护理质量考评标准 2.docx

护理质量考评标准 2.docx

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护理质量考评标准2

幻灯片1

护理质量管理

2012年护理质量考评标准

幻灯片2

培训目的

●掌握护理质量管理的

●基本方法；

●护理质量评价的内容。

●如何提高护理质量，

●保障护理安全

●护理质量考核的标准

●熟悉：

护理质量评价

●结果的分析。

幻灯片3

一、护理质量内涵

●护理质量：

●是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体现护理人员的理论知识、护理技能、工作效率、服务态度和护理效果的综合水平。

●是指护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。

●在生物医学模式的基础上（功能制护理）

●执行医嘱和护理操作构成了护理工作的全部内容。

●生物-心理-社会医学模式（责任制护理）

●解决现有的和潜在的健康问题，促进康复、

●病人满意。

幻灯片4

现代护理质量的内涵

1.基础护理

2.工作效率

3.工作缺陷

4.以病人为中心，整体护理

5.护理程序

6.心理护理和健康教育

7.专科护理

8.病人满意度

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二、护理质量管理与持续改进

●护理质量管理

●建立完整的质量管理体系，并通过对护理工作、护理服务管理的过程评价，对护理质量实行有目的的控制过程，保证病人得到最佳的护理效果

●护理质量管理的意义

●质量管理是医院护理管理的核心，是护理工作的重要保证，护理服务的对象是病人，护理工作的优劣直接关系到病人生命的安危。

●护理质量管理的重要性：

●　　

（1）护理的服务对象决定了护理质量的重要性。

●　　

（2）高质量的护理质量管理，有助于提高病人的生命质量。

●　　（3）护理质量管理在提高医疗水平方面占有重要地位。

●　　（4）护理质量管理内涵的多样性和复杂性，要求全面

●管理，抓好全过程的质量关，护理在向着：

咨询—保健—

●预防—治疗—护理—康复—个体化发展。

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基本任务

●建立质量管理体系

●进行质量教育

●制定护理质量标准

●进行全面质量控制

●持续改进护理质量

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基本原则

●以病人为中心原则：

病人得到了什么

●预防为主的原则：

防患于未然

●全员参与原则：

引导每一位护理人员自觉参与

●标准化原则：

按制度办事

●过程方法原则：

注重交接

●分级管理原则：

院科二级管理

●持续改进原则：

不断提高护理质量

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护理质量管理基本方法

●PDCA 循环步骤

●计划阶段：

●分析质量现状，找出存在问题

●制订标准

●确定考核方法

●成立质控组织

●质控方案中体现（为什么这样做）（做什么）（谁来做）（什么时间做）（什么地方做）（怎样做）     

幻灯片9

●实施阶段：

按照预定计划和措施具体组织实施和执行。

让全体护理人员都能明确质量标准

●检查阶段：

把执行结果与预定的目标对比，检查按预定计

●划目标执行的情况。

● 注重细节贴近临床抓主要环节

●处理阶段：

对检查结果进行分析、评价和总结、反馈

●评价：

对要素质量、环节质量、终末质量均需进行评价。

●分析：

把好的经验要推广，出现的偏差应查找原因，哪几

●个环节出了问题？

责任人？

采取的措施？

●反馈：

召开护士会议、总结经验教训，把不成功和遗

●留问题转入下一循环。

不断地解决影响质量的问题

幻灯片10

持续改进

进入下个PDCA循环

标准的持续改进：

定期不定期地对质量标准进行效果评价。

对待问题，最关键的是我们的“态度和“理解力”。

当碰到问题时，应投入我们

真诚的努力，冷静地思考问题的症结积极地寻求解决问题的方法。

问题就会迎刃而解

幻灯片11

护理质量管理基本要素

●当今的时代是一个质量挑战的时代，质量是大

●家共同追求的目标。

护理质量是医院质量管理

●的一个重要组成部分，为适应护理模式转变以

●及现代质量管理的要求，抓好医院的护理质量

●管理工作，应把握四个基本要素：

●一是护理质量管理组织

●二是护理质量标准

●三是护理质量的监控与考评

●四是护理质量的评价与结果的正确利用。

幻灯片12

医院护理质量管理组织及职能

●合理、完整的管理组织是做好护理质量管理工作的保证

●医院护理质量管理小组

●　　　　主任委员：

●　　　　副主任委员：

●　　　　委员：

●1、医院护理管理组织包括护理质量控制管理委员会、护理部、科室护士长以及护理人员个体管理等多层组织和网络。

幻灯片13

●2、护理部在质量控制中起着上传下达、制定政策及标准、组织协调与监督考评，按护理质控标准和目标，有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行抽查和全面检查，有分析、评价、改进措施及追踪反馈，季度组织护理质量分析讨论会，负责定期向护理质量控制管理委员会汇报。

●3、护士长负责科室全面质量管理。

按照质检标准和护理部要求

●进行检查，每月有分析、评价、改进措施及反馈。

●4、护理人员个体管理（病区质检员）按照分工内容和质检标准进行检查。

有分析、评价、改进措施及反馈。

幻灯片14

医院护理质量控制标准的分类

●1.要素质量标准

●机构设置是否合理：

建立完善的护理管理组织体系：

有一名副院长分管护理工作

●设施是否齐全、功能完好：

病区布局，病人床单元的物品

●配备是否齐全，呼叫器是否完好等。

●仪器充足、性能完好：

各类抢救仪器、药品及用物齐全；仪器功能良好，处于应急状态。

●人员数量、质量符合要求：

护理人员准入制度、职称结构、人力安排合适等

●工作制度和标准齐全：

●有年度工作计划、工作重点、工作安排、工作总结

●有护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，常见疾病的护理常规、技术操作规程、护理缺陷报告及管理制度等。

有护理质量标准、考核方法及持续改进方案

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●2.环节质量标准

●基础护理质量标准

●文件书写质量标准

●护理安全质量标准

●整体护理质量标准

●手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准

幻灯片16

●3.终末质量标准

●基础护理合格率

●文件书写合格率

●急救器材、物品完好率

●对护理人员服务的满意度

●医疗差错事故发生率

●要素质量、环节质量、终末质量这三者

●是不可分割的，这三者构成综合质量标

●准。

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全程、动态的监控与考评是做好护理质量管理工作的关键

●　根据护理质量形成的特点、规律和护理质量管理组织层次，对质量的控制不仅要个别质量控制、而且要做好全程性控制与重点性控制相结合、个体控制与组织控制相结合、科内控制与科间横向控制相结合等，做到全程动态管理，使基础质量、环节质量、终末质量得到切实有效的控制，实现质量管理的最佳目标。

实践中，我们从患者来院就诊开始到康复出院的整个过程，把涉及护理活动的每个环节都纳入监控的视野，实施全程、动态质量监控，精心组织质量考评。

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医院护理质量控制方案

●1、护理质量实行护理部、护士长、质控员三级控制和管理。

●⑴病区质控员（责任组长）按照分工内容和质检标准进行检查。

有分析、评价、改进措施及反馈。

●⑵护士长负责科室全面质量管理。

按照质检标准和护理部要求进行检查，有分析、评价、改进措施及反馈。

●⑶护理部全面负责医院护理质量控制。

按护理质控标准和目标，有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行抽查和全面检查，有分析、评价、改进措施及追踪反馈，季度组织护理质量分析讨论会，负责向分管院长汇报。

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●2、考核标准

●⑴病区护理质量检查标准（门急诊、手术室、供应室）。

●⑵医院护理人员绩效考评暂行办法。

●⑶医院护理人员岗位考评暂行办法。

●⑷医院护士长考核办法。

●3、考核方法

●⑴平时督查，每月抽项检查，每季度全面检查，护理部每周不定期检查（周、月、季检查进程表）不少于3次。

●⑵考评实行百分制，夜查房中发现问题也列入扣分。

●⑶护理人员考评与评优、晋升晋级挂钩，考核不合格人员实行转岗培训。

●⑷检查人员由护理部及护理质量管理组织成员参与。

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●4、处罚规定

●⑴护理差错

●①每季度由护理部组织护士长和当事人等对护理差错进行讨论定

●性，分析差错发生原因，制定防范措施。

●②护理差错视情节轻重和导致后果，取消当事人年度评优表模资格。

●③因带教不严引发的护理差错，视情节轻重给与处理。

●④对护理不良事件或差错事故有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现，一经

●查证属实，视情节轻重扣护士长考评分。

●⑵护理服务

●①因护理缺陷或服务态度问题引发院级纠纷，经查证属实，视情节轻重，给与处理。

●②违反劳动纪律、违反操作规程、仪表着装不合要求的给予处罚，护士长管理扣分；院行政值班通报的所在科室相关护理人员按《质量检查标准》扣分，并纳入评选“优秀”扣分。

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●⑶综合质量

●⑴护理部每月组织护理质量检查，单项质控目标未达标，不纳入年终质量评奖。

●⑵护理部于每月25日前，将检查、考评情况汇总，报主管院长。

●⑶每月检查情况在护理质量反馈表中通报，科室落实到人。

建立护理质量改进回复单，对各科存在的突出问题进行持续改进，跟踪督查。

●⑷护理教育

●①护理部按年度护理教育培训计划定期组织护理人员理论、操作考试

●②考试优秀人员设奖项

●③每人次不达标者，进行补考直到合格。

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护理质量控制目标

●1、护理工作和服务满意度，二级医院标准值≥90%达标

●2、护理人员年培训率院内100%，院外≥15%

●3、护理人员年考核合格率≥90%。

●4、护士三基平均达标≥75分。

●5、护理技术操作合格率≥90%，合格分80分。

●6、基础护理合格率≥90%。

●7、特护、一级护理合格率≥85%。

●8、护理文书书写合格率≥90%。

●9、优质护理服务开展病房数≥50%。

●10、急救物品完好率100%。

●11、护理安全管理质量合格率100%。

●12、病房管理质量合格率≥90%。

●13、常规器械消毒灭菌合格率100%。

●14、年褥疮发生次数0。

●15、每百张病床年护理严重差错发生次数，年发生率≤0.5

●16、年护狸事故发生率0

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三、2012年护理质量考评标准解读

●医院护理质量标准修订的指南：

●二级医院评审标准

●优质护理服务示范标准

●湖北省护理质量检查标准

●病区、手术室、门急诊、供应室护士长考评责任组长考评标准

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●病区

●一、组织管理

●㈠组织领导：

●1、科室建立二级护理质量管理体系：

职责明确，有书面分工记录，有持续护理质量改进实施计划和管理目标。

●2、科室有年护理工作计划、季工作安排、月工作重点。

●3、护士长、质检员熟悉质量检查标准，每月有检查、分析、有持续整改措施。

●4、各项护理质量目标达标。

●5、按照护士长管理标准要求完成各项工作。

●6、加强实习、进修护士管理，有教学计划，培训及实习记录，出科考试等资料。

●7、有护士分层管理方案，实行责任包干制及护士分层管理，分管病人≤8人/人，对分管病人实施连续、全程护理。

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●㈡工作制度：

●1、建立健全护理工作制度

●2、护理人员知晓核心制度

●3、严格执行医院护理核心制度，遵守各项操作规程和疾病护理常规。

●㈢岗位职责及人力管理

●1、有书面的各级护理人员岗位职责、有各班岗位职责，护士分层职责明确。

●2、护士熟悉岗位职责。

●3、护士认真履行岗位职责，各岗位分工协作。

●4、合理安排护理人员，各班技术力量搭配合理，节假日有护士长、高年资护士把关。

●5、根据工作量、患者病情、病员数实行弹性排班。

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●6、制定科室专科护理及分层培训计划并组织实施，有培训课件及签到考核资料。

●7、每月组织护理查房、业务学习，每2月一次操作考试有原始记录。

●8、动态记录护力人员情况，落实护士考核及科室护士绩效考核，落实专科护士待遇

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二、护理服务

●㈠服务礼仪

●1、医护人员仪表端庄、着装规范（头发前不过眉、后不过肩、不戴戒指、耳环、不留长指甲、不涂彩色指甲油），工作服整洁，胸卡规范,护士淡妆上岗，护士规范“坐、走、站、行、语言”，符合护理人员行为规范要求。

●2、接待患者热情，微笑服务，使用文明语言，给予耐心解释及指导。

●3、保护病人隐私，特殊处理使用屏风或隔帘。

●4、合理收费，严格执行物价标准。

●5、礼貌语言接回电话，护士长不在时有班次人员负责接收落实各项指令。

●6、护士在病区内不得高声喧哗，不得在办公场所谈论病情、结帐、医院及他科人和事。

●7、配备便民物品。

有对特殊患者（临终、肿瘤、儿童、残障）等的人文关怀措施。

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●8、在病房或操作时不得接听私人电话

●9、严格执行首问负责制，分管护士10分钟内进行自我介绍和入院宣教。

●10、执行各项操作时首先必须自我介绍，不准直呼床号，

●使用尊称。

●㈠陪送服务

●1、落实陪检护送制度，做好登记。

●2、合理安排时间。

输液过程中尽量不要做检查，紧急需要时必须有护士陪检。

●3、危重病人陪检备好急救用物，医护（在岗护士）共同陪送。

●4、陪检途中保证病人安全、防跌伤，不随意离开，严密观察病情。

●5、途中保暖，防止日晒雨淋。

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●6、检查前告知检查目的和注意事项、预约及取报告流程，

●做好检查前的准备。

●7、落实标本采集运送流程。

●8、接送手术：

严格执行查对制度，严格交接手续，做好交

●接记录，确保病人途中安全。

●㈢病区管理、保洁要求

●1、病区环境：

办公区、病房、更衣室、值班室、治疗室干净、整齐、温馨、肃静、舒适。

●2、护士站：

一把椅子，办公用品放置有序，冰箱定期清理，无私人用品。

●3、病房管理：

整洁、舒适、安全、陈设统一物品摆放有序，各标记醒目、规范。

窗帘整洁美观；病床之间有遮隔

（一）健康教育：

一处不合格扣1分（0.2）

●

（二）基础护理：

一处不合格扣1分（0.2）

●1、有效实施分级护理，按护理等级巡视病人，及时完成治疗护理。

●2、三保持：

保持病人卧位舒适、安全、有预防并发症措施（翻身拍背等）

●保持床单位清洁、平整、整齐、干燥、无尿渍和血渍、周围无杂物、出院病人床单位终末处理

●保持各种管道位置正确、通畅、标识清晰，记录及时

●3、三短：

头发、胡须、指（趾）甲短

●4、九洁：

头发、颜面、口腔、指甲、手足、会阴、肛门、皮肤清洁、床单位5、四无：

无压疮、无坠床、无烫伤、无并发症

●6、四及时：

巡视及时、观察病情及时、报告病情及时、抢救处置及时

●7、排泄：

能有效指导和协助病人排泄

●8、床头牌、饮食卡、护理级别与医嘱相符。

●9、落实饮食护理，协助、指导病人进餐。

●10、关心病人心理状态，保护病人隐私

●11、责任护士七知道：

姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、心理护理。

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●设施；病床柄放置规范。

●4、财产每半年清点1次，被服每季清点1次，日常使用财产每班清点均记录。

●5、安全消防通道舒畅，通道，管道井、配电房内无杂物堆放；应急箱处于备用状态。

●6、保洁要求：

清洁、干净、无杂物、无蜘蛛网、灰尘、污渍，无非规定张贴物、无痰迹、无异味、无卫生死角。

●7、各项护理标识齐全、醒目有安全警示、专人管理；病区内禁止吸烟；禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等。

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㈣健康教育

●1、健康教育面100%。

●2、科室成立健康教育小组，活动有记录。

●3、设立健康教育专栏、有健教处方及健教手册。

●4、病人知晓率≥80%，病人、家属掌握深度与范围：

饮食、休息、功能锻炼、药物（作用、用法、副作用、注意事项），疾病的了解，检查及手术前后指导，入、出院指导。

●㈤满意度

●1、护理部季度进行满意度调查，科室每月进行一次护患沟通会并记录（工休会）。

●2、住院病人对护理工作满意率≥90%。

●3、优质护理病区护理部每月进行满意度调查，科室出院病

●人进行满意度调查

（四）专科护理：

建立专科护士培养和管理制度，能开展专科门诊护理咨询。

一处不合格扣1分（0.2）

●（五）消毒隔离

●（六）安全管理：

保证用药安全，病人外用药，护士操作到位，特殊用药专人监护。

一处不合格扣2分（0.5分）

●（七）急救物品

●（八）护理文件书写：

护理记录护理记录：

1医嘱告病危、病重患者必须建立护理记录，应根据病情变化和相应专科疾病护理常规随时记录，原则上只记录病情观察内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者病情变化、护理措施和效果，记录时间应具体到分钟。

一处不合格扣0.5分（0.1）

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三、综合质量

●㈠基础护理

●1、护理级别与医嘱、病情、病人生活自理能力相符。

●2、实施责任护士责任制，每位护士分管病人数≤8人，责任护士知晓病人“十知道”（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况），实行全程、连续、无缝隙护理。

●3、病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下无杂物；便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。

●4、落实晨、晚间护理。

●5、面部、头发、口腔清洁、皮肤、会阴清洁，指（趾）甲平整无污垢。

幻灯片33

6、长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦

●浴，每周1次头发护理。

●7、卧位护理：

协助患者翻身及有效咳嗽：

协助床上移

●动；有预防压疮护理措施，取舒适体位，保持患者的功能位，预防垂足，各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定。

●8、饮食护理：

落实治疗饮食，保持进餐环节清洁;送饭到

●床头，协助患者进餐，落实餐前洗手及清洗餐具；为要鼻

●饲的患者落实鼻饲护理，观察胃肠反应。

一组织管理

●

（一）各类制度健全：

科室建立二级护理质量管理体系：

有书面分工记录，有持续护理质量改进实施计划和管理目标，对护理质量每月进行评价分析，制定改进措施。

一处不合要求扣1分（0.2～0.5）

●

（二）各类人员职责：

护士长职责：

增加落实护士绩效考核。

●一处不合格扣1分（0.2～0.5）

幻灯片34

●9、排泄护理：

协助卧床患者床上使用便器；失禁患者遵

●医嘱采取相应措施；留置导尿患者，保持会阴部皮肤清

●洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换。

及时排放尿液，观

●察尿液颜色、性质及量并做好记录。

●10、对病人进行安全知识指导，提高安全的环境，有预防

●跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的病人下床、

●入厕、活动等。

●11、根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班。

●13、定时巡视病人，主动观察病人病情。

及时更换液体，拔针。

●14、根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准备要求、健康行为训练及心理护理

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●㈡特一级护理

●1、病危或特护病人24小时内制定护理计划；要求护理措施完整、准确‘护理计划按医嘱及病情变化及时修改，护理记录规范。

●2、床铺清洁、干燥、平整、无杂物；床头柜清洁、整

●齐；床下无杂物、物品规范放置。

●3、落实病人“三短九洁”，做好口腔、尿道口等护理。

●4、卧位舒适、安全、有安全防护措施；进行压疮风险及跟踪评估，并做好上报工作；落实压疮防治措施；带入、避免、院内发生压疮及时上报护理部；保持肢体功能位置。

●5、持持续吸氧通畅、有效，输氧卡上记录完整、规范导管湿化水、湿化瓶定期更换

手术室增加：

建立围手术期患者规范的术前访视和术后支持服务制度与程序

●供应室物品供应要求灭菌物品集中管理

●另所有扣分修改为（1～2分）

幻灯片36

●6、引流管、导管位置正确、固定妥善、通畅，定时更换；按时记录出入液量。

●7、膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，挂有醒目的标识。

●8、鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日更管；操作规范，家属和护士不得进行吸痰、鼻饲操作。

●9、病人T≥37.5℃每日测量体温四次；T≥39℃每日测量6次，有降温处理措施，并有复测记录。

●10、保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器的有效性；按要求落实消毒与灭菌工。

●11、责任护士掌握分管病人的病情、饮食、心理、诊断、治疗及特殊检查结果和阳性体征等；严密观察病情变化。

1、护理工作和服务满意度，二级医院标准值≥90%达标

●2、护理人员年考核合格率，二级医院标准值：

≥90%，年

●培训率≥15%

●3、护士三基平均达标≥75分

●4、护理技术操作合格率，二级医院标准值：

≥90%

●5、基础护理合格率、专科护理合格率≥90%，

●6、特护、一级护理合格率≥90%，

●7、急救物品完好率，二级医院标准值：

100%。

●8、常规器械消毒灭菌合格率，二级医院标准值：

100%。

●9、年褥疮发生次数，二级医院标准值：

0。

●10、每百张病床年护理严重差错发生次数，二级医院标准值：

年发生率≤0.5

●11、年护理事故发生率，二级医院标准值：

0

●12、一人一针一管执行率，二级医院标准值：

100%。

●13、护理文书书写合格率≥90%

幻灯片37

●㈢专科护理

●1、建立专科护士培养和管理制度，完善专科疾病护理常规并严格落实。

●2、护理人员按专科护理常规落实各项护理措施。

●3、当班护士及责任护士掌握九知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理问题、护理措施、心理状态、特检阳性结果）。

●4、特殊检查、治疗及手术前后的准备及护理落实。

●5、熟悉主要药物的作用、副作用并向病人告知清楚。

●6、掌握专科疾病的健康指导和行为及功能训练方法，能开展专科门诊护理咨询。

●7、病人气道、管路、体位护理符合专科要求。

●8、护理记录：

客观、真实、准确、及时、完整。

●9、护士有熟练的专科急救能力。

幻灯片38

●㈣安全管理

●1、严格执行护理不良事件登记、报告制度，鼓励护士主动报告护理安全隐患、护理不良事件，各科室建立护理不良事件登记本，每周有登记、有讨论分析，处理意见及防范措施

●2、认真执行“三查七对”制度。

对患者实行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带”，每日查对医嘱并有记录。

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，有转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行。

幻灯片39

●3、准确执行医嘱，保证临床用药安全。

●4、各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。

有重点护理环节的流程和管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等）。

跌倒、坠床、等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施。

●5、急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。

急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充锁上管理。

●6、急救器材；如心电监护仪、呼吸机