大肠癌中医诊疗方案.docx

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大肠癌中医诊疗方案

大肠癌中医诊疗方案

（2012年版）

大肠癌中医诊断为“肠覃”“积聚”“脏毒”“锁肛痔”等范畴。

脏毒者，肛门肿硬，疼痛流水。

锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蛇，里急后重，粪便细而带扁，时流臭水。

肠覃者，寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，固有所余，癖而内著恶气乃起，瘜肉乃生，其始生也，大如鸡卵。

积聚者……则肠胃恶，恶则邪气留之，积聚乃伤。

一、诊断依据

（一）疾病诊断

诊断：

病理学为必须条件。

结直肠癌分期的标准方案，参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。

（二）证候诊断

1．脾肾阳虚证：

腹胀隐痛，久泻不止，大便夹血，血色黯淡，或腹部肿块，面色萎黄，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细或沉迟。

2．肝肾阴虚证：

腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血或便于，腰膝酸软，失眠，口干咽燥，烦躁易怒，头昏耳鸣，口苦，肋胁胀痛，五心烦热，脉细数，舌红少苔。

3．气血两亏证：

体瘦腹满、面色苍白、肌肤甲错，食少乏力，神疲乏力，头昏、心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

4．痰湿内停证：

里急后重，大便脓血，腹部阵痛、舌质红或紫暗，苔腻，脉滑。

5．瘀毒内结证：

面色黯滞，腹痛固定不移，大便脓血，血色紫暗，口唇黯紫，或舌有瘀斑，或脉涩，或固定痛处。

二、中医治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂

1．脾肾阳虚证

治法：

温阳健脾。

方药：

四神丸或附子理中汤加减。

补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、人参、白术、干姜、附子、甘草等。

2．肝肾阴虚证

治法：

滋阴补肝肾。

方药：

知柏地黄汤合清肠饮加减。

熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏、银花、当归、地榆等。

3．气血两亏证

治法：

益气养血。

方药：

八珍汤或归脾汤加减。

当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草等。

4．痰湿内停证

治法：

化痰利湿。

方药：

二陈汤或葛根芩连汤加减。

陈皮、半夏、茯苓、葛根、黄芩、黄连等。

5．瘀毒内结证

治法：

化瘀软坚。

方药：

膈下逐瘀汤加减。

当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘

草、香附、红花、枳壳、五灵脂、炮山甲、乳香、没药等。

对症加减：

恶心：

加姜半夏、广陈皮、黄连，紫苏等。

乏力：

加女贞子、旱莲草、生黄芪、当归、补骨脂、菟丝子、大枣等。

腹泻：

党参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣、甘草等。

覆秘：

加大黄（后下）、枳实、厚朴、麻子仁、瓜蒌仁、肉苁蓉、莱菔子等。

腹胀：

加苡米、陈皮、鸡内金、炒麦芽、神曲、砂仁、扁豆等。

（二）手术治疗

1、患者一般情况良好，可以耐受手术，无明显手术禁忌症。

2、对于术前查体结合肠镜、影像学检查或其它检查病理学诊断为大肠癌者，相关辅助检查无临床转移征象应行手术治疗。

3、术前病理学未找到大肠癌证据，为不典型增生或出现肠道梗阻者，临床评价无转移征象者。

4、根据病变部位、病期可行右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、经腹直肠癌切除术、经腹会阴直肠癌根治术等术式，对于出现肠道梗阻且临床广泛转移者可行造瘘术。

（三）辨证选择静脉滴注中药注射液

根据患者病情，中医辨证结合辨病选用黄芪注射液、丹参注射液、生脉注射液、鸦胆子油乳注射液等。

。

（四）外治法（中医特色治疗项目）

1、术前肠道准备

（1）应用番泻叶30G代茶饮，数前2-3天每日3—4次，以行肠道准备。

（2）应用大承气汤术前2-3天中药灌肠，方剂如下：

大黄、芒硝、枳实、厚朴。

2．保留灌肠疗法

适应症：

直肠癌术后局部炎症、疼痛、肿胀者。

用药：

生大黄20g、黄柏15g、山桅子15g、蒲公英30g、金银花20g、红花15g、苦参20g。

方法：

将上方药物加水800毫升，煎至200毫升。

从灌肠器肛门插入约20-30厘米深，注药后保留1-2小时，每日1次。

（五）针灸治疗（中医特色治疗项目）

大肠癌术后肠梗阻治疗

取穴：

内关、足三里、天枢、中脘。

方法：

平补平泻，留针30分钟，每日1次，连续针3天。

（六）其他疗法

根据病情需要选择，如食疗改善患者消化道反应，音疗、心理治疗改善抑郁状态。

（七）基础治疗

主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。

具体参考《临床诊疗指南瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

（八）护理

护理评估

1．排便习惯及粪便形状。

腹部有无肿块、肿块大小。

2．全身营养状况：

有无贫血、消瘦。

3．心理状况以及家庭的经济状况。

4．辨证：

脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气血两亏证、痰湿内停证、瘀毒内结证。

护理要点

1.一般护理

（1）注意保暖，防感冒，勿劳累，可适当活动。

（2）适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而造成人工肛门黏膜脱出。

（3）保持造口周围皮肤清洁干燥，每天用温水清洗，保持清洁卫生。

2.用药护理

（1）西药按时服，中药浓煎少量饭后温频服，血热妄行时如便血、呕血、皮下出血宜凉服。

（2）中药保留灌肠：

按证侯属性用中药汤剂保留灌肠。

3.饮食护理

（1）饮食应选择具有抗癌作用的食物，如香菇、蘑菇、酸奶、胡萝卜、海带、薏米、花菜等。

（2）饮食有节，避免进食胀气或刺激性气味的食物；避免食用易致便秘的食物。

4.情志护理

（1）开导安慰患者，情绪舒畅，气机调畅，气血调和，有利于疾病康复。

（2）对于需要做肠造口的患者，可通过图片、模型解释造口的部位、功能及相关护理知识，说明肠造口虽然会给生活带来不便，但处理得当，仍能进行正常生活。

5.临症护理：

造口的护理：

选择大小合适的造口袋、及时更换、保持造口袋清洁。

应注意保护造口周围皮肤，减少肠液的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护。

6.并发症护理

肠梗阻：

1）禁食，给予胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定，观察引流液的色、质、量并记录，有异常及时报告医生。

2）出血严重时，用云南白药、三七粉、中药煎剂保留灌肠等。

辨证施护

1.脾肾阳虚证：

注意观察全身情况，大便色、质、量、次数以及舌苔、脉象等情况。

此证候偏寒象，嘱患者注意保暖，故服药时，汤剂宜稍温热再服。

饮食宜温补，给予温肾补脾的食物，如羊肉、枸杞子、核桃、黑芝麻、动物肾脏、胎盘等。

2.肝肾阴虚证：

保持病室环境清洁，温湿度适宜。

饮食宜进山药、核桃、猪腰等补肾之品。

3.气血两亏证：

本证多见于晚期患者，宜卧床休息，多食益气补血之品．如山药红枣粥、桂园大枣粥，忌食辛辣、油腻、生冷食物。

4.痰湿内停证：

保持病室清洁、安静，空气新鲜，温湿度适宜。

饮食宜清淡化痰之品，如西瓜、冬瓜、竹笋等；忌食油腻、肥甘厚味等助湿生痰之品，如大枣、桂圆、荔枝、肥肉等。

戒烟酒。

5.淤毒内结证：

注意情志护理，加强心理疏导，注意保护性医疗制度，使患者树立起生活及治病信心。

饮食应稀软，平淡易于吸收，少渣少油。

因体液丢失，故应多用药茶、汤液补充津液。

腹痛时可穴位注射足三里，三阴交等穴。

健康指导

（1）指导帮助患者学习肠造口的护理方珐，如：

肛门袋的使用、局部皮肤的护理等，确保其出院后可进行自我护理。

（2）若出现造口狭窄、排便困难、造口内有血液流出．应及时到医院就诊。

（3）合理安排饮食．参加适量运动，保持心情舒畅。

三、难点分析与解决思路

手术治疗固然重要，但是并未从根本上解决病因，且在术后一段时期内实邪未去，又加重了虚损证候，患者耐受力下降，不利于术后恢复及早期化疗的实施，对于肿瘤的复发、转移均有较为严重的负面影响。

因此，大肠癌术后早期中药干预治疗在祛邪、扶正两方面均有很大应用空间，据目前所得观察结果，术后早期当以清热利湿为主，辅以益气养血、化瘀解毒，视病程发展调整用药，逐步调整为化瘀解毒为主、益气养血滋阴为辅。

临证需遵循辨证论治原则，四诊合参，灵活把握。

我科将在未来的时间里做好此项研究。

四、疗效评价

1、治愈:

根据病期行标准术式，刀口拆线愈合良好，一般情况良好。

2、好转：

根据病期行标准术式，术后患者出现一般并发症或手术刀口感染，患者配合治疗。

3、未愈：

根据病期行标准术式术后出现严重并发症者或患者不配合治疗者。