执业医师注册体检表Word格式文档下载.doc
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体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
心电图
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字:
五
官
眼
视力
右
矫正视力
其它眼疾
左
耳
听力
耳疾
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果:
1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1.心血管病6.结核病
2.脑血管病7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病8.神经或精神疾病
4.慢性消化系统病9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字:
填写日期:
年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期:
年月日
注:
1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2.血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
3、体检后此表交注册机关。
4、.X线、心电图、肝功能等报告单请贴在背面。
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