病例.docx

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病例

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病例1

病历摘要

XXX，男，16岁，学生，入院日期：

1960年9月2日，死亡日期：

1960年9月21日，病理号：

A2035

患者因左腹股沟处脂肪瘤10余年，于1960年9月2日入院。

患者于10余年前发现左腹股沟处有一蚕豆大柔软的包块，当时未介意。

近年来逐渐增大，影响下肢活动，经门诊医生检查诊断为脂肪瘤，收入院。

既往无心悸、气促、咳嗽或心前区疼痛等历史。

体格检查：

体温36.4℃，脉搏87次/分，血压120/70毫米汞柱。

呼吸平稳，发育、营养中等。

心肺未见异常。

腹部平软，肝脾未触及。

在左腹股沟处有一巨大肿物，约20×20×15厘米，表面肤色正常，瘤体呈分叶状，底部不易移动。

实验室检查：

血、尿常规及肝功能均在正常范围。

心电图：

大致正常。

胸部X线：

心肺无异常。

住院经过：

9月6日于腰麻下行左腹股沟脂肪瘤切除术。

术中发现肿瘤基底部与周围组织粘连，受压的股静脉明显肥厚，瘤体切除不完全。

术后经过良好，9月20日晨下地活动时突感气促、心悸、咳嗽、多汗、发绀，心率120次/分，肺内散在干鸣音，未见其他异常，经对症处理，数小时后缓解。

当时疑为术后虚弱，嘱病人少活动。

21日病人去厕所时，再次发作气促、呼吸困难、发绀，心率140次/分，第一音亢进，可闻奔马律，颈静脉充盈，血压测不出。

心电图为窦性心动过速，左室劳损，经抢救无效死亡。

临床诊断：

心脏猝死

病理诊断：

巨大肺栓塞，左股静脉血栓形成

病例2

病历摘要

XXX，女，7岁，入院日期：

1954年5月7日5时，死亡日期：

1954年5月8日8时，病理号：

A1433

患儿因左臂骨折一天于1954年5月7日5时入院。

患儿于一天前游戏时跌倒，左肘触地受伤。

在某医院诊断为左肱骨闭合性髁上骨折，在开放醚麻下进行整复后，因局部肿胀加重，疼痛剧烈，精神不佳来诊。

经门诊摄片证明骨折处侧面对位良好，正面像骨折远端明显向桡侧移位。

因一般状态欠佳，收入院。

既往素健。

体格检查：

体温36.4℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压100/70毫米汞柱。

发育良好，肥胖，苍白，神志恍惚，嗜眠状，呼之尚能正确对答。

皮肤无出血点，浅表淋巴结不肿大，颅面无外伤。

气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。

胸廓对称，心脏不大，心音纯整。

肺无罗音。

腹部平坦柔软，肝、脾未触及。

可见左臂及肘部明显肿胀，活动障碍，触痛。

实验室检查：

血红蛋白11.7克%，红细胞351万/立方毫米，白细胞19000/立方毫米，分叶67%、杆状7%、淋巴26%。

尿常规：

比重为1.020、白细胞3~4/400倍、尿糖阴性。

血培养阴性。

脑脊液检查：

压力65毫米水柱、白细胞2/立方毫米、血糖85毫克%、蛋白25毫克%。

住院经过：

入院后用抗菌素、镇痛、镇静药物。

当天夜间发现患儿呼吸促迫，立即吸氧。

午夜一时许，呼吸增至65次/分，脉搏增至150次/分，体温38.4℃，血压测不清，发绀、抽搐、昏迷、眼球不停转动，瞳孔同圆等大，对光反应存在，咽反射存在，舌正中，四肢肌张力上升，两下肺散在中小水泡音。

经吸氧、强心、利尿、抗癫痫、抗休克等治疗无效，于8时15分死亡。

临床诊断：

外伤后脑出血

病理诊断：

肺、脑脂肪栓塞，内脏瘀血。

病例3

病历摘要

XXX，女，24岁，干部，入院日期：

1950年12月2日，死亡日期：

1950年12月4日，病理号：

B582

产妇因临产宫缩3小时于1950年12月2日入院。

足月妊娠，初产，宫缩3小时，阵阵加重，但胎头未入盆。

体格检查：

体温36.4℃，脉搏98次/分，呼吸平稳，血压128/78毫米泵柱。

发育正常，营养中等，痛苦面容，浅表淋巴结不肿大，颈静脉轻度充盈。

心肺无异常，肝脾未触及。

宫底在脐上3指，宫缩频繁，左枕前位，胎头未入盆，宫口2指。

住院经过：

入院后产程缓慢，宫口迟迟不开，10小时后破水，羊水中染有胎粪。

入院后第28小时胎头入盆，阵缩加强，突然呼吸促迫、呕吐、大汗、肢冷、发绀、抽搐，心率146次/分，脉细如丝，血压测不出，颈静脉充盈，两肺散在水泡音，经抢救无效，一小时后死亡。

临床诊断：

（一）急性肺水肿

（二）子痫

病理诊断：

肺羊水栓塞

病例4

病历摘要

赵XX，男，47岁，干部，于1963年3月11日入院。

主诉：

发热、咳嗽、头痛7天。

现在症：

患者于3月4日开始发热，体温38~38.6℃，胸痛，咳嗽，咳黄痰，头痛以前额及后枕部明显，剧烈时伴呕吐。

无抽搐或意识障碍。

既往史：

1958年夏曾患肺结核，进行过抗结核治疗半年，基本治愈。

体格检查：

神志清，体温38.6℃，右上肺有中小水泡音，心脏未闻杂音，肝、脾未触及。

颈强直，下颌距胸可容三横指，Kernig征阳性，眼底正常，神经系统未见局灶体征。

化验及其他特殊检查：

周围血白细胞16200个/立方毫米（中性粒细胞85%，淋巴细胞15%），血沉55毫米/第1小时。

X线胸部透视：

右上肺炎。

3月11日腰穿压力150毫米水柱，脑脊液混浊，微黄，细胞总数2000个/立方毫米，白细胞1800个/立方毫米（中性粒细胞90%，单核细胞10%），蛋白108毫克%，糖微量，氯化物637毫克%，涂片革兰氏阳性双球菌阳性、抗酸杆菌阳性，脑脊液培养肺炎双球菌阳性，经应用青霉素G60万单位，肌注，每8小时1次，链霉素1克/日，肌注。

3月18日腰穿压力110毫米水柱，脑脊液无色、透明，细胞总数94个/立方毫米，白细胞86个/立方毫米（中性粒细胞54%，单核细胞46%），蛋白86毫克%，糖40毫克%，氯化物670毫克%，脑脊液涂片细菌检查阴性。

临床症状逐渐改善，3月25日复查胸透，右上肺阴影已消失，多次脑脊液检查均为白细胞增多，淋巴细胞占优势，蛋白增高，糖和氯化物减低，继续应用链霉素，同时口服异烟肼0.3克，每日3次，半年后症状和体征消失，脑脊液恢复正常。

临床分析

患者急性起病，以发热、咳嗽、头痛为主诉，有脑膜刺激征，同时伴有右上肺炎，脑脊液涂片和培养证实为肺炎双球菌和结核杆菌混合感染。

患者过去有肺结核病史，这次大叶性肺炎后并发肺炎双球菌脑膜炎，由于血脑屏障的破坏，机体抵抗力减弱，使原有的结核病灶复活，而导致结核性脑膜炎。

开始时脑脊液呈化脓性改变，混浊，微黄，白细胞高达1800个/立方毫米，中性粒细胞90%，蛋白增高，糖和氯化物减低；经治疗后脑脊液外观好转，呈无色、透明，白细胞明显减少（由1800个/立方毫米减为86个/立方毫米），而分类由多核占优势逐渐转为单核占优势，或经抗生素治疗后病情一度好转，但不久又恶化或迁延不愈，这时应想到混合性感染的可能，从而注意寻找脑脊液中不同的病原菌。

最后诊断

右上肺大叶性肺炎并发混合性脑膜炎（肺炎双球菌和结核杆菌）。

病例5

女患，47岁，因咳嗽，反复发热6个月于1986年9月10日入北京友谊医院内科。

于1986年3月受凉后咳嗽、咯黄粘痰，体温38℃，X线胸片示左下肺炎，在当地经红霉素1.2g/d静滴20天后，病灶吸收出院。

1周后又出现高热，左下肺炎复发。

先后经先锋霉素、氨苄青霉素治疗无效。

高热、大汗、咳粘血痰，X线胸片示病灶自左下叶扩展到右上叶。

同年9月10日来诊，以“霉菌性肺炎”收住内科。

既往体健，个人及家庭史无特殊记载。

体检：

T38.6℃,P96,R20。

慢性热病容，轻度紫绀，双肺闻及中小水泡音，以左下为著，心界不大，律齐、肝脾未及。

实验室检查：

血Hb12.3g/L,WBC6.5×109/L,BPC200×109/L，ESR22mm/h，血气呈代谢性酸中毒，X线胸片示左下及右上大片密度增高阴影。

心电图和肝肾功能均正常。

入院后经抗霉菌治疗约2个月，病情继续恶化，高热、大汗、极度呼吸困难、紫绀，伴头痛、呕吐、神志恍惚、谵语，咯脓血痰。

肺部阴影继续扩大，伴空洞形成，左侧胸膜肥厚伴少量积液。

多次找结核杆菌

（一），OT试验

（一）。

试验抗结核治疗1月余无效。

呼吸困难加重，并出现杵状指和肝肾功能损害。

经测定血清IFA为1：

256，试管凝集法LP61：

320，支气管洗出物发现典型的军团杆菌，遂确诊为军团菌病。

即给予红霉素2.0g/d静滴，次日体温开始下降，症状逐渐改善，痰量减少。

1周后肺内病灶明显吸收，呈弥漫性纤维化增生改变，经红霉素治疗45天，病情稳定。

病例6

女患，31岁。

因发热11个月，双下肢进行性无力伴尿潴留5天，于1982年5月5日入院。

患者于1980年起无明显诱因出现游走性关节痛，以膝、肘、肩等部位为著。

1981年6月开始发热，体温多在37.8~38℃之间，以午后为高。

曾在江西某地区医院住院，经青霉素、庆大霉素治疗半个月，症状未见缓解。

同年10月又住上海某医院，因有结核病密切接触史，故用常规剂量的链霉素和异烟肼治疗2周，异烟肼每日1200mg静滴冲击治疗4天，体温仍不见消退。

住院期间出现肝肿大而改用地塞米松、泼尼松等治疗，热退，症转好转。

住院4个月，拟诊为“红斑狼疮伴肝损害”。

出院后在家服用泼尼松5mg每日2次，连续3~4个月。

后又改服新磺片等药物。

但仍有发热、关节痛等症状。

5天前来福州途中突感双下肢无力、麻木、小便不能自行排出。

体检：

T38.9℃,P80,BP13.3/8.0kPa。

消瘦、颈软，颌下及颈部可触及数个绿豆大小的淋巴结，质软，移动性好，无明显压痛。

甲状腺无肿大，气管居中，心肺未见异常，腹平软，肝脾未触及。

脊椎无畸形、无压痛、无叩击痛。

神经系统检查：

颅神经

（一），眼底

（一），双下肢肌力3度，胸7~8以下痛触觉减退，位置觉存在，腹壁反射消失，双膝反射活跃、对称，双侧巴彬斯基征（+），查朵克征（+）。

住院经过：

患者入院后持续发热，体温38~40℃，诉胸骨后及双膝关节疼痛。

双下肢无力逐渐加重，并出现褥疮，病情危重。

先后给予大量、多种抗生素及皮质激素，间歇输血。

病情仍无好转，双下肢肋力下降为零，双膝反射减弱至消失，双侧巴彬斯基征（+）。

褥疮化脓，培养出绿脓杆菌。

6月17日复查X线胸片，疑有纵隔肿瘤随后又发现右锁骨上淋巴结肿大，活检病理诊断为淋巴结结核。

乃改用异烟肼、乙胺丁醇、链霉素等药物治疗、观察8周，仍高热不退。

未作结核菌素皮内试验。

8月13日胸闷加重，咳嗽，气促，咳血丝痰，鼻翼扇动，颈静脉怒张，肝脏肿大并有压痛，心率120~140，抢救无效死亡。

病理诊断：

急性血性播散性肺结核

病例7

女患，因发热、心悸、气促2个月于1989年7月15日入妇产科。

2个月前顺产一男婴，产后出现发热、心悸和气促，伴干咳，无盗汗，近一周来出现少尿及双下肢水肿。

既往健康。

体检：

T38℃，P100，R20，BP10.0/8.0kPa。

神清、贫血貌，全身皮肤及巩膜轻度黄染，咽充血，颈软，无颈静脉怒张。

双肺呼吸音粗，无罗音。

心脏未见异常。

肝肋下2.5cm，剑突下1.5cm，质中等，表面光滑，压痛明显，脾未触及，腹部移动性浊音

（一），双下肢轻度水肿，神经系统未见异常。

实验室检查：

WBC4.3×109/L，N0.74,L0.26，Hb65g/L,BPC46×109/L，尿、便常规正常。

胸透：

双肺纹理略增强。

入院诊断：

产褥感染。

住院经过：

抗感染及抗贫血等治疗无效，病情逐渐加重于7月18日以产后心肌病转适应病转入内科。

休检结果同前，查ESR5mm/h，血K+1.8mmol/L，Na+112mmol/L,CI-75mmol/L。

肝功能：

ALT170u。

尿胆原（+），尿胆红素（+）。

B超：

肝胆脾未见明显异常。

ECG：

窦性心动过速，心肌劳损。

复查血常规WBC2.5×109/L,N0.56,L0.42,E0.02,Hb75g/L,RBC2.92×1012/L,Ret0.038,EOS0.075×109/L。

转科后继续进行抗炎、补钾及对症治疗仍不见好转，体温持续在37.5-38.5℃之间，最高达40.5℃,心率150，于7月22日病情恶化抢救无效死亡。

尸检结果：

全身性粟粒性结核病。

病例8：

患者男性，44岁，因咳嗽，咳痰2d，发热、畏寒、右胸疼1d,血白细胞17*109/L，中性粒0.88，胸片示右上肺炎性改变。

以右肺炎症于2000年3月6日入院。

患者既往体健，吸烟25年，20支/d。

入院时体温38C,R14；Bp120/75mmHg.查体无阳性体征。

予以青霉素治疗3d症状加重，出现痰中带血，体温达40C。

3月10日复查胸片示右上肺病灶进展，内有透亮区v。

入院后结核菌素试验阴性，血结核抗体、肿瘤标记物及细菌培养均阴性，痰涂片革兰染色示阴性杆菌，连续3d痰培养均示铜绿假单胞菌，痰找抗酸杆菌及肿瘤细胞均阴性，拟诊铜绿假单胞菌肺炎，予以亚胺培南-西司他丁（泰能）治疗，3月15日胸部CT示右上肺背段大片密度不均块影，有透亮区，边缘模糊。

3月16日纤维支气管镜示右上叶后段开口充血，余未见异常。

右上叶后段刷检及灌洗液涂片未见抗酸杆菌及癌细胞，灌洗液培养示铜绿假单胞菌。

治疗1周后体温正常，症状缓解。

换替卡西林--克拉维酸钾（特美汀）联合阿米卡星治疗2周，又换哌拉西林联合阿米卡星治疗2周。

总疗程5周，同时辅以乌体林斯增强免疫力，4月20日出院时偶有咳嗽，痰菌培养阳性，出院后20d痰菌培养转阴，咳痰消失。

病例9

患者男性，42岁，因发热、咳嗽、脓血痰伴右肩背痛3d，血白细胞23.2*109/L，中性粒0.87。

胸片示右上肺片状浸潤影，青霉素治疗2d无效，以右肺结核继发感染于2001年8月27日入院。

患者既往体健，无吸烟史。

入院时T39.2C,R18次/min,Bp112/75mmHg.查体无阳性体征。

予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗，予氟罗沙星抗感染治疗。

入院后查血白蛋白32g/L，尿素氮11mmol/L,红细胞沉降率88mm/h,血结核抗体、肿瘤标志物及细菌培养均阴性，结核菌素皮肤试验阴性，痰涂片革兰染色为阴性杆菌，连续7d痰培养均为铜绿假单胞菌，连续7d找抗酸杆菌及癌细胞均阴性，胸部CT示右上肺及纵隔旁不规则软组织密度影，边缘模糊，内见小片低密度区，右侧少量胸腔积液。

纤维支气管镜检查示右上叶及其亚段黏膜轻度充血水肿，刷捡及灌洗液涂片未找到抗酸杆菌及癌细胞，灌洗液培养示铜绿假单胞菌。

诊断铜绿假单胞菌肺炎，停抗结核药，予以替卡西林--克拉维酸钾联合阿米卡星治疗，并予白蛋白支持及乌体林斯增强免疫，5周后咳血消失，红细胞沉降率正常，胸片明显好转，偶有低热、咳嗽、咳痰。

治疗45d后体温完全正常，10月25日出院时痰菌仍然阳性，出院1个月后，来院复查胸片提示正常，痰菌转阴。

病例10：

患者男，63岁，因发热、咳嗽8天，皮疹4天于2002年4月6日入院。

8天前无明显诱因才出现畏寒、高热、咳嗽、咳白色泡沫痰，在门诊用克林霉素治疗3d,无好转，改用左氧氟沙星和呋喃松治疗1d后出现全身红色1斑疹和瘙痒而停药，经抗过敏治疗3d后皮疹减少但仍高热、咳嗽而入院。

有高血压史20年和痛风性关节炎史3年。

长期服用硝苯地平和别嘌呤醇治疗。

入院体检：

T38.8C,P100/min,R24次/min,Bp100/60mmHg.神清，全身皮肤可见红色斑疹及片状脱屑。

巩膜轻度黄染，颜面水肿，双侧背部第8后肋以下叩诊浊音，左下肺闻及湿罗音，心界不大，腹部无著征。

双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：

HB92g/L,RBC3.5*1012/L.WBC20.9*109/L,N0.97,EC22*106/L.ESR34mm/h.伤寒血清凝集反应（---），3次血培养（---）ALT303U/L，AST135U/L。

TP56g/L.ALB22g/L.TB24.8umol/L.UB21.4umol/L.BUN15.4mmol/L.Cr273umol/L.ANA（--）。

RF（--）。

尿蛋白+，RBC+.WBC+/Hp.胸片，双下肺纹理增粗，双侧少量胸腔积液。

痰涂片未发现真菌。

B超，脾轻度肿大。

ECG心肌损害。

入院后给予头孢唑肟治疗2d再次出现全身皮疹，并出现腹胀、尿少。

颜面及双下肢水肿加重。

故停头孢，继续抗过敏治疗，加保肝和利尿治疗。

同时输白蛋白等支持治疗。

病情无好转。

仍发热、咳嗽伴肝肾损害。

出现腹腔积液。

给予地塞米松和持续血液透析，输新鲜血浆、利尿合剂、促肝细胞生长因子等治疗，病情进行性加重。

入院18d后血压下降，呼吸、心跳停止。

经抢救无效死亡。

尸检结果：

全身表皮片块状脱屑，双侧胸腔各有积液500ml,腹腔积液2000ml，心包积液100双才ml,淡黄色，但和双侧肺叶淤血、水肿，肺实质见大小不等的以中性粒细胞、单核细胞浸润为主的化脓性坏死灶，灶内见较多曲菌菌丝，并见曲菌性小血管炎和曲菌栓子形成。

心肌壁内见散在曲菌性坏死灶，病灶周围见曲菌性小血管炎及曲菌栓子。

双肾见部分肾小球纤维化，肾小管管腔内见大量尿酸结晶堵塞，肾间质内可见曲菌坏死灶、小血管炎和菌拴，大脑实质内、肝内也有类似改变。

诊断：

（1）侵袭性曲霉菌病；

（2）高血压病

（3）痛风性肾病；

（4）结节性肝硬化、胆汁淤积性肝炎；

（5）双侧胸腔、腹腔、心包积液；

（6）全身皮肤剥脱性皮炎。

病例11：

患者男，38岁，农民。

因刺激性咳嗽、咳痰8d于2005年10月18日入院，10月10日搬运稻谷1h（无防护），当晚出现气急、喘息，整夜端坐呼吸，并出现刺激性咳嗽，咳白黏痰，偶有黄脓痰，无痰血、胸痛、畏寒、发热、盗汗等症状。

既往体健，无粉尘毒物接触史。

无烟、酒嗜好。

家族史无特殊。

X：

右上肺病变。

CT引导下经皮肺穿刺物病理检查见增生上皮细胞及炎细胞。

查体：

T：

36.5C心率68次/min,呼吸20次/min,血压130/70mmHg.心肺体检未见异常。

痰液白细胞3~5/HP，黏液状，灰白色，未查到真菌，抗酸染色（--），血白细胞8.4*109/L，嗜酸粒细胞0.12，血红蛋白156g/L，ESR10mm/h，肿瘤标志物（--），PPD（+），免疫球蛋白数正常。

10月21日纤支镜见右上叶后段一亚段开口完全阻塞，粘膜弥漫充血、水肿，活检后有较多脓性分泌物和血液渗出。

组织活检病理检查见大量曲霉丝，诊断为侵袭性肺曲霉菌感染、曲霉性支气管哮喘。

10月26日开始给予伊曲康唑注射剂200mg静脉滴注，第1、2天，2次/d，以后，1次/d;治疗15d后病灶大部分吸收，改为伊曲康唑口服溶液，200mg,2次/d；治疗1个月后病灶基本吸收，总疗程45d.随访6个月未出现新的症状和肺部病变。

病例12

女性，61岁。

咳嗽咳痰、发热1月余，于2007-07-30上午入院。

6月中旬开始咳嗽咳黄脓痰，午后和夜间发热，体温38.5~39.5C，白天可自降至正常，偶有胸痛。

曾多次在当地医院诊治。

10天前到某县医院住院治疗，胸部X线检查后诊断“肺炎”，用头孢噻肟、左氧氟沙星和阿奇霉素等治疗，病情无好转。

食欲、睡眠差，体重明显下降。

查体：

体温36.2C,精神差，消瘦。

两下肺可闻及细湿罗音，左侧明显。

WBC18.5^109/LN96%,,ESR51mm/h.胸片见图1。

入院诊断：

社区获得性肺炎。

查血肝肾功、电解质、C反应蛋白均正常，血气分析（未吸氧）：

pH7.484PaCO233.4mmHg,PaO257.5mmHg.HIV.丙肝病毒、梅毒螺旋体血清抗体（—）。

血细菌培养（—）。

胸部CT见图2。

8月1日超声引导下行经皮穿刺肺活检，并注入生理盐水回抽5ml作细菌培养（—）。

8月2日纤支镜检查，抗酸杆菌、真菌、细菌检查均阴性。

7月31日至8月6日先后予头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、克林霉素以及氟康唑等治疗，症状无好转，体温波动在38.6—40.6C,呈弛张热，下午和夜间发热。

8月6日肺组织培养液诺卡菌属阳性，次日，停用上述所有抗菌药物，改为SMZ/TMP6片一天分2次口服。

体温不降，咳嗽咳痰稍好转，8月15日加用头孢曲松2克静滴1天2次。

症状逐渐好转，体温逐渐降至37.3C.8月30日出院继续口服SMZ/TMP治疗。

（住院1月，有效治疗24天）