燃气经营许可申请表.docx
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燃气经营许可申请表
贵州省燃气经营许可
申请表
申请企业名称：
（盖章）
申请日期：
贵州省住房和城乡建设厅监制
填表说明
一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。
二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。
三、项目填写不下时可加附页。
四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。
五、名称、地址一律使用全称。
六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。
七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。
八、部分内容填表要求：
（一）经营类别填写：
管道燃气、瓶装燃气、其他类。
（二）经营区域填写：
拟开展经营活动的行政区域名称。
（三）企业供气方式填写：
管道供应、瓶装供应。
（四）气源种类填写：
人工煤气、天然气、液化石油气、城镇燃气用二甲醚、其他类。
企业基本情况
企业名称或预核准名称
登记注册地址
法定代表人
联系电话
注册资金
经济性质
开户银行
帐号
拟经营类别
拟经营区域
企业生产、经营情况简介：
企业供气方式：
气源种类：
单位在册职工总数：
人，安全管理人员：
人；
运行、维护和抢修人员：
人，特种操作人员：
人。
固定资产：
原值万元，净值万元。
企业主要负责人和安全管理人员的基本情况
类别
姓名
性别
文化程度
职务及岗位
从事燃气专业工作年限（年）
身份证编号
燃气经营企业从业人员专业培训考核合格证书编号
企业主要
负责人
安全管理
人员
燃气经营企业运行、维护和抢修人员基本情况
姓名
性别
文化程度
从事燃气
专业岗位
从事本工种年限（年）
身份证编号
燃气经营企业从业人员专业培训考核合格证书编号
瓶装液化气供应情况
气源供应单位
（附供气协议）
广西中油能源有限公司
是否从事气瓶充装作业
气瓶充装许可证编号
发证日期
储罐情况
（规格和数量）
规格
钢瓶数量
（个）
15公斤
50公斤
其它
自有
托管
最大供应能力
（吨/日）
年均销售量
（吨）
用户情况
用户类别
户数
年用气量
（吨）
销售价格
（元/吨）
民用
商业
工业
车用
其它
续前表
液化石油气企业必须填写：
企业自有或协议充装站、瓶装供应站分布情况（填写各站名称、地址、负责人姓名及联系电话）。
个体经营户必须填写：
协议供气企业（或充装站）情况（填写企业（或充装站）名称、地址、法定代表人姓名及联系电话）。
企业登记注册所在地燃气管理部门审核意见：
年月日（盖章）
燃气经营许可证发证部门审批意见：
年月日（盖章）
附录2
燃气经营企业从业人员基本配置要求
表一：
企业类别
主要负责人
安全管理人员
企业法人代表（董事长）
企业总经理（总裁）
企业安全运行副总经理（副总裁）
企业安全管理部门负责人
企业分支机构负责人
瓶装燃气供应站（点）负责人
专职安全员
管道燃气企业
1
1
1
1
每个非独立法人分支机构1人
见表二
瓶装燃气企业
1
1
1
1
每个非独立法人分支机构1人
每个站（点）1人
见表二
瓶装燃气个体经营户
每个站（点）1人
见表二
注：
1.企业法人代表（董事长）和企业总经理（总裁）由同1人担任时，取1个证；由2人分别担任，分别取证。
2.燃气经营企业在机构设置时，应设置企业安全运行副总经理（副总裁）和企业安全管理部门两个岗位；在没有同时设置两个岗位的情况下，必须设置其中1个岗位负责企业安全管理工作，并在申报材料中明确机构设置情况。
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