桂质安监档表1.docx
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桂质安监档表1
桂质安监档表1
监督登记号：
□□□□□□□□□□□□□□
行政区划代码年份流水号
建设工程质量安全监督
登记书
建设单位：
工程名称：
监督机构：
广西建设工程质量安全监督总站编制
填表说明
一、本表由建设单位填写，建设单位必须对所提交资料的真实性负责。
二、监督登记手续由建设单位在工程所在地工程质量安全监督机构办理（部分地区在政务中心集中办理）。
三、根据《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定》，下列工程应办理监督登记手续：
在我区行政区域内，符合核发施工许可证条件的各类房屋建筑和市政基础设施工程（以下统称“工程”）的新建、扩建、改建工程。
根据《建筑工程施工许可管理办法》，各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程，其中工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程可不办理。
四、本表一式6份。
工程质量安全监督机构留存2份；建设单位领取4份：
自存2份，代交监理单位、施工单位各1份。
一、工程概况
工程名称
工程地址
地理定位信息
建筑面积（m2）
（或工程规模）
工程类型
结构类型
层数
地下层
地上层
工程造价（万元）
设备安装工作量
市政工程工作量
计划开工日期
计划竣工日期
建设单位
资质等级
勘察单位
资质等级
设计单位
资质等级
施工单位
资质等级
监理单位
资质等级
施工图审查机构
资质等级
注：
1、地理定位信息填写工程建设用地外围四角的经度和纬度；工程类型分住宅、商住、公共、厂房、装饰装修、设备安装、道路、桥梁、园林绿化、管道、其它；对市政道路和桥梁，不用填写建筑面积，而是填写市政道路或桥梁的长度。
2、建设单位“资质等级”仅房产开发企业须填写。
二、应提交的附件资料
（一）工程质量监督登记
1.施工、监理合同；
2.施工、监理单位资质证书；
3.经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白底彩照）、签名样式和职责分工文件；
4.项目经理、施工员、质检员、取样员、总监理工程师、专业监理工程师、见证员以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书；
5.施工图设计文件审查合格文件和备案证明文件；
6.岩土工程勘察报告；
7.建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人取得的法定代表人授权书；
8.建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人签认的工程质量终身责任制承诺书。
9．法律、法规规定和工程所在地住房城乡建设主管部门规定的其它文件资料：
施工、监理单位中标通知书；建设工程规划许可证；经备案的施工合同、劳分包合同。
以上资料中，第1、4、5、6、9项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；第2项监督机构留存复印件；第3、7、8项的原件由监督机构留存。
（二）工程安全监督登记
1.施工、监理合同（施工合同中应包含约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划）；
2.施工、监理单位资质证书；
3.经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白底彩照）、签名样式和职责分工文件；
4.项目经理、专职安全员、总监理工程师以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书；
5.施工企业（含分包企业）安全生产许可证；
6.项目经理和专职安全员的安全生产考核合格证、续期记录；
7.本项目所含危险性较大分部分项工程一览表；
8.在拆迁场地上新建的工程或待建场地内有地下管线的工程，场地的原有管线布置图，或场地内无管线的证明文件；
9.工程概况；
10.建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人签署的安全生产承诺书。
11．法律、法规规定和工程所在地住房城乡建设主管部门规定的其它文件资料：
安全文明施工管理措施费告知函及存入专户凭证。
以上资料中，第1、4、6、8、11项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；第2、5项监督机构留存复印件；第3、7、9、10项的原件由监督机构留存。
当质量监督登记和安全监督登记手续同时办理时，相同的资料仅须提供一份。
三、建设单位项目管理人员一览表
法定代表人：
联系电话：
姓名
项目职务
职称
专业
联系电话
项目负责人
四、项目勘察人员一览表
法定代表人：
联系电话：
姓名
项目职务
职称
专业
注册证书号码
联系电话
项目负责人
五、项目设计人员一览表
法定代表人：
联系电话：
姓名
项目职务
职称
专业
注册证书号码
联系电话
项目负责人
六、施工项目经理部质量安全管理人员一览表（附表1）
七、项目监理机构人员一览表（附表2）
八、本登记书中各单位相关人员有变动时，必须在变动后3个工作日内书面告知监督机构。
建设单位：
监督机构：
（公章）（公章）
联系人：
联系人：
电话：
电话：
年月日
附表1：
施工单位项目经理部质量安全管理人员名单
施工单位名称（公章）：
法定代表人：
法定代表人联系电话：
序号
项目职务
姓名
公司职务
职称
专业
身份证号
证书名称
注册/岗位/安全生产考核合格证书号码
签名样式
联系电话
两寸免冠彩色照片
注：
填入本表的人员包括项目负责人、总工程师、质检员、安全员、施工员、取样员、造价员、材料员；本表可另附页。
共页，第页
附表2：
监理单位项目监理机构人员名单
监理单位名称（公章）：
法定代表人：
法定代表人联系电话：
序号
项目职务
姓名
公司职务
职称
专业
身份证号
证书名称
注册/岗位/安全生产考核合格证书号码
签名样式
联系电话
两寸免冠彩色照片
注：
填入本表的人员包括项目总监理工程师、总监代表、专业监理工程师、监理员、见证员；本表可另附页。
共页，第页
相关使用表格
桂质安监档表5
建设工程质量安全管理体系登记表
工程名称
建设单位
施
工
单
位
项目职务
姓名
专业与技术职称
岗位证书及编号
项目负责人
项目技术负责人
质检员
土建施工员
管道施工员
电气施工员
暧通施工员
专职安全员
取样员
监
理单位
总监理工程师
总监理工程师代表
专业监理工程师
安全监理工程师
见证员
勘察设计单位
勘察项目负责人
设计项目负责人
注册建筑工程师
注册结构工程师
建设单位
项目负责人
现场代表
见证员
审
查意见
监督员：
年月日
广西建设工程质量安全监督总站编制
桂质安监档表7
监督登记号：
□□□□□□□□□□□□□□
危险性较大分部分项工程告知书
监督站：
项目中存在的危险性较大分部分项工程如下表所示：
危险性较大的分部分项工程清单
打“√”表示有该项内容
一、基坑支护、降水工程
开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。
二、土方开挖工程
开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。
三、模板工程及支撑体系
（一）各类工具式模板工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。
（二）混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
（三）承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系。
四、起重吊装及安装拆卸工程
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。
（二）采用起重机械进行安装的工程。
（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。
五、脚手架工程
（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。
（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。
（三）悬挑式脚手架工程。
（四）吊篮脚手架工程。
（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。
（六）新型及异型脚手架工程。
六、拆除、爆破工程
（一）建筑物、构筑物拆除工程。
（二）采用爆破拆除的工程。
七、其它
（一）建筑幕墙安装工程。
（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。
（三）人工挖扩孔桩工程。
（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。
（五）预应力工程。
（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
打“√”表示有该项内容
一、深基坑工程
（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
二、模板工程及支撑体系
（一）工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程。
（二）混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。
（三）承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。
三、起重吊装及安装拆卸工程
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
四、脚手架工程
（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。
（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
五、拆除、爆破工程
（一）采用爆破拆除的工程。
（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
六、其它
（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。
（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。
（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
我单位对本告知书的真实性负责，并确认本工程无未告知的其它危险性较大分部分项工程。
项目负责人签名：
单位安全分管负责人签名：
施工单位（公章）：
日期：
建设单位法定代表人
项目施工安全生产承诺书
兹有我单位投资建设的
工程项目，我（法人）作为建设单位的安全生产第一责任人，对该项目的工程施工安全生产建设方安全生产工作实施组织管理，依据国家安全生产相关法律法规及标准规范履行职责，并依法对工程建设的施工安全承担法定相关责任。
特此承诺
承诺人（签名）：
单位（盖章）：
年月日
建设单位项目负责人
项目施工安全生产承诺书
本人受单位（法定代表人）授权，担任
工程项目的建设单位安全生产负责人，对该工程项目的建设单位的安全生产工作实施安全施工管理。
本人承诺严格依据国家安全生产相关法律法规及标准规范履行职责，并对工程施工期间的施工安全承担法律规定的相应责任。
特此承诺
承诺人（签名）：
身份证号：
单位（盖章）：
年月日
监理单位法定代表人
项目施工安全生产承诺书
兹有我单位监理建设的
工程项目，我（法人姓名）作为监理单位的安全生产第一责任人，对该项目的工程施工安全生产监理工作实施组织管理，依据国家安全生产相关法律法规及标准规范履行职责，并依法对工程建设的施工安全承担法定相关责任。
特此承诺
承诺人（签名）：
单位（盖章）：
年月日
监理单位项目负责人
项目施工安全生产承诺书
本人受单位（法定代表人）授权，担任工程项目的总监理工程师，对该工程项目实施建设施工监理，依据国家和地方相关建设工程安全生产法律、法规和工程建设强制性标准，对该项目的安全生产施工监理做出如下承诺：
1、建立健全以项目监理机构为核心的安全监理组织体系，制定安全管理制度，明确职责和分工；
2、编制安全监理规划和安全文明施工监理细则，用以指导和实施安全监理工作，其主要内容和要求通告施工单位，并向建设单位报送规划；
3、审核与安全施工生产相关的设计、勘察资料和建设施工单位安全生产许可证、三类人员安全生产考核合格证、岗位证书、特工种上岗证、起重机械合格证和人员上岗证等资料齐全、真实、有效；
4、审查施工单位施工组织设计中安全技术措施的针对性、有效性和可行性；审核危险性较大的分部分项工程专项方案符合建设工程强制性标准以及需论证的专家论证意见并督促完善后，执行专项施工作业开工报审制度；
5、督促和参加现场三方主体单位定期开展施工现场安全文明施工标准检查和改进，创造良好的安全文明作业环境条件；
6、经常巡查施工现场安全文明施工设备、措施的现况，并提出改进意见，对直接影响工程质量安全的分部分项施工操作工艺或重大危险作业部位实施旁站监理；
7、在监理过程中发现安全事故隐患及时要求施工单位整改，并做好监理记录，对存在严重隐患的及时下达《监理通知单》或《工程暂停令》；
8、在监理过程中，由于自身未履行下述安全监理责任而发生重大安全事故和伤亡事故，承担相应的法律责任：
⑴监理未对施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案进行审核或经审核未签字认可，而施工单位擅自施工，未及时下达停工令，并未书面报告建设单位；
⑵监理在巡视检查过程中，发现存在安全隐患，未及时按有关规定下达书面停工令，要求施工单位整改或停止施工；
⑶施工单位拒绝按照监理要求进行整改或停止施工，未及时向建设主管部门报告；
⑷监理未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。
项目总监理工程师（签名）：
注册执业证号：
单位（盖章）：
年月日
建筑施工企业法定代表人
项目施工安全生产承诺书
为了确保（项目名称）项目生产施工安全，我作为（企业名称）安全生产第一责任人，对本项目安全生产组织实施做出如下承诺：
一、认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，建立健全本企业安全生产责任制及管理制度和操作规程，并切实加强工程项目安全管理，确保法律法规、规范标准及本公司各项制度和操作规程在本项目上得到认真落实。
二、加强项目班子建设和管理，按照工程规模、施工技术难度和工程管理需要等情况，组建精干高效的项目管理班子，明确项目部安全管理目标和职责，加强对项目管理班子安全生产履职情况的监督，确保项目安全保证体系运转正常，项目安全管理工作扎实有效开展。
三、建立三级安全教育培训制度，监督落实本企业对该项目管理人员和作业人员安全教育培训到位。
四、建立企业技术管理制度，监督落实本企业对该项目专项施工方案认真实施审核审批，确保方案切实可行、安全可靠、严格实施。
五、建立企业设备管理制度，监督落实本企业对该项目各种设备、设施实施严格管理，确保安拆使用安全。
六、建立企业安全检查制度，监督落实本企业对工程项目开展定期安全检查和专项检查，严格落实企业负责人定期带班检查规定，公司对该项目检查每季度不少于1次，并监督公司检查中发现的问题和隐患落实整改到位。
七、建立企业分包施工队伍管理制度，监督落实本企业对分包队伍安全管理到位。
八、建立项目安全投入保障制度，监督落实该项目安全费用合理使用，确保项目安全投入。
九、建立本企业安全文明施工标准和工程项目重大危险源登记台帐，监督落实重大危险源跟踪监控及企业标准在该项目得到有效实施，全力遏制生产安全事故的发生。
十、加强项目安全绩效考核奖惩，如本项目安全管理不力的，及时对项目部进行整顿和人员调整。
十一、组织制定事故应急预案，建立应急组织、做好应急准备，一旦该项目发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响，并对有关责任人员进行严肃处理。
以上承诺，确保全面落实，如不落实，愿接受处理。
以上承诺书一式三份，一份自己保存，对照落实；另两份分别交建设单位和建设安全监督机构对此承诺予以监督。
承诺人（签字）：
单位（盖章）：
年月日
建筑施工企业项目负责人
项目施工安全生产承诺书
为确保（工程名称）项目生产施工安全，我（本人姓名）作为该项目安全生产第一责任人，对项目安全生产组织实施做出如下承诺：
一、认真贯彻落实安全生产方针政策、法律法规和规范标准及行业安全生产管理规定，高度重视并切实加强项目安全生产工作，坚决做到安全第一、预防为主、综合治理，不安全不生产，以安全保生产，杜绝安全生产方面的违法、违规、违章、违纪行为。
二、完善项目安全生产保障体系，建立健全项目安全生产责任制和安全生产管理措施，并认真组织落实。
三、根据项目规模和安全员配置标准配备项目专职安全员，并对专职安全员职责落实情况进行严格监督考核，做到人员到位、责任到位、考核到位、工作落实到位。
四、加强对分包队伍安全管理，认真组织开展项目安全宣传教育，营造良好安全文化氛围，严禁未经教育人员上岗作业。
五、认真组织实施施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案，掌握本项目存在的重大危险源，组织制定重大危险源监控管理措施，并严格实施监控管理。
六、认真组织每周安全生产检查及分部分项工程检查验收，对检查中发现的问题认真及时组织落实整改，全力遏制事故发生。
七、认真落实设备管理制度，加强施工现场设备管理，确保设备安拆和使用安全。
八、服从住房城乡建设行政主管部门及安全监督机构的监督管理，对主管部门及安全监督机构检查反馈的安全问题和隐患立即整改，及时消除安全隐患。
九、保证项目安全投入，确保安全文明施工措施费的有效使用，按规定配备安全防护用品和劳动保护用品，做好施工现场安全防护。
十、严格落实项目负责人现场带班制度，每月在施工现场带班时间不少于日历天数的80%，认真履行工作职责，全面加强施工现场安全文明施工管理，做到安全防护标准化、场容场貌秩序化、项目管理规范化。
十一、组织制定事故应急救援预案，做好应急救援的充分准备。
一旦发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响。
以上承诺，确保全面落实。
如不落实，愿接受处理。
承诺人（签字）：
单位（盖章）：
年月日
工程
建筑工程五方责任主体项目负责人
质量终身责任信息档案
建档日期：
年月日
第1部分：
建筑工程五方责任主体项目负责人
质量终身责任信息登记表
建筑工程五方责任主体项目负责人
工程质量终身责任信息登记表
工程名称
工程地址
建筑面积
结构类型/层数
工程造价
开工日期
竣工日期
建设单位
单位名称
项目负责人姓名
身份证号
执业资格
证书号
联系电话
勘察单位
单位名称
项目负责人姓名
身份证号
执业资格
证书号
注册专业
执业印章号
联系电话
设计单位
单位名称
项目负责人姓名
身份证号
执业资格
证书号
注册专业及等级
执业印章号
联系电话
施工单位
单位名称
项目负责人
姓名
身份证号
执业资格
证书号
联系电话
监理单位
单位名称
总监理工程师姓名
身份证号
执业资格
证书号
联系电话
建设单位（公章）：
年月日
第2部分：
建筑工程五方责任主体项目负责人
质量终身责任信息变更表
工程质量终身责任信息变更表
工程名称
工程地址
建筑面积
结构类型/层数
工程
造价
开工日期
竣工日期
变更前
变更后
项目负责人姓名
项目负责人姓名
注册专业
注册专业
执业资格
证书号
执业资格
证书号
执业印章号
执业印章号
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
变更申请原因
申请单位：
（盖章）
法定代表：
（签字）
年月日
建设单位
意见
申请单位：
（盖章）
法定代表：
（签字）
年月日
建设行政主管
部门意见
□《项目负责人资质证书》复印件及原件核查；□劳动或聘用合同及社保证明；□变更后的项目负责人锁卡记录；□项目负责人质量终身责任承诺书及法人授权书；□委托人的委托书及身份证复印件（非本人办理时提供）。
年月日
第3部分：
工程质量终身责任承诺书
建设单位项目负责人质量终身责任承诺书
本人承诺：
在
工程建设过程中认真履行下列职责，并承担相应终身质量责任。
1、工程建设坚持先勘察、后设计、再施工的原则。
向勘察、设计、施工、监理、检测和施工图审查等单
升级会员 