新区XX新城保障性租赁住房申请表模板.docx

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新区XX新城保障性租赁住房申请表模板

编号：

XX新区XX新城

保障性租赁住房申请表

申请人

联系电话

填表日期：

年月日

填报说明

一、填表说明

1、本表一式叁份，请使用签字笔或钢笔填写，字迹工整、涂改无效。

2、家庭成员是指申请人配偶、子女（指未婚子女）。

家庭成员超过四人的，则应在附表中填写其他家庭成员信息，并与申请表一并提交。

3、申请人及家庭成员照片张贴处，应张贴一寸近期免冠照。

4、家庭收入是指家庭成员上一年度拥有的全部可支配收入，包括扣除缴纳的个人所得税以及个人缴纳的社会保障支出后的工薪收入、经营性净收入等。

5、对提供虚假情况的申请人，一经查出，即取消其申请资格；对开具虚假证明的单位，追究当事人和行政责任，触犯法律的依法追究法律责任。

二、申请人及其家庭成员应提供以下材料：

1、《XX新城保障性租赁住房申请表》叁份。

2、申请人及其家庭成员身份证、户口簿（户籍证明）、婚姻证；配偶已去世的应提供死亡证明；离婚的应提供离婚证或法院离婚判决书及子女抚养权证明；因服兵役和到外地就学等原因户籍未在本行政区域的应提供派出所证明（以上材料均提供复印件，同时验原件。

）

3、回迁过渡期的拆迁户，需提供《产权调换安置协议书》复印件（验原件）。

4、外来务工人员提供就业地城镇暂住证（居住证）复印件（验原件）。

5、工作单位提供劳动合同复印件（验原件）。

申请家庭（个人）承诺及授权委托书

一、申请人及家庭成员承诺所填报信息及所提交的资料全部属实，如有不实之处，愿承担由此引起的一切法律责任，并同意在10年内不再申请保障性租赁住房。

二、申请人及家庭成员承诺将积极配合资格审核部门的核查，并同意授权资格审核部门向公安、民政、人力资源和社会保障、住房公积金、工商、税务等部门以及有关金融机构、金融业监督管理机构调查核实申请人及家庭成员的相关情况。

三、申请人及家庭成员同意将所填报的户籍、人口、收入、住房等情况进行公示。

申请人签字、手印：

，年月日

家庭成员1签字、手印：

，年月日

家庭成员2签字、手印：

，年月日

家庭成员3签字、手印：

，年月日

家庭成员4签字、手印：

，年月日

申请人及其家庭成员基本资料

（一）

申请人基本资料：

姓名

性别

身份证号码

工作单位

单位地址

粘贴

近期免冠照片

工作现状

□企业单位□机关事业单位□个体经营□退休□无业□其他

婚姻状况

联系电话（手机）

户籍所在地

现居住地址

邮政编码

申请人类型

□中等以下收入家庭□住房困难家庭□外来务工人员中的住房困难者□回迁过渡期的拆迁户（户籍村民）□XX新城规划范围内驻区党政机关及企事业单位符合条件的职工

家庭成员1基本资料：

姓名

性别

身份证号码

工作单位

单位地址

粘贴

近期免冠照片

与申请人关系

□夫□妻□子女

工作现状

□企业单位□机关事业单位□个体经营□退休□无业□其他

联系电话（手机）

户籍所在地

现居住地址

邮政编码

家庭成员2基本资料：

姓名

性别

身份证号码

工作单位

单位地址

粘贴

近期免冠照片

与申请人关系

□夫□妻□子女

工作现状

□企业单位□机关事业单位□个体经营□退休□无业□其他

联系电话（手机）

户籍所在地

现居住地址

邮政编码

家庭成员3基本资料：

姓名

性别

身份证号码

工作单位

单位地址

粘贴

近期免冠照片

与申请人关系

□夫□妻□子女

工作现状

□企业单位□机关事业单位□个体经营□退休□无业□其他

联系电话（手机）

户籍所在地

现居住地址

邮政编码

家庭成员4基本资料：

姓名

性别

身份证号码

工作单位

单位地址

粘贴

近期免冠照片

与申请人关系

□夫□妻□子女

工作现状

□企业单位□机关事业单位□个体经营□退休□无业□其他

联系电话（手机）

户籍所在地

现居住地址

邮政编码

上年度申请人及其家庭成员可支配收入情况

姓名

上年度可支配收入（元）

工薪收入

营业净收入

其他经营性收入

个人小计

申请人

家庭成员1

家庭成员2

家庭成员3

家庭成员4

上年度家庭可支配收入合计（元）

上年度家庭人均可支配收入（元）

申请人所在单位或街道办意见

经济来源和

收入现状证明

申请人：

经办人：

负责人：

（公章）年月日

家庭成员1：

经办人：

负责人：

（公章）

年月日

家庭成员2：

经办人：

负责人：

（公章）年月日

家庭成员3：

经办人：

负责人：

（公章）年月日

家庭成员4：

经办人：

负责人：

（公章）年月日

申请人及其家庭成员住房申报情况

单位：

平方米

住房1

住房现状

□自有住房□承租公房□承租他人住房□租住住房□其它住房

自有住房产权人姓名

建筑面积

承租或借住住房产权人姓名（单位名称）

住房2

住房现状

□自有住房□承租公房□承租他人住房□租住住房□其它住房

自有住房产权人姓名

建筑面积

承租或借住住房产权人姓名（单位名称）

住房3

住房现状

□自有住房□承租公房□承租他人住房□租住住房□其它住房

自有住房产权人姓名

建筑面积

承租或借住住房产权人姓名（单位名称）

家庭自有住房建筑面积

家庭人均建筑面积

申请人所在单位或街道办意见

住房现状

经办人：

负责人：

（公章）

年月日

街道办事处初审意见

注意事项：

1、街道办事处要对申请人姓名、收入、住房等情况在其户籍所在地、居住地或工作单位进行公示，公示期为7工作日，并对公示结果做详细记录；2、街道办事处要对出具的初审意见负责；3、街道办事处签署初审意见并盖章后上报XX新城住房保障管理中心。

调查意见（画“√”）：

1、资料是否齐全？

□是□否

2、复印件与原件是否一致？

□是□否

3、申报情况与调查情况是否一致？

□是□否

4、公示是否有异议？

□是□否

5、公示的异议是否属实？

□是□否

6、其他意见：

负责人：

经办人：

电话：

（盖章）

年月日

XX新城住房保障管理中心复审意见

注意事项：

1、XX新城住房保障管理中心对街道办事处出具的调查意见进行审核；2、对审核无异议的申请人及其家庭成员在XX新城管委会官网进行公示，公示期为7工作日，并对公示结果做详细记录；3、XX新城住房保障管理中心要对出具的初审意见负责4、XX新城住房保障管理中心签署终审意见并盖章。

复审意见：

负责人：

经办人：

电话：

（盖章）

年月日

XX新区住房保障管理中心终审意见

注意事项：

1、XX新区住房保障管理中心对XX新城住房保障管理中心出具的调查意见进行审核；2、XX新区住房保障管理中心对审核无异议的申请人及其家庭成员在XX新区管委会官网进行公示，公示期为7工作日，并对公示结果做详细记录；3、XX新区住房保障管理中心签署终审意见并盖章。

终审意见：

经审核，符合（不符合）保障性租赁住房申请条件，审批人数人，同意（不同意）参加轮候。

经办人：

复核人：

审批人：

（公章）

年月日年月日年月日年月日

附表：

家庭成员5基本资料：

姓名

性别

身份证号码

工作单位

单位地址

粘贴

近期免冠照片

与申请人关系

□夫□妻□子女

工作现状

□企业单位□机关事业单位□个体经营□退休□无业□其他

联系电话（手机）

户籍所在地

现居住地址

邮政编码

家庭成员6基本资料：

姓名

性别

身份证号码

工作单位

单位地址

粘贴

近期免冠照片

与申请人关系

□夫□妻□子女

工作现状

□企业单位□机关事业单位□个体经营□退休□无业□其他

联系电话（手机）

户籍所在地

现居住地址

邮政编码

家庭成员5签字、手印：

，年月日

家庭成员6签字、手印：

，年月日