医院评审申请书二级医院模板.docx

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医院评审申请书二级医院模板

编号________

医院评审申请书

〔二级医院〕

医院名称______________________

执业许可证号_______________________

医院地址______________________

邮政编码______________________

XX市卫生局

填表说明：

1、本申请书由申请评审的医院填写。

2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。

3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。

4、凡表中注有：

有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。

5、人员编制以当年实际人员编制数为准。

6、编制床位〔经卫生行政部门批准的床位数〕与实际开放床位数不一致时取高值。

7、所填统计数字、资料，请各单位保存原始资料，以备审查。

医院评审申请书

医院名称〔签章〕_________________隶属关系__________________

医院地址_________________________邮政编码__________________

医院机构代码_____________________执业许可证号______________

医院类别_________________________医院性质__________________

医院原等级_______________________初评时间__________________

调研评估时间_____________________拟申报等次________________

医院___________________________E-mail_______________

医院院长______________办公___________________________

根据?

XX省医院评价标准与细那么?

，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！

并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。

医院院长〔签名〕：

申报日期：

联系人：

联系：

市评审委员会办公室意见：

1、同意受理，2、不同意受理。

不同意受理的原因：

1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3年；5、材料不真实；6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。

评审委员会办公室盖章：

年月日

A、根本情况

一、床位设置

编制总床位________张，实际开放床位__________张；

急诊观察床位______张，应急时可增加床位______张；

特需效劳床位______张，其他床位______________张。

二、建筑设施

医院占地面积________㎡，建筑总面积________㎡；

业务用房面积________㎡，其中：

门诊用房建筑面积________㎡，

住院用房建筑面积________㎡，

平均每床建筑面积________㎡，

平均每床净使用面积______㎡。

三、人员配置

〔一〕员工总数______人，床位与员工比______，床位与护士比______，

实际开放床位与护士比______。

〔二〕卫生技术人员总数________人，卫技人员占员工总数______%。

1、医师________人，其中未取得执业许可________人；

2、护理人员________人，其中未取得执业许可________人；

3、医技人员：

⑴检验人员________人，⑵放射人员________人，

⑶药剂人员________人，⑷其他医技人员______人；〔三〕其他专业技术人员________人，其中：

1、________人，

2、________人。

〔四〕管理人员______人，其中：

业务管理_____人，行政管理_____人。

〔五〕工勤人员______人〔社会化效劳：

是、否，全部、局部〕。

〔六〕卫技人员梯队结构：

类别

主任医、护、技师

副主任医、护、技师

主治医、护、技师

医、护、技师

医、护、技士

合计数

占卫技人员总数比重%

每张床占有数

医师数

护理人员数

医技人员数

合计数

占卫技人员总数比重%

床位数取编制床位或实际开放床位最高值。

四、科室设置

〔一〕职能科室设置情况

科室

主任

性别

年龄

职称

学历

任现职年限

科室人数

备注

〔二〕一级临床科室设置

科室

主任

性别

年龄

职称

学历

任现职年限

科室人数

床位

〔三〕医技科室设置

科室

主任

性别

年龄

职称

学历

任现职年限

科室人数

备注

〔四〕其他科室设置

科室

主任

性别

年龄

职称

学历

任现职年限

科室人数

备注

五、市、县〔市〕重点专科情况

重点专科名称

市级/县〔市〕级

评审时间

备注

六、领导班子情况

姓名

性别

年龄

专业

职称

职务

学历

任现职年限

分管

七、科研与教学〔评审前3年〕

〔一〕教学医院，是、否。

接受实习生（进修生）情况〔可另行列表〕

院校（单位）名称

系〔专业〕

本、专科、中专

人数

年份

〔二〕举办市级〔含市级〕培训班情况〔可另行列表〕

培训班名称

时间

市、省、国家级

人数

备注

〔三〕科研获奖情况〔可另行列表〕

课题名称

研究起止时间

获奖是否

颁奖单位

奖项名称

〔四〕论文发表情况〔可另行列表〕

论文名称

杂志名称

年份、期号

第一作者

是否核心期刊

八、经济运营情况〔评审前1年〕

〔一〕总收入________万元〔不含财政拨款〕，药品收入占______%；

其中：

住院收入_______万元，平均每病人住院费用________元；

门诊收入_______万元，平均每门诊人次费用________元。

财政拨款________万元。

〔二〕总支出_______万元，人员经费占_____%，人才培训_______万元。

九、大型设备配置

〔一〕10万元～50万元医疗设备________台，共________万元；

〔二〕50万元～100万元医疗设备________台，共________万元；

〔三〕100万元以上医疗设备________台，共________万元；

〔四〕评审周期内大型医疗设备添置________台，共________万元。

十、工作情况

〔一〕年门诊_______人次，急诊_______人次，门诊手术______人次；

〔二〕年入院_______人次，出院_______人次，住院手术______人次；

（三）抗菌素使用率________%,急救物品完好率_____%：

〔四〕医务人员“三基〞考试合格率______%，指令性任务完成率_____%；

〔五〕评审周期内医疗投诉_____件,处理结案率______%；

〔六〕评审周期内医疗事故发生情况

事故等级

承当责任

发生科室

鉴定时间

赔款金额

责任人处理

B、技术水平

一级科室和二级专业组评审周期内开展工程

科室

〔专业组〕

序号

工程名称

例数

是否独立完成

说明

对照?

江苏省医院评审标准与细那么?

中各科室技术标准所列工程，按上述格式另行列表。

C、医院管理与质量管理

一、医院管理

〔一〕实行院长负责制：

是、否；

〔二〕开展标准和年度方案：

有、无；

〔三〕医院工作制度：

有、无；岗位责任制：

有、无。

〔四〕医院信息管理实行计算机管理：

是、否，有计算机_______台；

计算机网络建立：

是、否。

〔五〕医疗废物处理专人负责：

有、无，实行集中处置：

是、否。

〔六〕重要场所消防平安设施：

有、无。

〔七〕绿色通道及平安通道畅通：

是、否。

〔八〕消毒供给室合格证：

有、无

二、质量管理

〔一〕质管组织网络：

有、无。

〔二〕相关管理委员会组成

委员会名称

主任

年龄

性别

职务

职称

专业

〔三〕质量管理方案：

有、无。

〔四〕质量管理持续改良措施：

有、无。

D、自查情况

一、自查评估报告

二、自查评分情况

对照?

江苏省医院评审标准与细那么?

，按工程名称、标准分、实得分、扣分、理由列表说明。