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第一章以琳自闭症论坛
复杂的自闭症
自闭症的特征是在社会性交往能力、沟通能力和仪式化的刻板行为三方面存在缺损（美国精神病学会1994）。
在自闭症谱系中，有很多发展形态各异的子类（Bristoletal.,1996;Szatmari,1992;Wing&Attwood,1987）。
自闭症不是单一的某种异常，所以某种干预方式，一般不可能同等地适用于所有的子类患者。
为了研究多样化的干预策略，就需要深入理解这种复杂的发展障碍。
下面这些被诊断为自闭症的案例，就凸显了这种发展障碍的多样性。
这些例子显示了在自闭症患者群体里，社会性交往、沟通能力和刻板行为这三方面的表现，是存在着显著差异的。
保罗是个焦虑的孩子，他四岁，对很多事情都感到害怕。
从词汇和句子复杂程度来看，他语言发展的阶段性里程碑还是正常的。
从学步的时候开始，他就对字母和数字非常迷恋。
他冲到电视机前面看所有的广告。
他收集和携带的玩具永远是蓝颜色的，并且总是三个一组。
他喜欢独自玩耍，也是玩构造性的玩具和拼图的能手。
他会观察伙伴们玩耍，但是很少和他们交互。
他的父母说，很难把他吸引到不同的话题中来。
他总是喜欢不停地谈论字母、数字和他害怕的东西。
马迪是一个四岁的孩子，非常活泼。
他的语言发展滞后，尽管他能够背诵迪斯尼动画片中的片断，但只会说1到2个单词的短语。
他玩的内容包括排列小汽车、小火车和积木。
他喜欢书和电脑。
他时常发脾气，特别是当他的行为被中断，或者是他的生活常规被改变的时候。
他和同伴不感兴趣。
安德鲁是一个四岁的孩子，明显地沉浸在自己的世界里。
他不会说话，他发出的声音仅是反抗和哭闹。
他通过推拉大人来表达请求，或者自己来获得他想要的。
他的时间都花在了玩耍带子、绳子和任何能够旋转捻动的东西。
他很难一觉睡到天亮，而且非常挑食。
当其他孩子在场的时候，他会捂着耳朵跑开。
显然，这些孩子都表现出自闭症相关的社会性交往能力、沟通能力的缺损和刻板行为，但每个孩子的表现又不尽相同。
社会性交往和沟通能力的欠缺以及刻板行为的程度，可以表现为从轻微到严重。
比如，保罗在社会性交往和沟通方面的欠缺较为轻微，但是刻板行为严重；马迪在三个方面的却算都相对适中；但是安德鲁在三个方面都较为严重。
这三个孩子也呈现了不同程度的认知和语言障碍，这两者也是和自闭症相关的。
自闭症通常伴随着范围较广的其他发展障碍，包括肢体运动、语言及认知障碍。
运动障碍可以包括较轻微的动作计划困难和严重的运动障碍症（Hanschu，1998）；语言障碍包括缄默和异常的语言学习方式，或者语言退化（Prezant,1996）。
很多自闭儿也存在不同程度的智力发展迟缓（Lord，1996）。
这些发展差异合在一起，构成了自闭症非常大的多样性。
一、自闭症的本质
在对自闭症相关发展障碍的起因研究中发现，认知、语言、交流和社会性交往能力上的差异，它们之间有非常复杂的关联。
学界逐步认识到，自闭症的核心问题，可能在于患者无法以一种内聚的方式来处理和理解社会性和情感信息（Baron-Cohen,1995;Frith,1989;Hobson,1996）。
（1）Frith认为（1989），一系列的认知受损，限制了孩子以内聚和灵活的方式整合处理信息的能力。
自闭儿较不能够同时处理多重的语言、社会性和情感信息。
这就限制了孩子不能对典型社会性交互行为中的动态性和不可预知性进行有效的组织，他们对社交体验的理解也是碎片化的，从而形成了僵化的、重复的、异常的社会性交流方式。
（2）Baron-Cohen认为（1995），自闭症的核心缺损体现在处理社会性信息方面，他认为自闭儿理解他人思想和情感的能力（也即“心智理论”）严重受损了。
自闭儿难以完成社会性的观点取替，影响了孩子对社会性交往、交流和情感活动的理解、预测和响应能力。
（3）Hobson认为（1996），自闭症是感受和理解情感表达能力的缺损，这限制了孩子和他人分享共同关注和情感的能力，降低了社交动机和社交互动的能力。
虽然这些研究是在分别讨论某方面的缺损，但是情感解读能力、社会性观点理解能力、信息整合能力这几方面的缺损，极有可能是有相互关联的，它们是自闭症患者社会性和交流能力缺陷的根源。
在研究干预方式的时候，就要考虑这些缺损的复杂性和相互关联。
二、自闭症的认知问题
自闭儿的共同关注、信息处理和社会性认知能力受到了损害。
已有研究提出了自闭儿在信息整合、抽象推理、认知灵活性方面表现出来的困难（Minshew,Goldsten,Muenz&Payton,1992）。
表1.1是自闭症患者的认知分析，从中可以看到在注意历程、处理策略和社会性认知方面和常人的差异，每项认知缺陷都可视作在一个连续体里。
根据这些认知过程对其思维和行为的支配程度，可以定义出自闭症的严重程度。
表1.1自闭症的认知分析
认知特质
倾向于表现出…
弱点
注意力
过度选择性
聚焦注意
灵活性
注意转换
知觉
视觉空间
听觉瞬态
信息处理
一次处理一条
具象处理
完型处理
信息整合
抽象处理
分析处理
记忆
机械记忆
回忆
社会性认知
具象式
心智理论
1、关注能力
要关注他人，首先要感到舒服、滤除会分散注意力的信息，并且知道哪些是和关注点相关的信息。
研究表明，大多数的自闭儿都过于敏感，对感官刺激存在异常的反应（O’neill&Jones,1997;Ornitz,1989），成年自闭症患者经常描述自己感到几乎无法承受的心理体验（Barron&Barron,1992;Grandin,1995a;Williams,1992）。
这些感官处理问题导致患者无法集中注意力，感到混乱和不适，结果是容易沉湎于相同的、重复的刺激物上。
重复性行为被部分认为是在混乱中寻求秩序感的方法。
另外的研究表明，自闭儿呈现出“过度的选择性”，意指他们难以注意到刺激物内在的多重特征（Lovaas,Koegel,&Schreibman,1979），也难以确定某一刺激物最有意义的特征（Frith&Baron-Cohen,1987）。
相反，他们能关注到的特征和暗示都相对较少。
随着自然情境中暗示数量的增加，他们对这些暗示的响应就降低了（Pierce,Glad,&Schreibman,1997）。
学习的过程需要将注意力集中在多重的环境特征上，因此注意力方面的困难就显著阻碍了患儿的发展，特别是在社会性领域。
比如，为了理解他人传达的信息，就必须在关注社会情境的同时，关注到说话者的措辞、面部表情、语调和肢体语言。
如果孩子仅专注于一个暗示，比如对方的手势，他就难以理解所有的社会性信息。
另外的研究表明，自闭症患者难以在视觉和听觉刺激之间进行注意力转换（Ciesielski,Courchesne,&Elmasian,1990;Courchesne,1991），这就使他们难以跟上社会性交互的快节奏和复杂性。
自闭儿要付出很多努力，才能专注在快速发生的感官刺激、语言和社会性事件上。
2、信息处理
认知处理是一个多层次的体系。
在这个体系中，我们用复杂的方式对信息进行分析、组织、存储和记忆。
一个人可以在瞬间把新的体验和过去的大量相关体验联系起来，用新的信息对所有相关知识进行重构和重定义。
比如，一个正常发展的孩子看到一个新动物的时候，他会运用不同的感觉渠道来注意它的各项属性，倾听这个动物的语言信息，并且把该动物关联上某种情感。
他会把这个动物的所有属性和其他动物（不论是真实的还是想象的）的相似特性联系起来，赋予他的感官感受以一定的意义，把所有的语言信息片断和他原有的关于动物的知识结合起来，从而形成一个更新的“动物”概念。
仅在片刻之间，他就形成了一个关于动物的新的理解，这些信息用无限多的方式存储起来。
所有这些活动都是无意识中完成的，也不用特别去付出心力。
最重要的是，因为动物这个概念是多层面的，并且和一些相关经验相联系，所以有着无限多的方式来唤起对该动物的新体验。
和正常孩子这种复杂且顺畅的方式相比，自闭儿处理信息的方式有着显著的不同，其特点是无法用有意义的、灵活的方式来整合信息。
首先，过于有选择性的注意力使他们倾向于一次处理一条信息，因此对信息的理解倾向于狭隘和局限。
其次，相比于快速变化的事件，他们更容易处理在空间上相对固定的信息。
第三，他们通常用整块的方式来存储和记忆信息，而不是通过重组和灵活整合的方式。
这些信息处理的方式，限制了他们对概念的产生和发展，以及社会性互动交流的发展。
比如，社会性互动需要同时对许多感官信息、语言信息、社会性和情感暗示进行整合，这就需要灵活的注意力，懂得哪些信息是相关的，哪些是不相关且应该抛弃的。
几十年来，有人认为自闭症是在理解体验意义方面存在问题（Wing，1988），Wing提出了自闭症患者在如下方面存在的困难：
（1）通过多种方式，对感知到的事物赋予意义；
（2）通过无法看见和听见的变化，来推断其中的含义；
（3）推断出他人社会性暗示中包含的意义；
（4）领会他人情感性暗示中包含的意义。
自闭儿能够专注于特定的、能够观察得到的信息，但较不能够“看见”在感知之外的信息并对这种体验赋予含义。
对概念的理解倾向于狭隘和局限，是他们学习模式的一个特点。
自闭儿倾向于形成非逻辑性的具象联系，特别是在社会性和情感体验方面。
学习是一个动态的过程，各种体验被吸收进一个复杂的网络。
如果对一种体验缺乏理解，信息就会一整块地被存储，不和其他事情相联系。
比如，当他在背诵“效忠誓词”的时候，很可能并不理解它的特定含义，而是单纯存储在“美国国旗”相关的记忆里（因为美国小学生经常要正对国旗诵读效忠誓词。
译者注）。
完形处理方式，也即信息是被整块进行处理和记忆的，通常就反映了自闭儿对这些信息缺乏理解。
当自闭儿不能用灵活的、整合的方式从信息中领会真实含义的时候，在他们脑子里留下的就是一系列割断的体验，用一种完形的方式来利用（Prezant,1982）。
完形处理方式体现在特定的学习和行为模式上，如鹦鹉学舌（重复他人的话而不是正常作答）、刻板的交谈方式，都是完型处理模式的典型表现。
研究发现，相比于听觉和瞬变的信息，自闭儿更容易处理视觉空间的信息（Hermelin&O’connor,1970）。
信息在空间上保持固定不变的时间长度，影响到孩子处理它的能力。
视觉信息有足够长的时间被关注和感受到，而其他信息输入，特别是听觉信息，必须进行即时解析。
研究表明自闭儿在类似配对、搭积木、组件装配和图案分析等智力测试中表现最好（DeMyer,1975;Harris,Handleman,&Burton,1990;Lincoln,Courchesne,Kelman,Elmasian,&Allen,1988;Siegel,Minshew,&Goldstein,1996），这些活动中的刺激物，都一直在视野中停留可见。
天宝葛兰汀（1995b）在描述她的自闭生活时，把这种思维方式定义为“视觉思维”，她也强调了自己在理解事物时对视觉图像的依赖。
成功的社交互动需要一个人快速地关注并理解所有瞬间停留的视觉和听觉信息。
自闭儿难以跟上并理解瞬变的语言和非语言社交信息，造成了社会性交流障碍。
他们在处理社交互动中快速变化的信息方面存在很大的困难。
最后，对自闭儿记忆能力的研究进一步显示了他们在信息处理上的差异（Boucher,1981;Boucher&Lewis,1988;Boucher&Warrington,1976;Prior,1979;Sigman,Ungerer,Mundy,&Sherman,1987）。
记忆是一种复杂的过程，体现了如何对信息进行组织、存储和利用。
记忆活动有短期的（如即时重复）和长期的（如从以往存储的所有信息中获取），也需要识别（如多重选择）和回忆（如在没有具体提示的情况下获取信息）。
某些自闭症患者的机械记忆力和识别能力基本没有受损（Brocher,1981;Boucher&Lewis,1988;Boucher&Warrington,1976;Prior,1979;Sigmanetal.,1987），这是因为机械记忆不需要对进行信息的灵活整合，而识别活动是在有明确的提示信息下进行的，因此比较容易做到。
由于自闭儿用一种更加局限的模式来存储信息，所以他们就会依赖这种记忆模式。
而需要在没有特定线索提示下进行随意回忆的记忆活动，对他们来说就成问题了。
研究者认为，这些受损的回忆性记忆能力，也是社会性交流能力缺损的原因之一。
自闭症患者较不能够获取和快速变化的社交场景相关的信息，他们更多地依赖具体的线索来记忆语言信息（Tager-Flusberg&Anderson,1991），发起主动交流。
3、社会性认知
正常发展的孩子倾向于对他人的情感有一种敏感度。
他们之所以能够理解这些情感，是因为能够把情绪和行为关联起来（Leslie&Firth,1988）。
正常的婴儿在探寻父母对事物和社会性事件的反应中，就开始了这种社会性参照的过程（Bruner，1981）。
通过社会性参照，婴儿试图去理解每一个体验的社会性情感意义。
过些年月，孩子逐渐发展出心智理论，能够理解别人具有和自己不一样的意图、想法、愿望和感情。
这种能够推断他人心理状态的能力，使孩子能够预测、理解和推断他人的社会性行为（比如，“你知道你知道了什么”）。
更为重要的是，这种理解能力在社会性交流互动过程中起到了重要的作用。
比如，在交谈的时候，孩子需要持续地体察对方所知道和想要知道的内容，才能使自己说的话是和交谈内容相关的。
类似地，孩子也在解析着对方的语言和非语言行为中所包含的含义和意图。
在社会性交流互动中，孩子只有凭借这种社会知识，才能调整他们的语言和社交行为。
为了理解社交行为，需要自己和他人设定在某种心理状态下（比如意愿、想法和感情）。
很多研究都调查了自闭儿在这方面能力的局限。
在自闭儿身上，明显呈现出心智理论的发展缺陷。
这些研究都使人们更多地理解自闭症患者在社会性和交流方面的核心缺陷（Baron-Cohen,1995,andBaron-Cohen,Tager-Flusberg,&Cohen,1993）。
Baron-Cohen、Leslie和Frith（1985）进行了一项开创性的研究，表明了自闭症患者的心智理论发展存在缺陷。
他们利用图片排序的方式，来测试孩子对不同类型社会性故事的理解能力。
给孩子看三种类型的社会性故事：
关于肢体表现的因果关系（比如，孩子在笑着荡秋千）、关于社会性行为（比如，孩子手里的冰淇淋被拿走后哭）、关于心理状态的（比如，在小孩不注意的时候被拿走了玩具，孩子给弄糊涂了）。
他们把智力发育迟缓的孩子、正常发展的孩子对这些图片的反应，和具有更高心理年龄的自闭儿的表现进行了比较，结果是令人惊讶的。
对照组的孩子能够给所有的社会性故事进行图片排序，自闭儿能够给肢体因果关系和社会性行为的社会性故事进行排序，但在对付心理状态故事的时候就有明显的困难。
虽然所有的故事都承载了相似的社会性和情感内容，但当自闭儿需要去考虑他人的所知所想，去预测他人的行为时，就会出现明显的困难。
这些研究发现是可以复现的。
研究者采取不同的项目、素材和社会性事件来做测试，得出了相似的结果（Leslie&Frith,1988;Perner,Frith,Leslie&Leekam,1989）。
正常发展的4岁孩子，在心智理论的测试中表现良好；而大多数语言能力达到8岁水平的自闭儿，却难以完成同样的测试项目。
另外，即使教会了自闭儿这些测试项目是怎么做的，他们也没能真正领会，他们无法把这些教会的概念泛化到以不同形式出现的新项目中（Ozonoff&Miller1995）。
并且，这样的教学对提升孩子的对话能力以及在语言中使用表达心理状态的词汇方面，也没有明显的效果（Hadwin,Baron-Cohen,Howlin&Hill,1997）。
这种心智理论缺陷是否属于社会认知方面的某种特定的缺损，尚存在一些疑问。
有的研究认为，这种现象实际上是和语言缺陷相关的一种社会认知发展滞后（Perneretal.,1989），或者是某种特定的信息处理需求导致的结果，使得患者解决社会性交往问题方面的能力受损。
（Pierceetal.,1997）。
Perner及其同事（1989）解释了语言能力和自闭症患者习得心智理论之间的关系。
他们发现在研究对象范围内，17%的自闭儿能够完成心智理论的测试项目，他们之所以能够完成这些社会性认知项目，是和他们在语言认知方面有较高的能力相关的。
其他研究表明，能够理解心智理论的自闭儿，也展现了更为灵活的交谈能力（Eisenmajer&Prior,1999）和更好的社会性洞察能力（Frith,Happe,&Siddons,1994）。
Pierce、Glad和Schriebman（1997）发现，如果从信息处理要求的难易角度出发，对某测试项目进行简化之后，自闭儿能够回答关于心理状态的问题。
他们发现社会性暗示的数量将影响到孩子对社会情景的解读。
这项研究给孩子们观看社交情景的录像，录像中能让孩子理解情境的暗示数量是有差异的。
每一个情景短片都描述了发生在两个孩子之间的某个行为，比如送对方礼物。
情景中包含了四种暗示：
语言的（比如“我喜欢你的玩具”）、语调的（比如用活泼愉快的语调）、非语言的（比如对一个人笑）以及带有物品的非语言暗示（比如给某人一个礼物）。
研究者通过向孩子们提问来评估他们对情景的理解。
相比于对照组，自闭儿也能够回答包含一条暗示的问题。
但是，当一个社交故事包含了多种能够正确诠释它的暗示时，自闭儿的表现和对照组相比就较差了。
研究者认为，真实社会环境是很复杂的，其中包含了大量需要孩子同时要关注的信息，这极大地影响了他们解读社会情景的能力。
同时处理快速变化的社会环境中的复杂信息所需要的注意力和处理能力，对自闭儿来说实在是个很大的挑战。
。
最后，学界对自闭症患者较高层次的认知缺损也有了逐步深入的理解。
自闭儿在处理社会性和非社会性任务时，在连续活动的调整能力、问题解决策略的转换能力、连续信息的适应能力方面，都存在着问题（Ozonoff,1995;Ozonoff,Pennington&Rogers,1991）。
上文所回顾的所有注意力、信息处理能力和概念理解方面的困难，导致了自闭症患者较高层次的问题处理能力受到了损害；或者说反过来，后者也影响了前面所述困难的形成。
现已证实，解决问题的灵活性（而不是智商得分）是和更好的社会性理解能力相关的。
同样，较差的社会性理解能力也和灵活处理问题的困难相关（Ozonoff,1995;Russell,1993）。
较高层次的认知能力，涉及信息整合、推断、分析、综合、创造、协商、假设、预测、预期和信息诠释的能力。
恰恰是这些能力的受损，深刻地影响了自闭儿的学习方式、社会性和交流行为。
三、社会性和交流发展领域的核心能力
自闭症患者社会性能力受损的症状包括：
“在使用多种非语言行为（如眼神对视、面部表情、手势）进行社会性互动方面存在明显的缺损”、“缺少和他人主动分享快乐、兴趣或成就的动机（不会展示、携带或者指向感兴趣的物品）”、“缺少社会性的情感互动分享”（美国精神学会，1994，第70页）。
这些症状表现了自闭症患者在非语言社交行为上的特点，它们连同模仿能力的缺陷和异常的玩耍方式，构成了自闭症诊断最重要的依据（Baron-Cohen,Allen&Gillberg,1992;Osterling&Dawson,1994）。
由于非语言社交能力和模仿能力的缺陷是自闭症的核心表现，所以在进行自闭症的评估和干预方法规划时，充分理解这些核心能力是非常重要的。
本节就论述这两大核心能力在正常孩子和自闭儿身上的发展情况。
在自闭儿中，这两方面的受损情况存在着较大的个体差异。
表1.2总结了自闭儿在这两项核心能力上存在的困难。
表1.2自闭症患者在核心能力上的表现
核心能力
倾向于表现出…
弱点
非语言交互能力
对他人做出回应
眼神注视或借助手势
简短的轮换式交谈
能和他人保持协同
持续重复地交谈
主动发起交互
把眼神注视和手势运用相结合
互动式交流
和他人分享
灵活地交流
模仿
模仿单个肢体动作
机械照搬地重复
模仿一连串肢体动作
能有所变化地模仿
正常孩子在2岁之内，非语言社交能力和模仿能力就快速而自然地发展出来了，为日后的社会性交流及情感发展奠定基础。
孩子内在的气质和社交动机、对社会性环境的探索欲望，促进了这些核心能力的出现。
孩子的身体舒适程度、活动量水平、对客观世界和社会性环境的反应，都对其社交动机和社会性探索欲望有影响。
探索客观世界和社交世界的动机，对发展社会性理解能力和交流能力都有帮助。
1、非语言社交互动
婴儿一岁之内，就拥有了运用并理解眼神对视、肢体语言和面部表情的能力。
他们发展出这些非语言的交流手段，用来发起社会性交互、参与互动式的轮换游戏、表达基本的要求、和他人分享兴趣。
婴儿也能够运用非语言交流手段，来对他人发起的交互行为、请求、评价做出响应。
孩子非语言交流能力的发展，体现为社会性轮换行为不断增多，并且能协调运用眼神及肢体语言。
这些早期的非语言社交行为，被归类为双向社交互动能力、共同关注能力以及和他人保持协同的行为能力（Bruner,1975）。
“双向互动能力”是指用于发起或维持语言和非语言交流，或者物品轮换游戏的社会性交流行为。
人们在双向互动过程中，融合使用了眼神注视、肢体语言、面部表情和简单的游戏行为。
“共同关注能力”是指能够在自己、他人和物品之间协调运用注意力，包括能够跟随他人的注意力视线、和他人的眼神和肢体语言进行协同、运用眼神和肢体语言把他人的注意力引导到特定的物品或事件上。
共同关注行为可以用于交流需求和分享兴趣（比如展示或携带玩具）。
“行为协同能力”也是一个术语，指的是运用眼神或肢体语言，在事物和他人之间协调运用注意力以表达一个要求（比如拉一个人或者去拿一个想要的物品）。
社会性的轮换行为、共同关注和相互协同能力，是社会性双向互动行为发展的核心。
和自闭症的相关的非语言社交互动能力发展
自闭儿非语言社会交互能力方面的发展特点，是非语言的共同关注能力上有明显的不足，在社会性轮换行为方面有些许困难，在行为协同方面的困难相对较少（Mundy,Sigman,&Kasari,1993;Mundy,Sigman,Ungerer,&Sherman,1986;Wetherby&Prutting,1984）。
这些本质性的差异构成了社会性双向互动能力的缺损。
孩子分享关注的能力是和他对社会性刺激是否感到愉悦相关的。
尽管目前关于自闭儿对社会性刺激的反应的研究比较有限，但是通过成年自闭症患者的个人描述（Grandin,1995a;Williams,1992），以及Greenspan（1995）、Greenspan和Wieder（1998）等人进行的深入研讨，表明了自闭症患者对环境和社会性的刺激存在着异常的反应。
对声音、抚触和运动的感受异常，降低了孩子社会性交互的响应能力，也让他们较难体会社交活动带来的愉悦感。
Lewy和Dawson（1992）发现，通过对共同关注能力的评估，就能把80%-90%的自闭症孩子从其他发展障碍的孩子中区分开来。
尽管此项非语言交流能力的缺陷，和其他自闭症的特性都有关联，但造成这种缺陷的原因目前尚不清楚。
共同关注方面的困难，使得孩子较不能够体会到他人对其感受到的事物同样存在兴趣（Baron-Cohen,1995）。
这项缺陷也可能和孩子较难理解和协同他人的情感暗示有关（Hobson,1989;Mundy,1995）。
共同关注能力的缺损也导致了双向交流能力的异常
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