1分

确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失

2

数据出现篡改的，一次扣1分

目

录

管

理

（15分）

药

品

管

理

基本药物备药率90%以上。

目录内药品备药率:

三级医院的西药达到85%以上，中成药达到60%以上；二级医院西药达到75%以上，中成药达到50%以上；专科医疗机构专科药品达到85%以上；一级医院目录内药品占全部备药品种的90%以上

1.5

每降低1个百分点扣0.5分

目录内药品使用率85%以上

1.5

每降低1个百分点扣0.5分

自费药品费用占总药费的比例：

三级医院不得高于5%，二级医院不得高于3%，其它医疗机构不得高于2%

1.5

每增加1个百分点扣0.5分

乙类药品费用占总药费的比例：

三级医院不得高于80%，二级医院不得高于75%，其它医疗机构不得高于70%

1.5

每增加1个百分点扣0.5分

药费占总住院费用的比例：

三级医院不得高于55%，二级医院不得高于60%，其它医疗机构不得高于70%

2

每增加1个百分点扣0.5分

自费药品费用占住院总费用比例不高于3%

1

每增加1个百分点扣0.5分

按照药品限定的规定使用目录限定药品

1

未按限定使用，一次扣0.5分

诊疗

服务

设施

项目

管理

MRI、CT、ECT检查主要诊断阳性率分别不低于80%、70%、60%

1

每增加1个百分点扣0.5分

目录内诊疗项目使用率不低于85%

1

每降低1个百分点扣0.5分

检查检验费用占总医疗费的比例：

三级医院不得高于40%，二级医院不得高于35%，其它医疗机构不得高于25%

1.5

每增加1个百分点扣0.5分

严格执行医院制剂的管理规定

0.5

未按规定管理不得分

新开展的诊疗及服务设施项目及高值医用材料使用，应持相关部门批文到医疗保险经办机构备案审批

1

未及时到医保经办机构备案审批的，发现一例扣0.5分

医疗费用结算管理

（20分）

资料

提供

按规定的时间、种类、数量报送结算报表

1

未按规定报送结算报表的，一次扣0.5分

参保人员住院结算信息资料与相关资料相符

1

结算信息资料与相关资料不相符的，一次扣0.2分。

医疗

费用

结算

住院即时结算100%

2

每降低1个百分点扣0.5分

严格执行物价部门制定的收费标准，无自定收费项目，超标收费、分解收费和比照收费

1

发现1例违规收费，扣0.5分；发现1例分解收费，扣0.5分

费用

控制

指标

次均住院费用、人均住院费用控制在上年度的110%以内

1

每增加1个百分点扣0.5分

次均、人均门（急）诊费用控制在上年度的110%以内

1

每增加1个百分点扣0.5分

人年均特殊疾病门诊（门诊大病）费用控制在上年度的110%以内

1

每增加1个百分点扣0.5分

特殊疾病门诊（门诊大病）费用中统筹基金支付比例70%以上

1

每降低1个百分点扣0.5分

平均住院日费用增长率控制在110%以内

1

每增加1个百分点扣0.5分

住院费用中统筹基金支付比例70%以上

1

每降低1个百分点扣0.5分

参保人员医疗费总量控制

1

超过限额结算的，每提高1个百分点扣0.1分

次均特殊疾病门诊费用控制在上年度110%以内

1

每增加1个百分点扣0.5分

个人负担率

政策内自付比例（住院和特病门诊）不高于15%

1

每增加1个百分点扣0.5分

政策内自费比例（住院和特病门诊）不高于10%

1

每增加1个百分点扣0.5分

总个人负担占总医疗费比例不超过30%

5

每增加1个百分点扣0.5分

住

院

管

理

（15分）

参保身份核实

认真审核参保患者随身携带的医疗保险证、卡，核实住院病人的参保身份。

入院48小时内办理联网确认

2

发现1例冒名的扣1分；1例不按时联网上传信息扣0.5分

入出院标准

严格掌握出入院标准，按规定办理住院和出院手续

2

发现1例轻病入院、挂床住院、分解住院和不及时为参保人员办理出院手续的各扣0.5分

不推诿、拒诊参保患者

1

每接到1例病人投诉，经查实扣0.5分

转诊转院情况

严格转院标准，按规定办理转院审批手续

1

1例违规转院扣0.5分；转院不告知病人或家属到医保处备案的，1例扣0.5分

知

情

权

为参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务应事先征得病人或其家属的同意

1

每接到1次病人投诉，经查实扣0.5分

保证为参保人员提供普通住院病房床位，住超标准病房的，须经参保人员同意

1

每接到1次病人投诉，经查实扣0.5分

按规定为病人提供住院费用一日清单（纸质），建立自费项目和高值医用材料参保患者知情确认制度

2

无一日清单扣0.5分，无自费项目和高值医用材料参保患者知情确认扣0.5分

异地就医管理

为市外异地就医参保人员和异地医疗保险经办机构提供服务

1

每接到1次投诉，经查实扣0.5分

对派出社区卫生服务机构管理

数据信息采集完整、准确，资料提供完整，公章、票据规范管理

1

一项不符合扣0.5分

出院

带药

出院带药，急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过1个月量的原则给药

2

每查实1例未按规定带药，扣1分

资料

提供

票据打印完整、准确，主动及时为参保患者提供标准格式的医疗费用清单（纸质）、住院诊断证明、住院费用结算单等

1

未按规定提供有关材料，接到投诉一次，扣0.5分

特

殊

疾

病

门

诊

管

理

（10分）

基

础

管

理

设立特殊疾病门诊管理科室，并配备专职管理人员

1

未设立特殊疾病门诊管理科室的，扣0.5分；无专职管理人员的，扣0.5分

设立特殊疾病管理窗口，告知特殊疾病门诊就医流程

1

未设立特殊疾病门诊管理窗口的，扣0.5分；未告知特殊疾病门诊就医流程的，扣0.5分

按规定上报各类结算报表

1

未按规定上报结算报表的，扣1分

即时结算医疗费用

1

未按医保规定即时结算的，接到投诉一次扣0.5分

档

案

管

理

建立特殊疾病门诊病历档案，档案保存完整，特病处方单独保存

1

未按规定建立健康档案的，一例扣0.5分；特病处方不单独保存扣0.5分，抽查缺少1张扣0.1分

专用病历及时、真实的记录特殊疾病门诊患者就诊情况

1

病历记录不及时的，每发现一例扣0.5分；病历记录不真实的，发现一例扣0.5分

门诊慢性病处方用药管理

保证特殊疾病门诊治疗目录内合理用药、合理检查，不得开具不相关用药和检查

2

发现一例不相关用药和检查的，扣0.5分

特殊疾病用药按最长30日剂量控制，无超剂量大处方或分解处方现象

2

发现一例超剂量大处方的，扣1分

医

疗

服

务

质

量

管

理

（15分）

处方

管理

书写规范、清晰、准确、完整

0.5

发现一张处方书写不规范扣0.1分

药品使用符合用药规则，并符合管理规定

1

不符合规定1张扣0.1分

执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求

1

不执行门诊处方外配制度的，举报一例扣0.5分

门诊处方合格率在95%以上

0.5

每降低1个百分点扣0.1分

病

历

管

理

病历记录规范、清晰、完整，能够为参保人员提供病历复印件

1

病历记录出现错误的，发现一例扣0.2分；未给参保人员提供病历复印件的，投诉一例扣0.2分

检查治疗与疾病诊断及病程记录相符

1

检查治疗与病程记录不相符的，每发现一例扣0.5分；伪造病历不得分

按医嘱施治，按规定保管

1

医嘱与治疗情况不符的，每发现一例扣0.5分

质量

控制

指标

合理检查，合理治疗，合理用药，防止过度医疗或服务不足、无分解处方、分解住院等违规行为

1

重复检查用药的，每发现一例扣0.5分；分解处方或住院的，一例扣0.5分

控制平均住院日增长率在110%以内

1

每增加1个百分点扣0.2分

出入院诊断符合率95%以

1

每增加1个百分点扣0.2分

每百门诊住院率8%

1

每增加1个百分点扣0.2分

重复住院率15%

1

每增加1个百分点扣0.2分

转诊率5%

1

每增加1个百分点扣0.2分

医保定岗医师管理

建立定岗医师编码，纳入医保管理系统

1

定岗医师编码未纳入医保管理系统扣1分

及时办理新增、注销等定岗医师变更情况

1

不及时变更1例扣0.5分

实现定岗医师处方检查等医疗费用信息上传

1

不及时上传，一次扣0.5分

备注：

有关率和比例等项目与城镇居民医疗保险政策不统一的另行确定。

附件2:

日照市城镇基本医疗保险

定点医疗机构服务满意率调查表

定点医疗机构名称：

姓名

参保类别

职工□居民□特保□

性别

男□女□

人员类别

在职□退休□离休□

调查内容

1、入院时，医院工作人员是否及时提醒参保患者出示医保证件，并按规定为参保患者办理住院网上登记？

是□否□

2、住院时，医院能否向病人提供普通住院病房床位？

是□否□

3、住院期间，医院是否及时给参保患者提供“一日清单及时交患者或或家属确认？

是□否□

4、医院在使用超出医疗保险支付范围的医疗服务时，是否先征得病人或其家属同意？

是□否□

5、医院在严格执行收费标准方面，是否存在提高收费标准或乱收费现象？

是□否□

6、医院在执行首诊负责制和因病施治的原则上，是否存在开大处方或做一些不必要检查现象？

是□否□

7、病人康复时，医院工作人员是否按规定及时为病人办理出院手续？

是□否□

8、您认为，该院在宣传医保政策方面如何？

好□一般□差□

9、您认为，该院的服务态度如何？

好□一般□差□

10、您认为，该院的服务质量如何？

好□一般□差□

11、您认为，就医结算便捷程度？

方便□比较方便□不方便□

10、您认为住院个人负担如何？

重□较重□较轻□　

总体

评价

满意□不满意□

调查人签字：

年月日

附件3：

区（县）A、AA、AAA级定点医疗机构申请表

定点医疗机构共有家，其中三级家，二级家，一级以下家。

定点医疗机构名称

申请级别

市医保经办机构（章）

负责人：

年月日

市人力资源和社会保障局（章）

负责人：

年月日

主题词：

医疗保险分级管理通知

日照市人力资源和社会保障局办公室2011年3月21日印发