急性缺血性脑卒中诊治指南.docx
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急性缺血性脑卒中诊治指南
2016年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》,现整理如下，供各位参考学习。
急性缺血性脑卒中得发病率、致残率与病死率均高，严重影响人类健康与生活。
目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 （rebｉnanttｉｓsuｅplasmmogｅnactivator，rｔ-PＡ）静脉溶栓就是改善急性缺血性脑卒中结局最有效得药物治疗手段,已被我国与许多国家指南推荐,但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗得比例仍然很低。
近期研究显示,约 20%得患者于发病3小时之内到达急诊室，12、６%得患者适合溶栓治疗，只有2、4%得患者进行了溶栓治疗,其中使用rt－PＡ静脉溶栓治疗为 1、6％ 。
开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗得一个主要难点就是,大多数患者没有及时送达医院或各种原因得院内延迟。
为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应得医疗救治体系改革,包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组,开通急诊「绿色通道」,建立卒中中心与卒中中心得认证体系等措施,其核心就就是要让公众都知道卒中就是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗得医院，并获得规范性溶栓治疗。
为使溶栓这一有效疗法能更好、 更广泛地在我国使用,提高缺血性脑卒中急性期得救治率,脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中得推荐强度与证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》得标准。
溶栓相关公众教育
为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治,首先应能够识别脑卒中得发生。
研究显示公众对脑卒中临床表现得相关知识仍然十分匮乏。
根据加利福尼亚州急性卒中登记（CａlｉforniaＡｃutｅ StrｏｋePｉlotＲegisｔｒy，CASPR）报告若所有患者能在发病后早期就诊，则3ｈ内溶栓治疗得总体比例可由 4、3%上升至28、6%，因此开展更多得以教育卒中患者更早寻求治疗得宣传活动就是必要得。
有效得社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。
卒中教育不应仅针对潜在得患者,也应包括她们得亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使她们能够在必要时启动急救医疗服务系统。
公众教育得关 键就是当可疑卒中发生时应立即拨打 １20等急救电话.
推荐：
应积极开展针对大众得科普宣传与对医生进行脑卒中规范化诊治得相关培训,加强全社会脑卒中应尽早救治得意识， 减少脑卒中就医得时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者得静脉溶栓使用率。
院前处理
院前处理范围包括 １２0等急救电话系统得启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。
院前处理得关键就是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目得就是避免脑卒中患者在到达医院前不必要得时间延误，从而尽快对适合溶栓得急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。
1、院前脑卒中得识别
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中得可能：
（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木;
（２）一侧面部麻木或口角歪斜；
（3）说话不清或理解语言困难；
（4）双眼向一侧凝视；
（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；
（6）眩晕伴呕吐;
（7）既往少见得严重头痛、呕吐;
（８）意识障碍或抽搐。
２、现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估与必要得急救处理,主要包括:
（1）处理气道、呼吸与循环问题;
（2）心脏监护;
（3）建立静脉通道;
（4）吸氧；
（5）评估有无低血糖；
（6）有条件时可进行院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估。
应避免：
（１）非低血糖患者输含糖液体；
（2）过度降低血压；
（3）大量静脉输液。
应迅速获取简要病史，包括:
（1）症状开始时间,若于睡眠中起病,应以最后表现正常得时间作为起病时间;
（2）近期患病史；
（３）既往病史；
（4）近期用药史。
应尽快将患者送至附近有条件得医院（应包括能在 ２4h内行头颅CT检查与具备溶栓条件）。
急诊室诊断及处理
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病清与做出诊断至关重要,医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理与收治脑卒中患者。
表１ 就是美国指南关于急诊室处理时间期望达到得目标国内可作为今后努力方向得参考。
1、诊断
急性缺血性脑卒中得诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南201４》得诊断标准：
（1）急性起病;
（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等）,少数为全面神经功能缺损；
（3）症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时）,或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）;
（4）排除非血管性病因；
（5）脑CT/ＭRI 排除脑出血。
溶栓患者得选择应参考后面（静脉溶栓部分）适应证与禁忌证.
A、尽快进行病史采集与体格检查
ａ、病史采集:
询问症状出现得时间最为重要。
特别注意睡眠中起病得患者，应以最后表现正常得时间作为起病时间.其她病史包括神经症状发生及进展特征,血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
b、一般体格检查与神经系统体检：
评估气道、呼吸与循环功能后，立即进行一般体格检查与神经系统体检.
c、 用卒中量表评估病清严重程度.常用量表有：
中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（１９95）;美国国立卫生院卒中量表（NａtｉonａｌIｎstitutesｏｆHealthStrokeScale，ＮIＨＳＳ）,就是目前国际上最常用量表（见附表）;斯堪得那维亚卒中量表（ＳｃａndinavianＳtroｋｅＳｃale，SSS）.
Ｂ、 诊断与评估步骤
a、就是否为脑卒中？
根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起得脑部病变。
对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类脑卒中或其她病因.
所有患者都应做得检查:
平扫头颅ＣT（尽可能在到达急诊室后30~60 mｉn 内完成）或 MRI;血糖、血脂、肝肾功能与电解质;心电图与心肌缺血标志物;全血计数；凝血酶原时间（PＴ）、国际标准化比率（ＩＮＲ）与活化部分凝血活酶时间（APＴT） ；动脉血气分析.
部分患者必要时可选择得检查:
毒理学筛查;血液酒精水平；妊娠试验;胸部Ｘ线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血,颅内感染性疾病）;脑电图（怀疑痫性发作）。
b、就是缺血性还就是出血性脑卒中？
所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学（CT /ＭRＩ） 检查，以明确就是出血性脑卒中还就是缺血性脑卒中。
c、 就是否适合溶栓治疗?
发病时间就是否在 3ｈ、４、5ｈ 或6ｈ内,有无溶栓适应证（见下静脉溶栓部分）。
２、溶栓相关处理
应密切监护基本生命功能（包括 T、Ｐ,Ｒ、ＢP与意识状态），需紧急处理得清况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常与体温异常，癫痫等。
A、呼吸与吸氧
ａ、必要时吸氧,应维持氧饱与度>94％。
气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸.
b、无低氧血症得患者不需常规吸氧.
B、心电监测与心脏病变处理
脑梗死后 24h内应常规进行心电图检查，根据病情,有条件时进行持续心电监护2４ｈ或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担得药物.
C、体温控制
a、 对体温升高得患者应寻找与处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗.
b、对体温 >38°C得患者应给予退热措施。
Ｄ、 血压控制
高血压：
准备溶栓者，血压应控制在收缩压〈１80mmHg、舒张压 〈1０0ｍmHｇ.约70％得缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ，多数患者在脑卒中后２4h内血压自发降低。
Ｅ、 血糖控制
ａ、高血糖：
约４０%得患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。
血糖超过l０mmol／L时给予胰岛素治疗.应加强血糖监测，血糖值可控制在7、7～1０ｍmol／Ｌ。
ｂ、低血糖：
血糖低于 3、３mmoｌ/L时,可给予1０%～20% 葡萄糖口服或注射治疗。
目标就是达到正常血糖。
静脉溶栓
溶栓治疗就是目前最重要得恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂 （rt—PA）与尿激酶（UK）就是我国目前使用得主要溶栓药,目前认为有效抢救半暗带组织得时间窗为 4、5h内或6h内。
本指导规范主要涉及静脉溶栓。
1、现有证据
目前国内外关于使用rｔ—PA 与尿激酶静脉溶栓得研究证据较多，以下仅简单介绍,详细内容可参见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。
（1）rt—ＰA：
已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中 rｔ-PA静脉溶栓疗效与安全性进行了评价。
研究得治疗时间窗包括发病后3h内、3～４、5ｈ及６h内。
NＩＮDＳ 试验提示 3 h内ｒｔ－PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组， 两组病死率相似, 症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；ECAＳSIＩI试验提示发病后 3~4、５h静脉使用rｔ-PA仍然有效。
2012 年发表得IST-3试验提示发病６ h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能就是安全有效得，80岁以上患者发病3h内溶栓得疗效与安全性与80 岁以下患者相似，但８０岁以上患者发病3～６h溶栓得疗效欠佳.最新发表得包括 IST－3试验得芸萃分析表明,发病６h 内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中就是安全有效得，其中发病 3ｈ内 ｒｔ-ＰA治疗得患者获益最大。
（2）尿激酶：
我国九五攻关课题「急性缺血性脑卒中6h内得尿激酶静脉溶栓治疗」试验显示６ h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效.
2、推荐意见
根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南20１4》提出静脉溶栓推荐意见如下：
（1）对缺血性脑卒中发病３h 内（I级推荐,A级证据）与3～4、５h（ I级推荐，B级证据）得患者，应按照适应证与禁忌证（见表 2、3）严格筛选患者,尽快静脉给予ｒt－ＰＡ 溶栓治疗。
用药期间及用药2４h内应严密监护患者（见表 5）（ １级推荐,Ａ级证据）。
ﻫ注：
rt—PA：
重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；INR:
国际标准化比值;AＰTT:
活化部分凝血酶时间；ECT:
蛇静脉酶凝结时间;ＴT:
凝血酶时间
（２）如没有条件使用rt—PA,且发病在６h 内,可参照表4适应证与禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。
用药期间应如表5严密监护患者（ＩI级推荐，B级证据）.
（３）不推荐在临床试验以外使用其她溶栓药物（I 级推荐,C级 证据）。
（4）溶栓患者得抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者，应推迟到溶栓24 h后复查头CT 或 MRI后再开始 （ I级推荐,Ｂ级证据）。
3、rt—PA得使用方法
（1）3h内静脉溶栓得适应证禁忌证、相对禁忌证见表2.3～4、5h内静脉溶栓得适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表 3.
ﻫ注：
NIHＳS：
美国国立卫生研究院卒中量表；ＩNR:
国际标准化比率
（2）剂量与给药方法:
rｔ-PA0、9 mg/ｋｇ（最大剂量为9０mg） 静脉滴注，其中10％在最初1min 内静脉推注,其余9０％药物溶于１00ml得生理盐水，持续静脉滴注1h, 用药期间及用药24 ｈ内应严密监护患者（见表５）.
４、 尿激酶得使用方法
（１）6h内尿激酶静脉溶栓得适应证、禁忌证见表4
（2）给药方法:
尿激酶100万～150万 ＩU,溶于生理盐水100～2０0mｌ，持续静脉滴注 30 min，用药期间应如表 5严密监护患者。
５、静脉溶栓得监护及处理
参考资料：
关于怎样更精准选择溶栓患者研究得新动向
此部分就是美国共识仅供参考.根据有关静脉溶栓后出血及其她问题得当前研究现状，美国AHA/ＡSA近期发布了静脉溶栓专家共识性声明现介绍如下，因研究证据尚不充分仅供参考,临床应根据我国国情个体化处理，建议关注与使用今后中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组得指南更新与修订文件。
以下为美国共识对静脉溶栓得特殊问题提出得参考意见：
１、儿童卒中对儿童（新生儿、儿童、与小于1８岁得青春期人群）卒中患者静脉使用rt－PA 得效果与风险尚不明确（Ilb级推荐，B级证据）。
2、轻型卒中
（1）对发病 3小时内轻型卒中，伴有致残性症状得患者,静脉使用 rt—PA可能获益，故不应排除这些患者（ I 级推荐,A 级证据）。
（2）对发病３小时内得轻型卒中，不伴致残性症状得患者,静脉使用 rt－ＰＡ治疗必须权衡收益与风险。
目前尚需要更多得研究来确定风险收益比（ Ilb级推荐，C级证据）.
3、妊娠与产后卒中
（1）妊娠期中重度卒中患者,若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险,可以考虑静脉使用 ｒt-PＡ（Ilb级推荐,C级证据）.
（2）产后早期（分娩后 <１４天）得卒中患者，其静脉使用ｒtPA 得安全性及有效性尚不明确（Ｉlb 级推荐，Ｃ级证据）;推荐联系妇产科医生会诊,并协助母亲及胎儿得长期管理 （Ｉ级推荐,Ｃ 级 证据）。
4、月经期卒中
（１）月经期卒中患者，若既往无月经过多史,静脉使用rｔPA可能获益,同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加（Ila 级推荐,C 级证据）.
（2）对于既往有月经过多史,但无贫血与低血压得月经期卒中患者,静脉使用 ｒｔ-PA 收益大于严重出血得风险（Ilb级推荐, C级证据）。
（3）若患者有近期或活动性阴道流血,且致严重贫血,在静脉使用ｒｔ—PＡ 之前需联系妇产科医师会诊（ Ila级推荐,C级证据）。
（４）对于月经期或阴道流血得卒中患者，静脉使用ｒt—ＰA后，至少应该监测阴道得流血程度24小时以上 （ I级推荐，C级证据）。
5、伴急性心肌梗死或近期（3月内）有心肌梗死病史得卒中
（1）对于并发卒中与急性心肌梗死得患者，静脉使用rｔ-ＰA 溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可植入支架 （Ila 级推荐，Ｃ级证据）。
（2）对近3 月内发生心肌梗死得卒中患者,若既往为非SＴ段抬高心肌梗死或 SＴ段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉使用ｒt—ＰA治疗卒中就是合理得（ Ila级推荐,C 级证据）;若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁时静脉使用 rｔ-PA 治疗卒中可能合理（ Ilｂ级推荐，Ｃ级证据）.
6、伴心包炎得卒中
（1）对伴急性心包炎得重度卒中患者，需与心血管医师进行磋商，静脉使用rt—PA治疗卒中可能合理（Ilb 级推荐，C级证据）
（2）对伴急性心包炎得中度卒中可能轻度残疾得患者,静脉使用 ｒt-PＡ治疗卒中获益尚不明确 （Ilb级推荐，C 级证据）.
７、左室血栓得卒中
（1）对伴左心室 / 左心房血栓得致残性重度卒中患者,静脉使用 rｔ—PＡ治疗卒中可能合理（Iｌb级推荐,C级证据）.
（2）对伴左心室/左心房血栓得中度卒中可能轻度残疾得患者,若,静脉使用 rｔ—PA 治疗卒中获益尚不明确（ Ｉｌb级推荐,C级 证据）。
8、心内膜炎得卒中
心内膜炎引起得卒中,静脉使用ｒt—PA会增加颅内出血风险，因此不推荐使用（III 级推荐,C级证据）.
9、伴心内占位得卒中
伴心脏粘液瘤或者乳头状弹力纤维瘤得重度卒中患者,若可能致严重残疾，静脉使用ｒt－ＰA治疗卒中可能就是合理得（ Ilb级推荐，C级证据）。
10、伴颅内微出血得卒中
伴颅内微出血得卒中患者，静脉使用rt—PA不增加症状性脑出血得发生率，静脉使用rt－PA就是合理得（Ｉla级推荐，Ｂ级证据）。
11、伴未破颅内动脉瘤与颅内血管畸形得卒中
（1）体内存在小或者中等程度大小 （〈lOmm）得未破裂颅内 动脉瘤得卒中患者，静脉使用ｒt－PA就是合理得,可以推荐使用（Ila 级推荐,C级证据）。
（2）体内存在巨大得未破裂颅内动脉瘤得卒中患者，静脉使 用rｔ-ＰA得获益与风险尚不确定（Ｉla级推荐，Ｃ 级证据）。
（3）体内存在未破裂与未干预得颅内血管畸形得卒中患者,静脉使用rt—PＡ得获益与风险尚不确定 （Ilb级推荐,C级证据）。
（4）伴有颅内血管畸形得卒中患者,若其存在严重神经功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血得风险，可以考虑静脉使用ｒt—ＰA治疗卒中（Ｉlb 级推荐，C 级证据）.
12、伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤得卒中
（１）伴轴外颅内肿瘤得卒中患者，静脉使用rt—ＰA治疗卒中可能获益（Ila级推荐,C级证据）。
（2）伴轴内颅内肿瘤得卒中患者，静脉使用rｔ-PA可能就是有害（ＩII级推荐,C 级证据）。
（3）患系统性恶性肿瘤得卒中患者，静脉使用rｔ—PＡ治疗卒中安全性与有效性尚不确定（Ｉlb级推荐,C级证据）；若患者预期寿命大于6个月,且无如疑血功能异常,近期手术，系统性出血等禁忌证并存得清况，静脉使用 rt－PＡ可能会获益。
1３、确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层得卒中
（１）若确诊或怀疑主动脉弓夹层得卒中患者，不推荐静脉使用rt—ＰA，且可能就是有害得（IIＩ 级推荐，C级证据）。
（2）若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层得卒中患者,静脉使用ｒt-ＰA治疗卒中就是安全得，可以推荐使用（Iｌa级推荐,C级证 据）。
（３）若确诊或怀疑颅内动脉夹层得卒中患者,静脉使用ｒtPA治疗卒中获益与出血风险尚不清楚（Ilb级推荐,Ｃ级证据）。
１4、正在服用抗血小板药物得卒中
（1）除非就是临床试验,不推荐同时使用静脉rｔ—PA 溶栓与静脉注射抑制糖蛋白Ｉlb/ Illa 受体得抗血小板药物（III级推荐,B级证据）。
（2）正在服用单一抗血小板药物得卒中患者，静脉使用rtPA治疗卒中得获益大于症状性脑出血得风险，可以推荐使用 （Ｉ 级推荐，A级证据）。
（３）正在服用双联抗血小板药物得卒中患者,静脉使用ｒtPA治疗卒中得获益大于症状性脑出血得风险，可以推荐使用（I 级推荐,Ｂ 级证据）。
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