第二十一章直肠肛管疾病 1Word文档格式.docx
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肛管动脉，是阴部内动脉的分支，分布于肛门括约肌及肛管。
骶中动脉是主动脉的直接小分支，与直肠上下动脉相吻合。
直肠的静脉，以齿状线为界，以上为直肠上静脉丛，以下为直肠下静脉丛。
直肠上静脉丛，在齿状上方粘膜下层，在左外方，右前方，右后方三处最明显，是内痔的好发部位。
直肠下静脉丛在齿状线下方，肛管皮肤的深面。
上静脉丛在直肠中部穿过肠壁，汇合成直肠上静脉，经肠系膜下静脉，流入门静脉。
下静脉丛，汇集成肛管静脉，直肠下静脉经髂内静脉，流入下腔静脉。
（五）直肠肛管的淋巴结
直肠肛管的淋巴结以齿状线为界分为上下两组。
上组淋巴回流，分三个方向向上引流至直肠后淋巴结，乙状结肠淋巴结，至腹主动脉旁淋巴结；
向两侧经肛提肌上淋巴结，闭孔淋巴结至髂内淋巴结；
向下穿过肛提肌及坐骨肛管间隙入髂内淋巴结。
下组在齿线以下，经会阴部引流至腹股沟淋巴结。
（六）直肠肛管的神经支配
齿状线以上为植物神经所支配，无痛觉；
齿状线以下受脊神经的阴部内神经支配，感觉很敏感。
（七）齿状线在临床上的意义
1、齿状线以上是粘膜，齿状线以下是皮肤。
2、齿状线以上主要属直肠上、下动脉分支区；
齿状线以下主要属肛管动脉分支区；
3、齿状线以上是直肠上静脉丛，曲张则形成内痔，回流至门静脉，齿状线以下的静脉丛是直肠下静脉丛，曲张则形成外痔，回流至下腔静脉。
4、齿状线以上淋巴液主要回流至主动脉周围或髂内淋巴结；
齿状线以下淋巴液主要回流至腹股沟淋巴结。
5、齿状线以上粘膜受植物神经系统支配；
齿状线以下皮肤受阴部内神经支配，痛感很明显。
（八）直肠肛管的生理功能：
直肠除排便以外也能吸收少量液体。
通常情况下粪便储存于乙状结肠内，由于结肠蠕动，粪便进入直肠，刺激壶腹部引起便意和内外括约肌的松弛，并增加腹压使粪便排出体外。
第二节直肠肛管检查法
（一）体位：
常用的检查体位有以下几种：
1、膝胸位：
病人双膝跪于检查床上，臀部抬高。
这是最常用的一种体位。
2、左侧卧位：
病人左侧卧，左下肢屈曲贴近腹部。
适于年老病重体弱的病人。
3、截石位：
病人仰卧，双腿屈曲，抬高外展。
适于肛门手术。
4、蹲位：
病人蹲下取排便姿势，适于检查肛、痔、直肠息肉。
（二）肛门视诊：
用手向两侧分开病人的臀部，观察肛门及其周围有无脓血、粘液、痔、瘘口、脓肿。
并可嘱病人增加腹压，以观察有无病变脱出。
（三）直肠指诊：
检查者右手食指戴橡皮手套，涂以润滑油，先在肛门周围轻轻的按压，给病人以适应的过程，避免突然刺激，造成肛门括约肌的痉挛，并嘱病人吸气，然后把食指轻轻插入肛门直肠内，先试肛门括约肌的收缩能力，再检查直肠内壁，粘膜是否光滑，触痛，肿块、波动感、活动性包块，男性可触及前列腺，女性可触及子宫颈，须与病理性肿块相鉴别。
手指抽出后，观察指套上有无脓血，必要时送涂片作镜检。
（四）肛门镜检查：
查前病人排便，摆好体位。
先行肛门的视诊与指诊。
肛门镜前端涂上润滑油，缓缓插入肛门，对好灯光，观察直肠粘膜有无水肿、充血、溃疡、肿瘤息肉。
并注意齿线上、下有无瘘口。
必要时可取活组织送病理检查。
（五）直肠：
乙状结肠镜检查法：
用于检查直肠上端和乙状结肠下端的病变，对排便困难，粪条变细、变形，便血粘液便，慢性腹泻等，均可做此种检查。
但对肛门直肠狭窄，急性感染性病人和体质衰弱者，不应做此检查。
检查前须做清洁灌肠，直肠指诊，了解有无狭窄或其它病变。
摆好体位，以1‰新洁尔灭消毒肛门周围及会阴部，铺洞巾，先将芯子插入镜筒套管，外涂润滑油，右手持镜，缓缓插入肛门，按直肠弯曲度，镜前端指向骶骨。
轻轻插入5厘米，取出芯子，按上镜片，连接电源及注气囊，然后在直视下，沿肠腔缓慢推进，并不断观察肠壁情况，注气后必须在看清镜端前方的肠腔后再推进，不可盲目硬插，以免发生肠穿孔和出血。
一般乙状结肠镜能插入25—30厘米，当镜管完全插入后，再缓慢退出，边退边观察，注意粘膜色泽、有无出血、充血水肿、溃疡、息肉、结节、肿块、脓性分泌物等。
必要时可取活组织，送病理检查。
钳取后，局部以干棉球按压，借以止血。
（六）肛管直肠检查记录法：
一般采用时钟定位法，如膝胸位检查时，以肛门后方中点为12点，前方中点为6点，截石位与此相反。
第三节结肠癌
结肠癌是胃肠道中常见恶性肿瘤之一，占消化道肿瘤的5-6%，占全部大肠瘤30-40%，好发部分，多见于乙状结肠其次是盲肠，升和降结肠，男多余女（2：
1），
以40-50岁多见。
【病因】
结肠癌病因虽未明确，但对其发病的高危因素已有较深入的认识，目前认为：
大肠癌是由环境、饮食及生活习惯与遗传因素协同作用的结果。
1.饮食因素高脂肪饮食：
许多资料表明高脂肪饮食是结直肠癌发病的危险因素。
Hurstin指出大肠癌的发生与富含饱和脂肪酸有密切关系。
2.遗传因素家族史是大肠癌的重要危险因素。
近亲中有1人患大肠癌者，其本身患此癌的危险度约为2倍。
3.大肠非癌性疾患如溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤等。
4.寄生虫病约有10.8%～14.5%晚期血吸虫病变并发肠癌。
5.生活方式及其他吸烟：
长期吸烟者大肠癌危险性增加，吸烟也是腺瘤的危险因素。
缺乏适度的体力活动是大肠癌的危险因素，机制可能在于对结肠动力的影响。
肥胖是结肠癌独立的危险因素，特别是腹型肥胖。
【病理与分型】
根据肿瘤的大体形态可区分为：
（一）菜花型（肿块型一软癌）：
肿瘤向腔内生长，易溃烂，出血，坏死。
侵润性小且转移晚，好发于右半结肠，特别是盲肠。
（二）溃疡型：
不多见，肿瘤表面呈溃荡状，边缘隆起成碟形，易出血和发生穿孔，好发于左半结肠。
（三）缩窄型（硬癌）：
瘤体小，纤维组织多，癌组织主要沿肠壁侵润生长，容易发生肠腔狭窄引起肠梗阻。
好发于乙状结肠，降结肠。
【转移途径】
一般说，结肠癌恶性程度较低，生长较慢，转移较迟，不同类型的结肠癌也有差异，其扩散转移有：
1、直接蔓延：
早期主要在粘膜及粘膜下层呈环状生长，后沿肠壁向四周侵润，但可沿长轴蔓延，晚期肿瘤，通过肠壁向临近脏器侵润发展。
2、淋巴转移：
为转移主要方式。
先转移到结肠壁和结肠旁淋巴结。
再至腹腔血管周围和系膜根部动脉的深淋巴结。
3、血行转移：
癌细胞侵润毛细血管和静脉，而转移至肝，其次是肺，骨。
各种原因的挤压可促使此种转移发生。
4、种植转椅：
脱落的癌细胞可种植于大网膜，肠系膜和各部位的腹膜上，形成大小不等的癌结节。
【临床表现】
结肠癌因其类型，生长部位和病程长短不同，临床表现各有其特点，但有共同症状：
（一）排便习惯的改变
最早出现的症状，排便次数增加，粪便带粘液，血或液血便是重要特点。
这是肿瘤坏死，形成溃荡忽然继发感染的结果。
如癌肿位于乙状结肠，上述症状更为明显，常误诊为痢疾或肠炎。
（二）腹部包块
一般为肿瘤本身的肿块，大多坚硬，形状不规则，表面呈结节状。
早期肿块有一定的活动度，当肿瘤穿透肠壁体有继发感染时，压缩明显，边界不清，肿块多可能转移，有时肿块可穿入邻近器官，如胃，膀胱，其他肠管而形成内痿，造成相应的临床表现。
（三）肠梗阻症状
出现较晚，早期多有腹部不适，隐痛和排气不畅的感觉，以后，逐渐表现为低位肠梗阻，阵发性绞痛，腹胀，便秘明显。
恶心，呕吐等症状较轻。
若结肠腔完全梗阻，可形成必袢式肠梗阻，造成结肠极度扩张，甚至肠壁坏死和穿孔，出现急性腹膜炎症状和体征。
（四）全身情况
因有慢性失血，中毒和肠梗阻，会出现贫血，消瘦，浮肿，乏力及
恶病质。
（五）其他表现
肿瘤除有急性穿孔，形成内痿或腹膜炎外，晚期病人可出现肝大腹水等。
有时淋巴结肿大是首先发现的体征。
结肠病患者不一定具有所有症状，往往有1-2种症状为突出的临床表现，如脓血便，腹部肿块，贫血或急性肠梗阻。
右半结肠常以贫血，慢性中毒症状和腹部包块为其特点。
左半结肠癌常以肠梗阻，排便乱和便血为特点。
【诊断】
由于结肠癌的早期症状不甚明显，易被忽视而延误治疗。
因此，凡30以上的患者有下述症状时须考虑有结肠癌的可能：
1，近期出现持续性腹部不适隐痛，胀气，经一般治疗不见缓解，2，有腹泻和便秘，或腹泻便秘交替出现，而无明显诱因；
3，粪便带脓，血，粘液或黑便，而无痢疾：
溃疡性结肠炎等病史；
4，结肠部位出现肿块；
5，原因不明的贫血或体重减轻。
如疑有结肠癌的可进一步作X线或结肠镜检查。
（一）结肠X线检查：
可作钡灌肠，观察肠管的病变范围，大体形态，在肿瘤处可见到充盈缺损，粘膜破坏，肠壁僵硬，肠腔狭窄或梗阻现象。
气钡双重对比检查，对显示小的肿瘤帮助较大。
（二）结肠窥镜检查
1、乙状结肠镜检查：
除能观察癌肿部位，大小，范围还可直接采取活组织做病检查。
2、纤维光束结肠检查：
能观察全部结肠，但须有熟练技术才能到达盲肠。
【治疗】
原则上以手术为主的综合疗法。
（一）术后疗法
能切除的结肠瘤，应行根治性切除术，切除范围包括病变的肠段其上下8-10厘米以上的肠段和其系膜及所属巴结，其术式是：
1、右半结肠切除术，切除范围为回肠未编（15-20厘米），盲肠，升结肠和右半横结肠及其系膜和淋巴结，回肠和横结肠作端端吻合或端吻合术。
对盲肠，升盲肠，升结肠和横结肠肝曲的肿瘤切除的手术，一般可一期完成。
2、左半结肠切除术：
切除范围包括左半横结肠，降结肠和乙状结肠，作好术前准备可一期完成手术，否则应同时做盲肠早口术，或先行盲肠或横结肠造手术，1-2周后，再行左半结肠切除术。
3、横结肠切除术，适用于横结肠癌，切除横结肠及其系膜和淋巴结，然后行端端吻合术。
（二）肠道准备
结肠手术的术前肠道准备十分重要，故手术前可口服链霉素0.5克/次，每日4次，共3日或口服新霉素每次1克1日3次，共3日，我院多采用灭滴灵每次0.2-0.4克一日3次，共3-5日，同时服用或肌注维生素K。
（三）化学药物治疗
化疗不仅对于不能切除的或术后复发的晚期大肠癌治疗有重要意义，而且作为根治术的辅助治疗亦有相当价值。
方法有全身化疗、肠腔化疗、腹腔化疗、门静脉灌注化疗：
预防术后肝转移，完成大肠癌切除后，可以经大网膜静脉注入5-Fu250～500mg
【护理】
（一）手术前的护理
1、心理护理癌症的诊断、经济负担以及结肠造瘘后的自我形象受损均会令患者产生严重不良心理反应，出现焦虑、恐惧、丧失信心，甚至拒绝手术。
心里护理方面应针对性的关心病人，做好安慰及疾病解释。
对需作结肠造瘘的病患者，让其了解消化功能的影响并可通过图片、实物等进行解释，安排成功的同类疾病病人与之交谈。
讲解自我护理知识，说明结肠造瘘虽会带来不便，但处期得当，仍能正常生活。
2、一般护理：
饮食及营养支持：
木前给予高蛋白、高热量、易于消化的少渣饮食，无肠梗阻者术前3天进少该半流质食物，术前2天进无渣流质；
输液：
须及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，必要时可行肠外营养，输血及白蛋白；
抗生素：
遵医嘱术前应用肠道菌敏感抗生素。
3、肠道准备充分的肠道准备可以减轻术中污染，防止术后腹腔和切口感染．有利于吻合口愈合，包括三部分：
控制饮食，口服肠道抑菌药以及清洁肠道。
具体护理措施有①全肠道灌洗法，于术前12～14小时开始口服37℃左右等渗平衡电解质液（用氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾配制），引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道的目的，一般灌洗全过程约需3～4小时，灌洗液量不少于6000ml。
灌洗液中也可加入抗菌药物。
但此法对有的病人不能耐受，对年迈体弱，肝、肾等重要器官功能障碍和肠梗阻者，不宜选用；
②于术前2日配合流质饮食以及抗生素情况下，口服泻剂（如蓖麻油10～30ml或硫酸镁15～20g，每日1次），术前晚清洁灌肠；
③口服5%～10%甘露醇法，较前法简便。
但因甘露醇在肠道内被细菌酵解，可产生因术中使用电刀而易引发爆炸的气体，应予注意，对年迈体弱、心功能差者，也应慎用；
有肠道梗阻症状者，术前准备时间需延长；
当肿块致肠腔狭窄时，应选择粗细合适的肛管，在直肠指诊引导下，轻轻通过狭窄处至病变以上肠腔做灌肠。
4、其他①手术当日晨行胃肠减压并留置导尿管；
②女病人如肿瘤已侵犯阴道后壁，术前3天，每晚需冲洗阴道；
③参考腹部外科手术护理常规行术前准备。
（二）术后护理
1、严密观察病情术后测量血压、脉搏、呼吸，30分钟1次，病情平稳后延长测量间隔时间。
观察腹部相关症状，及时发现并发症。
2、一般护理①体位：
血压平稳后，可改半卧位，鼓励患者多翻身井早期坐起及下床活动，以促进肠蠕动恢复；
②饮食：
禁食、胃肠减压期间记录24小时液体出入量，结合辅助检查由静脉补充水和电解质，肛门排气或结肠造瘘口开放后即可拔除胃肠减压管，进流质饮食，若无不良反应，改为半流质饮食，术后1周可进少渣饮食，2周左右可进普食，应给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣的食物；
③留置导尿管护理：
导尿管约放置2周，保持其通畅，行常规尿管留置护理，拔管前一天训练膀胱舒缩功能。
3、腹腔引流管的护理：
保持引流管通畅，防止渗血、渗液留于残腔；
观察记录引流液的色、质、量；
引流管周围敷料湿透时及时更换；
引流5~7天，待引流液量少、色清，方可拔除引流管。
4、结肠造口护理
造瘘开放前护理：
用凡士林或生理盐水纱布外敷造瘘口，外层敷料渗湿后应及时更换．防止感染。
观察有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等原因导致肠段回缩、出血、坏死情况；
保护腹壁切口：
造瘘口一般于术后2~3天开放。
开放后取侧卧位，用塑料薄膜将腹壁切口与造瘘口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口导致感染；
③正确使用造瘘袋，保护造口周围皮肤，袋口对准造瘘口贴紧，用有弹性的腰带固定造瘘口袋；
当造口袋内充满1/3排泄物，须及时更换；
造瘘口周围皮肤清洁可以先用中性皂液或0.5％氯己定（洗必泰）溶液清洁，再涂上氧化锌软膏，防止皮炎和皮肤糜烂，并注意观察造口周围皮肤有无红、肿、破溃等现象；
除使用一次性造瘘口袋外，病人可备几个造瘘口袋用于更换，使用过的造口袋可用中性洗涤剂和清水洗净，或用1：
1000氯已定溶液浸泡30分钟，擦干、晾干备用。
5、出院宣教：
①饮食：
注意饮食卫生，避免食物中毒等原因引起腹泻，避免进食胀气性或有刺激气味的食物以及食用引起便秘的食物；
造瘘口护理：
讲解自我护理的注意事项、处理步骤，协助病人逐步获得独立护理造瘘口的能力；
并鼓励其参加适量的运动和社交活；
③定期复查：
出院后可每1~2周扩张造瘘口一次，持续2~3个月，发现造瘘口狭窄、排便闲难应及时到医院处理；
如出现腹部症状，恶心、呕吐、腹痛腹胀等及时就诊；
如需要化疗，可参考相关章节定期复查；
对疑有结直肠癌或有家族史及癌前病变者，应行筛选性及诊断性检查，如大使隐血试验、钡剂灌肠x线检查等。
第四节肛裂
肛裂（analfissure）是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，常引起肛周剧痛。
主要是由于便秘，粪便干硬，排便时用力，使肛管造成较深的裂伤，继发感染而形成溃疡。
肛管后正中线由于解剖上的特点，弹性较弱，便时用力过猛，即容易造成裂伤，所以肛裂多发生在这个部位。
也可因肛窦炎发展成肛管皮下脓肿，脓肿溃破后创面不愈而形成溃疡。
新裂口平浅，边缘整齐、软、色鲜红；
陈旧性裂口，较深、坚硬、呈灰白色。
下端皮肤因炎性水肿，而形成一袋状皮垂，称为“前哨痔”。
【分类及病理】
肛裂可分为急性和慢性两类。
进一步划分有原发性和继发性肛裂。
原发性肛裂缺乏明确的病因，又称特发性肛裂；
继发性肛裂常发生于克隆病、白血病，亦可继发于异物、分娩及肛门手术后。
肛裂方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。
若侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病（如结核、溃疡性结肠炎及Crohn病等）或肿瘤的可能。
急性肛裂可见裂口边缘整齐，底浅，呈红色并有弹性，无瘢痕形成。
慢性肛裂因反复发作，底深不整齐，质硬，边缘增厚纤维化，肉芽灰白。
裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头；
下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔”（图23-16）。
肛裂、“前哨痔”、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”。
【临床表现】
（一）疼痛：
排便时和排便后，肛门呈剧烈的刀割样疼，排便后由于肛门括约肌的持续痉挛而使溃疡内神经末梢受到刺激，引起剧痛，常可持续数分钟至数小时，因此病人常对排便产生恐惧心理，每次便后直至括约肌疲乏松弛后，疼痛方可消失。
（二）便秘：
由于排便疼痛，病人不敢排便，粪便在肠内积存过久，变为干硬，下次排便时疼更剧烈，造成恶性循环。
（三）出血：
排便时在粪便表面或便纸上有血迹，有时可有少量鲜血便出。
【诊断与鉴别诊断】
依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂“三联征”，不难作出诊断。
应注意与其他疾病引起的肛管溃疡相鉴别，如Crohn病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒、软下疳等引起的肛周溃疡相鉴别，必要时可取活组织作病理检查以明确诊断。
急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗；
慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法；
经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可采用手术治疗。
（一）非手术治疗
1、保持大便通畅：
可口服缓泻剂，如液体石蜡、蓖麻油，槐角丸等。
2、坐浴：
用1：
5000的过锰酸钾溶液坐浴，温度可高于体温1—3℃。
每天2—3次，便后坐浴。
可松弛肛门括约肌，保持创面清洁。
3、封闭疗法：
可用1％普鲁卡因10毫升，注射于肛裂基底部，两侧的肛门括约肌内，可起到暂时的止痛和松弛肛门括约肌的作用。
4、扩肛疗法：
局麻下，用缓慢、持续、均衡的力量以手指扩肛，新鲜肛裂，效果较好。
5、局部用药：
可用棉签涂以2.5—5％利多卡因或考的松软膏，亦可涂20％硝酸银，涂后用生理盐水冲洗，外敷生肌散则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合。
具体措施如下：
（二）手术疗法
1、肛裂切除术：
即切除全部增殖的裂缘、“前哨痔”、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，可同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流。
缺点为愈合较慢。
2、肛管内括约肌切断术（internalanalsphincterotomy）：
肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。
手术方法是在肛管一侧距肛缘1～1.5cm作小切口达内括约肌下缘，确定括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线，剪断内括约肌，然后扩张至4指，电灼或压迫止血后缝合切口，可一并切除肥大乳头、前哨痔，肛裂在数周后自行愈合。
该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。
第五节肛管肠周围脓肿
直肠肛管周围脓肿（perianorectalabscess）肛管直肠周围软组织内因急性化脓性感染而形成脓肿，称为肛管直肠周围脓肿。
其特点是起病急、疼痛剧烈。
能自行破溃，或在手术切开引流后形成肛瘘。
脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。
多见于20～40岁青壮年，男性多于女性（约为2：
1～3：
1）。
常常继发于肛窦炎，感染沿肛窦底部腺管或淋巴管扩散到肛管周围组织，形成脓肿，病原菌多为大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，链球菌。
绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛窦炎和肛腺感染引起。
腹泻和剧烈泻药等是引起肛窦和肛腺感染的常见原因。
【发病机制】
肛腺感染后，首先易发生括约肌间感染，通过粘膜下层或联合纵肌纤维向上、下、外三处扩散到直肠肛管周围间隙。
向下达肛门，形成肛门周围脓肿；
向外穿过联合纵肌及外括约肌，到坐骨直肠间隙形成坐骨肛管间隙脓肿；
也可由坐骨直肠窝穿过肛提肌到上方，形成骨盆直肠脓肿；
向上致括约肌间隙产生高位肌间脓肿，易发生肛瘘。
少数向内穿入直肠。
如脓肿绕肛管和直肠到达对侧，则成铁蹄形脓肿。
局部和全身表现和一般化脓性感染相同，但由于脓肿发生的部位深浅不同，故临床表现各有其特点。
（一）肛管旁脓肿：
多见于肛周皮下，局部疼痛，红肿、硬结、压痛、形成脓肿后有波动感，可自行溃破。
特点是局部症状明显，全身症状不明显。
（二）坐骨肛管间隙脓肿：
较为常见，位于肛提肌下方，肛管与坐骨结节之间，位置较深，范围较大。
全身症状明显，可有发烧、寒战、头痛等。
局部症状，开始仅有局部疼痛和深压痛，随着病情发展，局部皮肤红肿。
直肠指诊肛管内有局部隆起，触疼，如已经化脓，可有波动感。
晚期脓肿扩散到对侧坐骨肛管间隙，形成马蹄形脓肿。
（三）骨盆直肠间隙脓肿：
较少见，位于肛提肌以上，局部症状不明显，但全身症状较重。
病人感直肠下坠感，排尿不适。
肛诊，有时可触及患侧肠壁向肠腔内隆起，压痛，有波动感，可穿刺抽脓，以确定诊断。
总之肛管直肠周围脓肿的特点：
浅层多见局部症状明显，全身症状不明显。
深层少见，全身症状明显，但局部症状不明显。
（一）非手术疗法：
全身症状明显者，应卧床休息，应用有效抗菌素，局部热敷，热水坐浴，理疗等。
以促进炎症的局限和吸收。
在炎症早期，非手术疗法，可获治愈。
（二）手术疗法：
如已形成脓肿，应切开引流。
手术方式因脓肿的部位不同而异。
肛门周围脓肿在波动最明显的部位作十字形切口，剪去周围皮肤使切口呈椭圆形，无须填塞以保证引流通畅。
坐骨肛管间隙脓肿在压痛明显处用粗针头先做穿刺，抽出脓液后，在该处作一平行于肛缘的弧形切口，切口要够长，可用手指探查脓腔。
切口应距离肛缘3～5cm，以免损伤括约肌。
应置管或放置油纱条引流。
骨盆直肠间隙脓肿要切开部位因脓肿来源不同而不同：
若位置较低，在肛周皮肤上直接切开引流；
若位置较高，则应在肛镜下切开直肠壁引流。
第六节肛瘘
肛瘘（analfistula）肛管或直肠下端周围的慢性瘘管，称为肛瘘。
由内口、瘘管、外口三部分组成。
是常见的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。
【病因和病理】
大部分肛瘘起源于直肠肛管周围脓肿，因此内口多在齿状线上肛窦处，多为一个，脓肿在自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤上，可为一个或多个。
由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切
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