医院信息科病案室中长期发展规划纲要.docx

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深圳**医院病案室中长期发展规划纲要2013年一、指导方针

质量第一，环节流畅，服务至上，和谐关系，开拓进取，创造效益。

二、工作目标

1、积极响应贯彻国家医改政策，人人享有基本医疗卫生服务，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

2、病案运行各个环节及流程均通畅无阻，各种考核指标均稳定达标（三日归档率100%，整理合格率≧95%，装订合格率100%，编码准确率100%，病案保管完好率≧96%，查找病案准确率≧98%，病案供应率≧90%，归还率100%，甲级病案率≧95%，丙级病案为零）

3、完全符合我院的现代化建设及管理要求，在我国医改的大趋势下和各个医院快速发展的信息化战役中，占据极为有利的制高点。

从而为保证我院永占潮头、立于不败夯实基础。

三、工作任务

1、人力资源任务

①人才是竞争力的根本，离开人才一切都是空谈，要不遗余力在培养人才开发人力资源上下大力气。

②专业需求：

临床医学、病案管理等。

③人员编制：

最少保证3人，满足需要4人。

（发达国家医院病床与病案管理人员的配备一般为10～15:

1；我国病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：

1；门急诊日均诊疗人次与病案管理人员的配备应不少于100：

1），专业技术人员不应少于50%。

2、基础设施任务：

库房建造、科室布局、物质资源得到进一步的保障；电子病案及无纸化办公建设逐步实现。

3、文化制度任务：

制度是骨架，文化是灵魂。

既要做到人人知法守法护法、全科制度严明纪律严谨，又要创造一个良好的文化氛围、使每位员工团结互助、爱科如爱家、爱岗敬业、

进取学习型氛围浓厚、热心助人，实实在在做到物要整齐、人要精神，打造一个具有先进风貌的名牌科室。

4、激励环境任务：

进一步提升工作环境及待遇，使我科全体员工上下一致、凝气聚心、极富战斗力。

5、病案质控任务：

包括病案管理质量管理任务和病案书写质量管理任务。

①病案质控意义重大：

没有高质量的质控就没有科学的管理、医疗安全也得不到保障、信息系统虚假短缺、统计失真、分析不准，最终导致决策错误、医院运作不良甚至瘫痪。

②质控统计意义非凡：

病案首页质量反映了科主任的管理质量；病历书写、病程记录的质控统计反映了医疗核心制度的执行情况；检查单的阳性率反映了辅助科室的技术水平和管理质量

③进一步提升出院病案的内涵质量④质控目的：

加强医疗质量控制，主动寻求最合理的治疗流程，保证医疗安全和合理费用，如进行病种成本核算，减少住院天数、合理检查，减少诱导性消费，提高工作效率，提高科室管理水平，规范医务人员的医疗行为。

消除病案常见缺陷如患方的隐瞒、虚构、遗忘，医方的补录、延迟、修改。

保证病案的真实性、系统性、完整性。

6、回收整理任务

①每天上午到各病房科室巡收前一日出院病人的病案及未收回的老病案，同时收回病人做完检查的检验回报单。

②按照整理要求及出院病案内容排列顺序的规定做好整理、编序、装订工作。

③负责有关病案的出院及分科登记工作。

④负责督促有关医师及时完成病案记录。

⑤负责对出院病案的书写质量的检查，发现问题及时领导和有关科室反映，保证病案记录的完整性。

⑥负责出院病案完成后病历页码的标注。

7、分类编目任务

①字典库更新维护任务在我国，对于疾病字典库没有统一的维护，碰到新的疾病时，很多

医院都是根据自己的经验进行加码，这就造成编码字典库的混乱，存在较多错误。

根据国际经验，一个合格的编码员需要5年培训时间，电脑只能辅助，不能代替人脑。

②进一步提升编码准确度以及编码质量。

8、借阅供应任务

①负责门急诊、住院和健康保健病案的供应②负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应③负责除住院病案外的其他病案的回收、整理、排号④归档回收的病案包括科研、教学等用毕的病案⑤负责病案示踪卡的填写登记、核对等管理工作⑥负责整理、查找、粘贴各种回报单及病案单页。

9、培训考核评价任务①病案质量控制教育内容：

 A质量观念B职业道德C法律法规D质量控制E专业基本功②要针对现有的、经常性的、重点的突出问题，开展多期专题讲座。

要不断深入强化法制观念。

10、统计网报任务

①严格执行统计法律法规，确保统计数据的及时性、真实性、准确性、完整性。

积极探索研究开发统计信息中的决策指导功能，创造出更多更大更好的经济效益和医疗价值。

②网报任务：

 ①卫统1、2、3、4、年、季、月、实时、人力、设备等各报表②死亡病案报告③单病种质量控制报表③按照各科室需求提供高质量的文献检索、图书情报等知识配送服务。

④深入院内各科收集整理情报；提供管理决策依据，帮助临床医师做好论文统计分析，协助其他科室进行未来工作预测（如人力资源预测、设备需求预测、药品需求预测、床位需求预测、病房工作量预测等）；

⑤定期出版统计汇编、统计年鉴、统计简报，提供统计信息咨询；做好网络直报任务，及时准确上报各种报表。

11、随诊随访任务

①对病人继续治疗和恢复健康给予指导。

②验证医师的诊疗方法是否正确、恰当、总结医疗经验避免或减少今后的误诊漏诊，提高医疗水平。

③观察病人的健康情况以及近期、远期的治疗效果，研究发病的原因，追踪病情变化。

④探索疾病发生发展的规律，提高医疗质量，达到发展医学科学、保障人民健康的目的。

12、科学研究任务

①配合病案管理委员会与临床各专家及计算机工程师进行积极沟通，研究探索电子病案的结构化设计以及电子病案的发展；研究病案在医院内的运行流程，及时改进做出合理科学的调整；研究实现信息资源的最大共享化。

②研究单病种和DRGs付费编码，为迎接实现我院的单病种付费和DRGs付费奠定稳固基础。

③研究完善专科表格病案，减轻医师书写负担。

④研究如何提高各项统计预测的准确度。

13、网络信息平台开发建设任务进一步加快我院网站网页建设速度，尽快实现网上预约挂号、疾病咨询、科室宣传等工作的全面覆盖；将内容丰富、资源广泛的网络医疗信息及资源引入我院医生工作站，便于更好地利用以及时时更新医疗信息资源，打造学习型、科研型、创新型电子网络工作平台，从而不断提升医师技术诊疗水平，扩大我院辐射范围，创建品牌科室、塑造名牌医院。

四、保障措施

1、人力资源保障

①扩充人员达3--5人

②学历专业要求：

计算机医院信息系统建设专业1人，医学统计专业1人，医院管理专业1人，病案信息技术管理专业1人，病案管理专业2人。

③病案管理委员会信息科客座咨询专家组：

由我院组织国家级或省级外训考核评选，从与病案质控相关的各临床科室各选举出1～2人；再加上基础医学、药学、护理学等专业的专家各1～2人共同参组，为质控工作提供自主自愿的强有力技术支持，院方对其工作成果进行年度考核表彰并予以奖励。

④科长1人，副科长1人，质控返修组1～2人，回收整理组1人，编目随访组1人，库

管供应组1人。

⑤条件不允许时，也可以在科室现有的条件下，轮流讲授彼此的小经验、小体会，或某些岗位轮换，共享学习和工作的快乐，以培育团队学习能力和其道德精神，使个人和集体目标一致，突出以人为本的永恒理念，为保证医院或科室的发展具有连贯性和后继有人，并做到人尽其才、才尽其用；只要派人出外学习交流一次，就要学有所成、学精学通，回来以后要尽快开展科室内部传教，努力做到学会一人，教会一片，带动全院，使一人的知识变成全科人的知识；全科人的知识提升全院的水平。

2、基础设施保障

①库房建设：

应设在远离闹区、生活区、污染危险建筑，离病房适中的僻静场所。

病案库应通风、干燥、地势较高、安全（灭虫、灭鼠、防光、防尘、防盗、防潮、防水、防火（防火间距30-35米，要求一级防火结构）、防雷、禁烟禁爆，电路布线合理，配备适合灭火器材）、避光。

库房内病案应排放整齐，病案架号标识明显。

库房面积至少需要100M2（每万份/4-4.5M2）（如不能实现电子病案无纸化，就需要500M2的面积以应对病案的激增情况），温度14-20o C，湿度45%-60%（30%-40%）

②办公室建设：

 A.整理装订室B.分类编目室C.病案质控室D.问询复印室③设备更新：

电脑需要3台；打印机2台；双面复印机1台；臭氧消毒柜1台；病案微波灭菌柜1台；可移动密集型病案架（可存放50万份病案资料）；病案色标工具3套；活动人字梯（1个）；自动订书机（1台）；温度计以及湿度计若干。

3、文化制度保障

①实行目标管理，建立科学的质量控制体系，提高质量控制方法。

上架病案严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取；保护患者隐私权，全体成员均应熟悉掌握国家有关病案管理和书写的法律法规，做好宣传、解释工作；加强员工心理素质的培养，要求时刻牢记文明礼貌用语，牢记以病人为中心的服务理念，对来科人员热情周到，发现问题不扯皮、不推脱，积极协调，努力解决，参加各种培训班提高素质。

②建立健全我科各项规章制度（如病案表格审核与印刷制度、合并病案的改号规定、防火安全制度、信息科奖惩规定、编目工作制度、病案供应工作制度、病案室管理员职责、病案日常管理工作制度、病历复印若干规定、复印病历流程、病案质控工作制度、病案整理及排列顺序规定、病案借阅制度、病案归档工作制度等）

③建立信息科病案传递接受电子签名系统，我院各科及我科各组之间接受病案时均应确认接受进行电子签名（以防非本院职工冒充）（提高病案安全意识，杜绝病案失踪推诿现象的发生）（保障了工作流程的健全和完善，使得环环相扣，责任明确，分工明确）（利于病案的示踪查找及借阅和归还，还可以明确知道每份病案的经手人串联图及在手时间）要重点保证病案在各个环节的安全传递。

④半年清查一次病案架，归档时严格执行留尾制双人核对归档制度，保证归档准确率100%。

⑤定期举行科室会议并做好会议记录4、激励环境保障

①鼓励员工努力学习业务知识、参加业务培训，从而建立由爱学到爱岗再由爱岗到爱学的良性循环机制，不断提升工作能力。

②积极适时向院方申请必要经费及奖励，合理分配工资及奖金，建立良性激励机制，多劳多得，少劳少得，不劳不得；赏罚分明，合理公平，坚持公开透明、民主集中、有问必答的人性化、关怀化、和谐化原则。

③针对信息科常见职业病进行必要的劳动保护和健康管理。

④倡导快乐工作法和工作间定时活动锻炼。

使每位员工健健康康、快快乐乐、心态平和、积极向上、兢兢业业的努力工作。

5、病案质控保障

①首先要认识到单纯依靠质控部门把住病案内涵质量关是不现实的。

病案质量管理是医院整体质量管理的重要组成部分，是一项涉及面广、参与者众多的系统工程，为了真正把好病案质量关，提高病案内涵质量管理水平，质控组以及质控部门要利用好工作简报和医院决策层形成管理互动，充分挖掘相关科室的管理力量、技术力量，构建纵横管理网络，工作灵活多变，取得配合。

唱好三部曲：

口头强调、书面批评、奖惩到位！

要将全面质量管理运用到病案信息科，关键要体现一个“全”字：

全员参与、全过程管理、全方位管理。

②工作步骤：

方针→策划→控制→保证→改进→标准化→计量→信息→责任→教育③发展完善四级质控体系：

一级质控（源头）：

科室主管医师指导，科主任把关；二级质控（重点）：

医务科、门诊部定期抽查，时时追踪，参会督查；三级质控（终末）：

由病案科质控人员份份病案进行质控检查；四级质控（内涵）：

病案质量管理委员会听取汇报，研究、

分析、改进、处罚以及奖励。

④认真做到五有：

由人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。

⑤做好必要的登记及统计分析，总结发现的质量问题并及时向上级呈报说明。

⑥多专业的医疗质控专家组应及时撰写《质控工作简报》，并在院周会上公布质控报告（回归率、合格率、乙级病案、优秀病案、用药合理性分析）。

将当月病案质控检查结果汇总，报医务科审核后，再上报医改办作为奖惩的依据。

⑦工作当中要讲究管理艺术，既要完善检查、又不能过于频繁，既要突出重点、又要面面俱到；要角度沟通、严格标准、耐心通报、摆出难处、取得理解、表扬优秀。

⑧对每份病案均填写一份“病历质量考评表”由病案室存档，作为月终年终考评依据。

三日内来病案室补写。

⑨信息科质控组要从源头出发，细节入手，首页基本信息开始，逐项检查纠正，按照PDCA戴明环理论有计划、有组织、按周期、循环滚动作业，先针对病案常见问题挖潜堵漏，然后逐步针对深层次病案内涵质量问题依托病案管理委员会、质控专家组、医务科、考核部门、上级管理层及临床各科室主任，共同打造高质量、高含金量的病案信息宝库，同时也推动我院医疗安全和管理迈上了一个更高的新起点。

6、回收整理保障，认真及时进行出院分科登记（使用电子网络登记系统彻底取代传统的手工登记并与示踪系统建立联系）（以利提高效率及保障，使检索快捷方便以及更加精确）

7、分类编目保障

①编码员应完全掌握编码的原则（每5年应选派科里1人出国交流学习1次；每年应派两人为一组参加国家级或省级编码培训并参加国家编码资格考试取得编码上岗证；科里每月交流讨论1次编码心得体会及发现的问题）

②认真阅读分析病案并及时与相关医师沟通，完全了解病案中的编码信息。

③实事求是的进行编码，既不能骗保又不能给医院造成损失。

8、借阅供应保障

①凡本院内借阅时，均应签字、注明理由和备注归期。

要能说清病案的去向，随时保证病案处于可用可及的状态。

②设立本月回收病案临时存放架（按科室存放）（同科室病案再按病案号从小到大顺序排

放）（死亡病案不上此架，应及时审核后归入死亡病案保管架，并做好死亡病案上架交接登记）

③建立电子死亡病案台账并打印成册，按年度排列。

④死亡病案应按病案号大小顺位排列，并标设按年度、月份导引指示以便查找。

⑤要提高病案复印的一次性成功率，在医院醒目位置张贴病案复印制度，并定期更新维护，避免态度冷淡，应耐心讲解、热情服务、文明语言、减少纠纷。

⑥在加强自身业务学习的同时，变传统的被动式服务为主动式服务，提倡多层次、多方位服务，进一步加强完善原始病案借出申请制度、限时限量制度、跟踪卡制度、归还接受制度。

⑦要防止调阅过程中人为地污损、撕页、篡改。

9、培训考核保障

①上级工作→标准分解→标准制定→标准考核→收集情报→质量互控→决策参考②要严格资格准入制度，强化病历书写培训。

尤其是对四生（实习生、进修生、轮转生、刚进科年轻医师）进入临床科室前，要进行上岗前的基础培训，强化住院医师对病历书写要求的掌握，病历书写考核合格方允许进入临床工作，以达到病历书写的规范化、标准化。

③配合医务科要进一步加强做好质控培训，先从科主任开始培训，然后普及下面医师，配合训后考核，结合病案终审成绩，本着个人自愿优胜劣汰的方式选拔一批基本功扎实、诊疗技术突出、作风正派的各科病历书写骨干，并作为后备质控医师人才库，这些骨干应轮流到质控部门协助病案审阅工作。

10、统计网报保障

①进一步明确医院统计机构和人员的地位，按医院现有规模配备一定数量的统计人员从事医疗统计工作，以满足现代化医疗卫生统计事业发展的需求。

②要让全院医务人员认识到病案统计的重要性，确保数据源的准确性，加强日常监控，统计人员要做到定期检查、评定、分析数据质量，发现问题及时解决。

加强操作培训，提高录入质量。

③进一步完善网络软件功能，提高医院统计工作的自动化程度，减少重复劳动，提高工作效率。

④应尽快成立网报室，建立网报小组，配备专人专管，协调好全院各种关系，并给予一定的支持，疏通信息渠道，从而以点带面，提升全院工作质量。

⑤积极开展各项统计预测工作如：

门诊量、住院量的预测，病床需求量的预测，药品需求

预测，各理化检验耗材需求量预测，病人预后预测，病危预测，费用收入预测，人才需求预测，医疗器械预测等等。

11、随诊随访保障

①建立科学的随诊管理体系，能够准确的建立随诊目标的各种可靠联系方式、提示随诊时间、内容及相关事项。

②及时、准确、完整、安全地获取病人有关的健康信息及康复信息。

③及时、准确、安全地传递医师对病人的指导和约诊信息。

④协助医师整理统计分析随诊资料。

⑤医院应组织协调各个部门，制定随诊工作，检查监督支付相关费用。

⑥临床医师应予以配合，认真填写随诊计划、核对随诊记录。

⑦住院处工作人员应认真指导病人及家属填写随诊登记表。

⑧明确病案随诊工作人员职责。

12、科学研究保障，提供争取高层次培训交流机会，提供研究经费和人才配备，院方应针对研究计划和价值效益提供一定的支持。

营造学术氛围，组织联系相关科室及部门做好积极地配合。

13、网络信息平台开发建设保障①发展电子病案，使医疗信息资源时时共享、处处共享，进一步开发门急诊病案资源以及随访随诊病案资源，真正实现一人一卡、一人一号、一号一体，使每一张X光、CT、核磁片以及心电图、B超、化验单都可以通过各种检索方式共享获得，极大的减少了占地面积、丰富了资源储量、利于收集检索、提高利用率和科研产出，为我院自主知识产权和技术进步奠定基础，为我院跨越式发展提供强有力的信息技术保障。

②逐步建立和完善以下主要信息系统：

A、挂号信息管理系统；B、病案流通控制管理系统；C、病案管理系统；D、数字化病案阅览系统；

E、病案影像扫描加工系统；F、病案质量控制管理系统；G、患者随访管理系统五、小结：

医院是整体，信息科是局部，既对立统一，又互为影响；没有医院的大力支持，信息科就发展不起来；没有信息科的辅助，医院的现代化科学管理就是空谈。

信息科的建设应随着医院的发展而跟进现代化建设步伐，不能关键时刻掉链子，无有远虑必有近忧，因此信息科应时刻着眼未来、立足长远、顺应时势、跟上时代发展潮流、加强本科建设、完善功能服务、狠抓质量管理制度建设、以点带面、占据信息高地，积极推动我院的全面进步和发展。

病案信息统计

2013年6月12日