中医医院等级评审申请书模板.docx

中医医院等级评审申请书模板.docx

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中医医院等级评审申请书模板

附件2

中医医院等级评审申请书

医院名称（章）

执业许可证号

医院执业地址

医院性质

医院原等级级等

申请等级级等

申请评审时间年月

联系人

联系电话

邮政编码

河南省中医管理局

2013年月

按照《河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见》要求，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等级评审。

院长（签名）：

申报日期：

联系人：

电话：

填表说明

1、本申请书由申请评审的医院填写。

2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。

3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前一年统计数据为准。

4、凡表中注有：

有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。

5、人员编制以当年实际人员编制数为准。

6、请各单位保留原始资料，以备审查。

A基本情况

A1床位与建筑

A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张

A1—2建筑设施

A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—3每床建筑面积＿＿＿＿＿＿＿＿＿（M2）

A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿＿＿＿（M2）

A2任务

A2—1医疗任务

A2—1—1服务范围

A2—1—1—1医院所在市（县、区）人口数＿＿＿＿（人）

A2—1—2就诊病人疾病构成

A2—1—2—1急诊病人前十位疾病构成（顺位）

A2—1—2—1—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—1—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—1—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—1—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—1—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—1—6（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—1—7（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—1—8（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—1—9（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—1—10（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—2住院病人前十位疾病构成（顺位）

A2—1—2—2—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—2—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—2—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—2—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—2—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—2—6（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—2—7（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—2—8（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—2—9（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—2—2—10（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）

A2—1—3—1（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—2（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—3（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—4（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％

A2—1—3—5（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％

A2—2教学任务有□无□

A2—2—1接受进修人数＿＿＿＿＿＿人

A2—2—2接受临床实习人数＿＿＿＿＿＿＿人

A3医院领导

A3—1院级领导班子人数正、副院长＿＿＿人，书记、副书记＿＿＿人

A3—2院长

姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿文化程度＿＿＿＿＿

专业＿＿＿＿＿＿职称＿＿＿＿＿＿参加本专业工作时间＿＿＿＿＿＿＿

任现职年限＿＿＿年从事管理工作年限＿＿＿年

A3—3其他院级领导按以下要求另附名单

姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿文化程度＿＿＿＿专业＿＿＿＿＿＿职称＿＿＿＿＿＿参加本专业工作时间＿＿＿＿＿＿＿

任现职年限＿＿＿年从事管理工作年限＿＿＿年

A4组织机构及科室设置

A4—1职能机构

机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人

机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人

机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人

机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人

机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人

机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人

机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人

机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人

机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人

机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人

机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人

机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人

A4—2临床科室（中医专科医院按实际开设科室填写）

A4—2—1内科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—2外科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—3妇产科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—4儿科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—5眼科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—6耳鼻咽喉科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—7口腔科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—8肿瘤科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—9骨伤科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—10肛肠科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—11针灸科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—12推拿科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—13老年病科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—14康复科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—15感染性疾病科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—16急诊科有□无□观察床位数＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—17监护病房（室）

A4—2—17—1ICU有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％

A4—2—17—2CCU有□无□

A4—2—18麻醉科有□无□

A4—3医技科室

A4—3—1检验科有□无□

A4—3—1—1临检有□无□

A4—3—1—2生化有□无□

A4—3—1—3血清有□无□

A4—3—1—4细菌有□无□

A4—3—1—5免疫有□无□

A4—3—1—6血库有□无□

A4—3—2输血科有□无□

A4—3—3病理科有□无□

A4—3—4药剂科有□无□

A4—3—4—1西药房有□无□

A4—3—4—2中药房有□无□

A4—3—4—3制剂室有□无□

A4—3—5手术室有□无□

A4—3—6消毒供应室有□无□

A4—3—7超声波检查室有□无□

A4—3—8功能检查室（心电图、脑电图、肺功能）有□无□

A4—3—9内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜）有□无□

A4—3—10放射科（CT、X诊断、磁共振等）有□无□

A4—4其他科室

A4—4—1营养室有□无□

A4—4—2病案室有□无□

A4—4—3预防保健科有□无□

A4—4—4健康体检科有□无□

A4—4—5其他（请填写具体名称）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

A4—9重点专科（请填写市级以上重点专科具体名称）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

A5人员编配

A5—1医院编制数＿＿＿＿＿＿人

A5—2现有职工总人数（含非编人员数）＿＿＿＿＿＿人

A5—2—1卫生技术人员总人数＿＿＿＿人，占职工总数的＿＿%

A5—2—2行政、工勤人员总人数＿＿＿人，占职工总数的＿＿%

A5—3床位与卫生技术人员之比1:

＿＿＿

A5—4床位与医师之比1:

＿＿＿

A5—5床位与护士（师）之比1:

＿＿＿

A5—6医师总数＿＿＿＿人中医执业（含助理）医师总数＿＿＿人

中西医结合执业（含助理）医师总数＿＿＿人

A5—6—1主任医师＿＿＿人主任中医师＿＿＿人中西医结合主任医师＿＿＿人

A5—6—2副主任医师＿＿人副主任中医师＿＿人中西医结合副主任医师＿＿人

A5—6—3主治医师＿＿＿人主治中医师＿＿人中西医结合主治医师＿＿人

A5—6—4住院医师＿＿＿人住院中医师＿＿人中西医结合住院医师＿＿人

A5—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比＿＿:

＿＿:

＿＿

A5—7护士总数＿＿＿＿＿人

A5—7—1主任护师＿＿＿＿人

A5—7—2副主任护师＿＿＿人

A5—7—3主管护师＿＿＿＿人

A5—7—4护师（士）＿＿＿人

A5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比＿＿:

＿＿:

＿＿

A5—8技师总数＿＿＿＿＿＿＿人

A5—8—1主任技师＿＿＿＿＿人

A5—8—2副主任技师＿＿＿＿人

A5—8—3主管技师＿＿＿＿＿人

A5—8—4技师（士）＿＿＿＿人

A5—9检验师总数＿＿＿＿＿＿人

A5—9—1主任检验师＿＿＿＿人

A5—9—2副主任检验师＿＿＿人

A5—9—3主管检验师＿＿＿＿人

A5—9—4检验师（士）＿＿＿人

A5—10药师总数＿＿＿＿＿＿人

A5—10—1主任药师＿＿＿＿＿人主任中药师＿＿＿＿＿人

A5—10—2副主任药师＿＿＿＿人副主任中药师＿＿＿＿＿人

A5—10—3主管药师＿＿＿＿＿人主管中药师＿＿＿＿＿人

A5—10—4药师（士）＿＿＿＿人中药师（士）＿＿＿＿＿人

A5—11工程技术人员＿＿＿＿人

A5—11—1高级工程师＿＿＿＿人

A5—11—2工程师＿＿＿＿＿＿人

A5—11—3助理工程师＿＿＿＿人

A5—12非编人员数＿＿＿＿＿人

A5—12—1医生＿＿＿＿＿＿人

A5—12—2护士＿＿＿＿＿＿人

A5—12—3其他卫生技术人员＿＿＿＿人

A5—12—4行政、工勤人员＿＿＿＿＿人

A5—13主要科室高级卫生技术人员配备情况

A5—13—1内科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—2外科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—3妇产科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—4儿科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—5眼科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—6耳鼻喉科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—7口腔科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—8肿瘤科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—9骨伤科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—10肛肠科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—11针灸科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—12老年病科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—13康复科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—14急诊科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—15重症医学科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—16感染性疾病科

主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—17病理科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人主治医师＿＿人

高级技师＿＿人主管技师＿＿人

A5—13—18检验科主任检验师＿＿人副主任检验师＿＿人主管检验师＿＿人

高级技师＿＿人主管技师＿＿人

A5—13—19药剂科主任药师＿＿＿人副主任药师＿＿人主管药师＿＿人

A5—13—20麻醉科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人主治医师＿＿人

副主任护师＿＿人主管护师＿＿人

A5—13—21影像科主任医师＿＿人高级技师＿＿人

副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人

A5—13—22输血科主任检验师＿＿人副主任检验师＿＿人主管检验师＿＿人

高级技师＿＿人主管技师＿＿人

A6—1主要大型医疗设备：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

A7经济情况

A7—1年总收入＿＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—1业务收入＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—1—1医疗收入＿＿＿＿＿万元

A7—1—1—2药品收入＿＿＿＿＿万元，占总收入＿＿＿%

其中中药饮片＿＿万元，占＿＿％；中成药＿＿万元，占＿＿％；院内制剂＿＿万元，占＿＿％

A7—1—1—3住院收入＿＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—1—3—1医疗收入＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—1—3—2药品收入＿＿＿＿＿＿万元

其中中药饮片＿＿万元，占＿＿％；中成药＿＿万元，占＿＿％；院内制剂＿＿万元，占＿＿％

A7—1—1—3—3平均每床日费用＿＿＿＿＿＿元/床日

A7—1—1—4门（急）诊收入＿＿＿＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—1—4—1门（急）诊医疗收入＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—1—4—2门（急）诊药品收入＿＿＿＿＿＿万元

其中中药饮片＿＿万元，占＿＿％；中成药＿＿万元，占＿＿％；院内制剂＿＿万元，占＿＿％

A7—1—1—4—3平均每门（急）诊人次费用＿＿＿元/人次

A7—1—2上级补助收入＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—3财政补助收入＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—3—1经常性拨款＿＿＿＿＿万元

A7—1—3—2专项拨款＿＿＿＿＿＿万元

A7—1—4其它收入＿＿＿＿＿＿＿＿万元

A7—2年总支出＿＿＿＿＿＿＿＿＿万元

A7—2—1工资支出＿＿＿＿＿＿＿＿万元

A7—2—2医疗支出＿＿＿＿＿＿＿＿万元

A7—2—3药品支出＿＿＿＿＿＿＿＿万元

A7—2—4医疗设备购置费＿＿＿＿＿万元

A7—2—5基建、房屋修善费＿＿＿＿万元

A7—2—6其他支出＿＿＿＿＿＿＿＿万元

A7—3固定资产总额＿＿＿＿＿＿＿万元

A7—3—1房屋建筑＿＿＿＿＿＿＿＿万元

A7—3—2医疗设备＿＿＿＿＿＿＿＿万元

A7—3—3其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿万元

B主要统计资料

B1工作绩效

B1—1实际开放床位使用率≥＿＿＿%

B1—2病床周转次数≥＿＿＿＿＿＿次/年；

B1—3出院病人平均住院日＿＿＿＿＿天

B1—4入出院诊断合格率＿＿＿＿＿%；

B1—5门诊中医治疗率＿＿＿＿＿%；

B1—6住院中医治疗率＿＿＿＿＿%；

B1—7处方书写合格率＿＿＿＿＿%；

B1—8甲级病案率＿＿＿＿＿%；

B1—9已经形成中医（中西医结合）诊疗技术规范的优势病种数＿＿＿个；

B1—10手术前后诊断合格率＿＿＿＿＿＿＿＿%；

B1—11临床主要诊断、病理诊断符合率＿＿＿%；

B1—12医院感染率≤＿＿＿＿＿＿＿＿%

B1—13医院感染漏报率＿＿＿＿＿＿＿%；

B1—14无菌手术切口甲级愈合率＿＿＿%；

B1—15无菌手术切口感染率＿＿＿＿＿%；

B1—16麻醉死亡率＿＿＿%；

B1—17危重患者护理合格率≥90%；

B1—18药品收入占总收入比例＿＿＿＿%；

B1—19CT检查阳性率≥＿＿＿＿＿＿＿%；

B1—20大型X光机检查阳性率＿＿＿＿%；

B1—21法定报告传染病报告率＿＿＿＿%；

B2科研课题：

（统计三年）

B2—1科研课题

B2—1—1省、部级＿＿＿＿＿项

B2—1—2厅、市级＿＿＿＿＿项

B2—2科研成果

B2—2—1省、部级三等奖以上＿＿＿＿项

B2—2—2厅、市级三等奖以上＿＿＿项

B3学术论文

B3—1发表学术论文＿＿＿＿＿＿＿篇

B3—1—1全国性刊物发表＿＿＿＿＿篇

B3—1—2地方性刊物发表＿＿＿＿＿篇

B4医院满意度

B4—1患者对医院服务的满意度＿＿＿＿％、对院务公开的满意度＿＿＿＿％

B4—2职工对医院领导班子满意度＿＿＿＿％、对院务公开的满意度＿＿＿＿％

医院申报意见

（盖章）

年月日

市级（或直管县）中医药管理部门意见

（盖章）

年月日

注：

本申请表一式二份