脑出血疑难病例讨论.docx
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脑出血疑难病例讨论
2014年6月护理疑难病例讨论(脑出血)
姓名:
xxx
性别:
女
年龄:
82岁
住院号:
14060220
时间:
2014年6月20
低点:
内一科护士办公室
讨论目得:
提高关于脑出血病人得护理质量
参加人员:
主讲人:
xxx
责任护士xxx汇报病史:
病例特点:
患者xxx,女,82岁,主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。
1、老年女性患者,起病隐匿,病程短。
2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。
无意识障碍,无腹痛、腹泻,似有下肢无力,无明显言语不清,无头痛,无肢体抽搐,无晕厥。
3、既往史:
5年患"2型糖尿病",最高血糖18mmol/L。
3年前患"脑梗塞"。
5年前患"老年性膝关节退行性病变"。
4、查体:
T36、5℃,P83次/分,R22次/分,BP160/80mmHg意识模糊,双侧瞳孔等大、等圆,约0、25cm,对光反射尚可。
颈阻阳性,口角不歪斜,双肺呼吸音粗,心率83次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,全腹无压痛,无腹部包块,肝脾肋下未扪及。
左侧上下肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双下肢无水肿。
右侧肢体肌力正常。
5、辅助检查:
2014、6、12随机血糖:
11、5mmol/L。
脑CT:
右侧脑出血伴右侧珠血,脑萎缩。
初步诊断:
1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩4、2型糖尿病5、原发性高血压2级很高危?
6、老年性膝关节退行性病变。
诊断依据:
1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩。
依据:
老年患者,病程短,主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。
查体:
BP160/80mmHg意识模糊,双侧瞳孔等大、等圆,约0、25cm,对光反射尚可。
颈阻阳性,口角不歪斜,左侧上下肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双下肢无水肿。
右侧肢体肌力正常。
脑CT:
右侧脑出血伴右侧珠血,脑萎缩。
诊断明确。
4、2型糖尿病依据:
既往史明确,随机血糖:
11、5mmol/L。
5、原发性高血压2级很高危?
依据:
老年患者,入院血压BP160/80mmHg,但既往无高血压史,可能与颅内高压有关,目前诊断不明确,拟密切监测血压,进一步诊断或排除原发性高血压。
6、老年性膝关节退行性病变依据:
既往史明确。
鉴别诊断:
脑梗塞:
老年患者,病程短,主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。
无头痛,查体:
BP160/80mmHg意识模糊,双侧瞳孔等大、等圆,约0、25cm,对光反射尚可。
颈阻阳性,口角不歪斜,左侧上下肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双下肢无水肿。
右侧肢体肌力正常。
但脑CT诊断脑出血明确。
可除外脑梗塞。
诊疗计划:
内科护理常规,一级护理,交代病危,留陪伴,低盐低脂糖尿病饮食,给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗,完善相关辅助检查。
病程记录:
2014年06月13日
xx主任查房,患者入院后血压持续增高,最高时BP209/138mmHg,持续发热,予物理及药物降温效,发热仍有反复,现患者一般情况差,呼之不应,患者查体:
T38、9℃,P142次/分,R28次/分,BP171/101mmHg颈项强直,双侧瞳孔等大等圆,瞳孔等大形圆,直径约2、5mm,对光反射有。
辅助检查:
腹部彩超:
肝血管瘤,胆结石,胆总管及左肝内胆管扩张,胰头前方低回声结节。
心电图:
1、ST-T改变2、T波倒置。
今晨空腹血糖:
22、1mmol/L、综上所述,今日补充诊断:
7、冠状动脉粥样硬化性心脏病?
:
老年女性,心电图示1、ST-T改变2、T波倒置。
但患者既往无冠心病病史及临床症状,需待患者清醒后追问病史确定。
8、胆囊结石:
腹部彩超:
胆结石。
9、胰头癌?
:
腹部彩超:
胆总管及左肝内胆管扩张,胰头前方低回声结节。
需CT检查进一步明确诊断。
唐辉主任查房后指示:
患者目前一般情况差,需详细现患者家属交代病情,胰岛素控制血糖,物理降温。
预防及及时处理相关并发症。
患者目前未进食,予葡萄糖加入胰岛素静滴补充能量。
2014年06月14日01时29分
患者于1时20分时测血压75/50mmhg,查体:
P95次/分,R40次/分,颈项强直,双侧瞳孔等大等圆,直径约2、5mm,对光反射有。
SPO292%,余无补充。
立即给予0、9%氯化钠250ml+多巴胺60mg+间羟胺30mg静脉滴露,血压升至125/62mmhg,续观。
2014年06月14日09时19分
xxx主治医师查房,患者一般情况较前稍有缓解,浅昏迷,间断清醒。
发热已停,血压控制可。
患者家属今日自行给患者喂食牛奶约30ml、后患者出现血氧饱与度下降到70-75%,查体双肺可闻及大量湿啰音及痰鸣音。
予吸痰,面罩吸氧(5L/小时)。
患者血氧饱与度一直持续在80%左右。
予哌拉西林舒巴坦抗感染,沐舒坦雾化化痰,建议患者用呼吸机辅助呼吸。
患者家属拒绝并签字。
辅助检查:
胸片:
双肺广泛转移病灶。
糖化血红蛋白含量:
8、2%。
糖类抗原50:
219、432IU/ml。
尿常规:
葡萄糖3+,尿蛋白3+,潜血2+,余均正常。
苏靖主治医师查房后分析认为:
患者老年女性,患糖尿病多年,结合尿常规考虑糖尿病肾病可能。
予控制血糖,待脑出血控制后再进一步检查治疗。
结合彩超、胸片等检查高度怀疑胰腺肿瘤伴远处转移,待病情稳定后进一步检查明确诊断。
今日复查血常规、肝肾功、电解质,了解病情,及时调整用药。
2014年06月14日16时30分
患者今日午后出现持续发热,温度39+℃,血压持续在190/100左右,查体:
喉中痰鸣音明显,双肺呼吸音粗,可闻及大量湿啰音,考虑吸入性肺炎,予物理降温,柴胡2ml肌注后体温不缓解,再予复方安林巴比妥2ml肌注后逐渐退热,予硝酸甘油5mg溶于50ml生理盐水微量泵泵入3ml/h,血压下降不明显,增加至5ml/h后血压逐渐下降。
告知家属勿自行喂食,建议置入胃管行鼻饲饮食,患者家属拒绝,予暂禁食水,以免再次发生误吸。
2014年06月15日10时20分
患者一般情况较前有所好转,神志清醒,精神萎靡,呼之能应,言语欠清晰。
查体:
T37、3℃,P93次/分,R25次/分,BP122/68mmHg,血氧饱与度96%。
颈项稍强,双侧瞳孔等大等圆,直径约2、5mm,对光反射有。
喉中痰鸣,双肺呼吸音粗,可探及大量湿啰音,膝反射正常,巴氏征(-)。
余无特殊。
今晨空腹血糖:
16、1mmol/l。
治疗有效。
继续给予减轻脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡、抗感染等对症支持治疗,复查肝肾功、电解质等生化,了解患者病情进展。
2014年06月16日09时25分
xxx主任今日查房,患者一般情况可,神志清醒,呼之能应,能正确回答问题,言语欠清晰。
查体:
T36、5℃,P105次/分,R30次/分,BP163/78mmHg,血氧饱与度95%。
精神差,颈项稍强,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射有。
喉中痰鸣音明显,双肺呼吸音粗,可闻及大量干湿啰音及少量哮鸣音,膝反射正常,巴氏征(-)。
唐辉主任查房后指示:
患者目前恢复尚可,可进食少量流质糖尿病饮食,告知家属需用吸管吸食,避免呛入呼吸道,患者呼吸道感染明显,肺通气不佳,需查血气进一步了解病情,继续目前治疗方案,密切观察病情,及时调整用药,遵执。
护士长:
从病程记录来瞧,该患者入院以来病情较重,病种多样、病情反复,所以我们护理上一定要更加得细心、耐心,要充分考虑到可能出现得各种并发症,做好预防及抢救措施。
现在由各位护士分别提出护理诊断及相应得护理措施。
护士xxx提出护理诊断:
护理诊断:
意识障碍与脑出血、蛛网膜下腔出血有关
护理措施:
1、将病人给予重点照顾与观察,最好有专人陪伴。
严密观察意识、瞳孔、生命体征、血糖、尿量、电解质、皮肤与营养状况等得变化,并随时记录;
2、绝对卧床休息,可抬高床头15-30°,以减轻脑水肿,保持环境安静、避免各种刺激,并酌情加床档或保护性约束。
3、保持呼吸道通畅,仰卧头侧卧位,及时清除口腔分泌物与吸痰,防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染,吸氧,2小时翻身、拍背,6小时口腔、眼部护理一次,保持肢体功能位置。
4、维持水、电解质平衡,保证病人有足够入量,密切观察脱水及电解质紊乱表现,准确记录每日出入量。
护士xxx提出护理诊断:
护理诊断:
疼痛、呕吐与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。
护理措施:
1、绝对卧床休息,一般为4-6周,,头抬高15-20°
2、解除疼痛刺激源:
如降低颅内压,控制血压。
2、药物止痛:
可用止痛剂、镇静剂。
给药途径可有注射、外用给药等。
护士xxxx提出护理诊断:
护理诊断:
体温过高与体温调节中枢功能障碍及合并感染有关
护理措施:
高热使脑组织代谢增加,脑水肿及神经细胞损害,对高热患者给予物理降温以冷敷为主,同时加强口腔会阴护理。
遵医嘱用药。
护士xxx提出护理诊断:
护理诊断:
皮肤完整性受损得危险与长期卧床有关
护理措施:
1、使用气垫床保持床单位整洁,保持皮肤清洁干净。
2、被动翻身,按摩受压部位。
3、勤翻身。
护士xxx提出护理诊断:
护理诊断:
便秘主要由于长期卧床运动量减少
护理措施:
由于病人意识障碍,禁食水,所以发生便秘时,首选遵医嘱给予开塞露,必要时灌肠,防止患者排便时太过用力,避免使心脏负荷加重,增加心脏得缺血缺氧。
护理xxx提出护理诊断:
护理诊断:
生活自理缺陷与脑出血致左侧肢体无力与绝对卧床休息有关
护理措施:
1、协助做好口腔护理,保持口腔清洁。
2、协助翻身及床上大小便。
3、保持床铺平整、 清洁、干燥,按时翻身,一般每 2—4小4时 1 次,必要时吸痰,保持呼吸道通畅,预防压疮与肺部感染。
护理诊断:
潜在并发症肺部感染、再出血、脑疝、脑积水。
护理措施:
1、定期翻身拍背,保持呼吸道通畅,防止呕吐误吸
2、绝对卧床休息4~6周,抬高床头15°~30°,避免搬动与过早离床活动,保持环境安静,严格限制探视,避免各种刺激。
3、避免一切可能使血压与颅内压增高得因素。
4、密切观察病情,初次发病第2周最易发生再出血。
护士长总结发言:
这个病人由于颅脑损伤后病情重、病程长、医疗费用多,加之反复抽血会加重患者得心理负担,我们护士要通过认真讲解每项检查得目得与意义,宣教疾病知识,动态告知患者实验室检查结果。
在护理中尊重患者,做好心理护理,从而使患者树立战胜疾病得信心。
各层级护士讲得都不错,患者得左侧偏瘫,通过阅读许多最近资料都主张,瘫痪患者早期做功能锻炼,有利于恢复,今天我们就开始给病人做功能锻炼。
这次查房比较详细,同时又有重点之分,但不积极,下级护士有什么问题要大胆提出,高级护士会积极回答,如不会大家一起学习讨论或找各种资料,共同学习进步,这也就是提高自己得业务水平,也就是病例讨论得目得,在此谢谢大家得参与配合。
高血压性脑出血得护理【护理相关讨论版】
【摘要】目得总结高血压性脑出血得护理经验。
方法对39例高血压性脑出血患者开展心理、专科、饮食护理。
给予心理调节,保持血压稳定,保护肢体与皮肤,加强口腔护理及保持大小便通畅。
恢复期促进肢体运动功能康复,适当锻炼医学教育网搜集整理。
结果39例中基本痊愈31例,部分恢复6例,死亡2例。
结论对高血压性脑出血得患者,经过科学有效得护理,可提高其治疗效果,降低病死率。
高血压性脑出血就是指脑实质内血管破裂所致得出血,就是临床上常见得危重病,就是死亡与致残得一个主要原因。
及时有效得治疗及科学护理对提高本病得治疗效果有着重要意义。
现将我院自1999年1月~2002年12月收治得39例高血压性脑出血患者得护理体会总结报告如下。
医学教育网
1临床资料
39例患者均符合高血压性脑出血得诊断标准[1],其中男22例,女17例,年龄45~76岁,平均56、2岁,其中51~60岁24例,占61、5%,50岁以下8例,占20、5%,60岁以上7例,占18、0%,病程半年~28年。
其中第一次中风者35例,占89、7%,第二次中风者4例,占10、3%。
治疗结果:
出院时基本痊愈(神志清,肢瘫基本恢复)31例,部分恢复6例,2例死于脑疝。
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2护理体会
医学教育网搜集整理
2、1心理护理本组患者均为中老年患者,由于起病后丧失自理能力,常有焦虑、恐惧、孤独得感觉。
由于病程长,患者多有抑郁或烦躁情绪,这些不良因素妨碍病情得康复,护理人员必须怀着深厚得同情心,一方面积极治疗与精心护理,热情主动关心体贴患者。
另一方面做好解释宣教工作,经常安慰鼓励患者正确认识疾病,实事求就是恰如其分地回答患者所提出得一切问题,及时掌握患者得心理需要,鼓励患者树立战胜疾病得信心,调动潜在得力量,使各项护理工作得以顺利进行。
2、2专科护理
2、2、1肢体与皮肤得护理患者得手腕与足踝应置于关节功能位置,各关节受压部位应托以棉垫,定时给予低幅度、慢动作变换体位与皮肤按摩;当翻向健侧时,应垫以枕头支持患肢,以防关节强直。
但发病24h内只能小范围得动肩、臀部,以免因翻身而牵动头部[2]。
2、2、2病情观察应用脱水剂时应保持快速静脉滴入或推注,以保证体内高渗脱水作用,随时观察血压与尿量变化,记录24h出入液体量,定时测T、P、R、BP,密切观察病情变化,严密观察患者意识障碍得程度,如嗜睡、昏睡、昏迷与深昏迷。
注意观察生命体征及意识、瞳孔得变化。
意识状态就是判断治疗效果得重要依据。
预防颅高压、脑水肿得发生。
2、2、3保持大小便通畅患者常有便秘、尿潴留或尿失禁现象,尤其就是在应用脱水剂及未置导尿管得情况下,更易引起患者烦躁不安,甚至诱发再度出血,应给予相应得护理,大便不畅时,可给予番泻叶煎剂以促进肠蠕动与消除肠腔积气,必要时行清洁灌肠。
尿失禁时,严格在无菌操作下导尿并留置,同时观察尿液色、质、量,防导尿管脱落以免反复插管致尿路感染
2、2、4加强口腔护理昏迷患者按常规进行口腔护理,每天2~3次,清醒患者可用吸管,吸生理盐水或朵贝氏液漱口,每天3次,防止呛咳。
2、3饮食护理患者多半有咀嚼或吞咽困难,进食、进水应缓慢,防止呛咳,呕吐时迅速清除呕吐物,必要时行鼻饲,食物为高热量、高蛋白、高维生素流汁饮食,进食前检查胃管就是否在胃内,少量多餐,每次不超过200ml,间隔为2h,温度在38℃,同时严格限制钠盐摄入,以低盐、低胆固醇饮食为主,每日摄入食盐以4~5g为宜,摄入胆固醇应少于300g[3]。
2、4恢复期护理恢复期主要就是促进瘫痪肢体得功能恢复,开始可作按摩及被动运动,每日3次,每次15min,以后逐渐增加活动量,患者主动活动时应将障碍物从活动区域移开,夜间加床栏,防止坠床。
外出时要有人陪伴,病情允许可鼓励病人散步、打太极拳等适当体育锻炼。
失语患者应积极进行言语训练,语言刺激尽可能在日常活动中进行,鼓励患者主动寻找最有效得交流方式,如手势、图画、讲话或书写等,训练活跃了气氛,患者通过互相帮助得到了情感上得支持与鼓励,促进了语言交流,同时保证了患者回归家庭后康复得延续性,坚持1天2次,每次1h。
3小结
高血压性脑出血得护理工作就是细致而繁重得,关系到患者得生存。
护理工作要具有高度得责任感与熟练过硬得技术,要密切观察病情变化,注意生命体征得观察。
精心护理,预防并发症,促进机体功能恢复,对提高治疗效果与减少病残具有重要意义。
高血压患者合理得饮食结构、劳逸结合、轻松愉悦得情绪,合理口服降压药,定期测血压等,能大大降低脑出血得发生。
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