泰兴市放射诊疗许可校验申报资料要求.docx
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泰兴市放射诊疗许可校验申报资料要求
泰兴市放射诊疗许可校验申报资料要求
一、校验放射诊疗许可证的医疗卫生机构，应当在规定校验期限前30日提出申请，并提交以下申报资料：
1、放射诊疗许可校验申报资料目录；
2、放射诊疗许可校验申请表；
3、《放射诊疗许可证》正、副本；
4、《医疗机构执业许可证》（复印件）；
5、放射防护与质控设备清单、放射诊疗工作人员一览表及变动情况；
6、放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、个人剂量检测和职业健康证明材料，新增人员的任职资格证书（或相关专业进修培训证明）和职业健康证明（复印件）；
7、本校验周期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告（复印件）；
8、本校验周期本单位放射工作开展情况报告；
9、卫生行政部门依法要求提供的其他有关资料。
二、申报资料均应使用A4规格纸打印（建议中文使用宋体小4号，英文使用12号字）。
申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。
复印件应当清楚并与原件一致。
三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。
四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。
五、各项申报资料具体要求：
1、放射诊疗许可校验申请表；
申请项目：
指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。
医疗机构名称：
应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。
负责人：
法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。
地址：
放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。
联系人：
单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。
电话：
单位办公室电话（含区号）。
传真：
单位办公室传真号（含区号）。
机构总人数：
在职的工作人员总数。
放射工作人员数：
从事各项放射诊疗工作的人员总数。
射线装置“主要参数”：
指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。
非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》要求填写。
2、放射诊疗工作人员一览表：
本专业进修培训情况：
非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业进修培训的时间和单位，并附相关专业进修培训证明（复印件）。
3、放射防护与质控设备清单：
设备名称：
按“放射防护与质控器材目录”内容，根据开展放射诊疗项目填写。
放射诊疗许可校验申报资料目录
申报单位：
序号
申报资料名称
页数
1
放射诊疗许可校验申请表
2
《放射诊疗许可证》正、副本
3
《医疗机构执业许可证》（复印件）
4
放射防护与质控设备清单、放射诊疗工作人员一览表及变动情况
5
放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、个人剂量检测和职业健康证明材料，新增人员的任职资格证书（或相关专业进修培训证明）和职业健康证明（复印件）
6
本校验周期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告（复印件）
7
本校验周期本单位放射工作开展情况报告
8
卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料
联系人联系电话（传真）
申请编号
（地区简称）（年度）第号
放射诊疗许可校验申请表
申请项目
申请单位（盖章）
申请日期
泰兴市卫生局制
填写说明
1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；
3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。
4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
医疗机构名称
负责人
地址
邮编
联系人
电话
传真
机构总人数
放射工作人员数
许可证编号
申请校验项目
放射治疗□
立体定向（γ刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□
后装治疗□深部X射线机治疗□
敷贴治疗□其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□骨密度测量□
籽粒插植治疗□放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□
提交资料
1、《放射诊疗许可证》正、副本□
2、《医疗机构执业许可证》（复印件）□
3、放射防护与质控设备清单、放射诊疗工作人员一览表及变动情况□
4、放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、个人剂量检测和职业健
康证明材料，新增人员的任职资格证书（或相关专业进修培训证
明）和职业健康证明（复印件）□
5、本校验周期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告（复印件）□
6、本校验周期本单位放射工作开展情况报告□
7、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料□
射线装置
装置名称
型号
生产厂家
设备编号
主要参数
所在场所
非密封型
放射性同位素
核素名称
用途
物理状态
最大年操作量（Bq）
最大日操作量（Bq）
操作场所
工作场所级别（个）
甲级□（）
乙级□（）
丙级□（）
密封型
放射性同位素
核素名称
活度（Bq）
活度测量日期
生产厂家
所在场所
含密封源装置
编号
装置
名称
型号
生产
厂家
放射源
所在场所
核素名称
活度
（Bq）
活度测量日期
保证书
本单位保证：
本申请表中所填报的内容和所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
法人代表（负责人）签名：
申请单位（公章）
年月日
审查机构意见
科室负责人（签名）年月日
审查机构（盖章）
分管负责人（签名）年月日
卫生行政部门审批意见
卫生行政部门（盖章）
负责人（签名）年月日
许可证校验
合格日期
日期：
年月日
放射诊疗工作人员一览表
单位名称（盖章）：
序号
姓名
性别
出生年月
学历
专业
职称
工作
类别
本专业进
修培训情况
体检
日期
体检
结果
防护知识培训时间
考核
结果
个人剂量
变动
情况
放射防护与质控设备清单
单位名称（盖章）：
序号
设备名称
规格及型号
台件数
生产厂家
设备
状况
变动
情况
放射防护与质控器材目录
序号
名称
项目
1
门机联锁
放射治疗
2
工作状态指示灯
所有
3
电离辐射警告标志
所有
4
影像监控
放射治疗
5
对讲装置
放射治疗
6
剂量检测仪
加速器
7
治疗计划系统
加速器与γ刀
8
个人剂量报警仪
γ刀、钴机和后装机
9
活度计
核医学
10
放射性表面污染仪
核医学
11
工作人员防护用品（主要包括铅围裙、铅手套、铅眼镜、铅帽、铅围脖、铅椅等）
介入与X射线诊断
12
受检者防护用品（主要包括性腺铅围裙、铅帽、铅围脖、铅床单等）
介入与X射线诊断
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