013妇产科教学查房.docx

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013妇产科教学查房

201１年１月妇产科教学查房记录

主要内容:

前置胎盘的诊断

主持人:

潘石蕾副主任医师

参加人员:

住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间:

20１１年1月2０日

病例情况记录：

孕３７周,半夜醒来发现阴道多量流血。

孕２产1，剖宫产一次。

查体:

生命体征体温36.8℃，脉搏10５次/分,呼吸20次/分,血压90/61mmＨｇ,神志清楚,面色苍白。

腹部检查：

子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符,胎头高浮，胎心率170次/分。

病历分析:

前置胎盘是指妊娠２8周后胎盘附着于子宫下段,胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部称为前置胎盘。

前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,为妊娠期的严重并发症。

多见于经产妇,尤其是多产妇。

病因目前尚未明确。

可能与以下因素有关:

1.子宫体部内膜病变。

2．胎盘面积过大。

3.胎盘异常。

4、受精卵滋养层发育迟缓。

症状:

前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。

前置胎盘出血前无明显诱因。

初次流血量一般不多,剥离处血液凝固后，出血自然停止；也有初次即发生致命性大出血而导致休克。

阴道流血发生迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有很关。

完全性前置胎盘初次出血时间早,多在妊娠2８周左右,成为“警戒性出血”。

边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后,出血量较少。

部分性前置胎盘初次出血时间、出血量及反复出血次数,介于两者之间。

体征：

患者一般情况与出血量有关。

大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。

腹部检查：

子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符。

由于子宫下段有胎盘占据,影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并发胎位异常。

反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。

当前置胎盘附着于子宫前壁时,可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。

临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。

本例患者G2P1,有剖宫产病史,妊娠晚期出现无诱因、无痛性阴道多量流血情况,结合查体,患者有面色苍白、脉搏增快，血压下降等休克表现,诊断前置胎盘较为明确。

前置胎盘的治疗原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

该例患者胎龄达孕36周以上，胎儿成熟并出现胎儿窘迫征象，孕妇出现多量出血，为了母胎安全应选择剖宫产终止妊娠;产后检查胎盘和胎膜,若前置胎盘部位的母体面有陈旧性黑紫色陈旧血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离＜7ｃｍ,则确诊为前置胎盘。

2011年2月妇产科教学查房记录

主要内容:

宫颈癌的诊断

主持人:

何援利主任医师

参加人员:

住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间:

2０１１年2月24日

病例情况记录:

患者戴某,女，48岁,接触性出血3月。

患者既往月经规则，孕5产2，近３月无明显诱因出现不规则点滴状阴道流血,无阴道流液。

查体：

Bｐ102/64mmHg,Wｔ50kg,腹软无压痛,未及包块。

妇科检查:

宫颈呈糜烂状，工体正常大小,活动好，双侧附件区无异常。

三合诊（－）。

宫颈活检示:

鳞状细胞癌，间质浸润深度6ｍm。

病历分析:

宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一,占女性癌的第二位。

宫颈癌患者的平均发病年龄，各国、各地报道也有差异，我国发病年龄以4０~５0岁为最多,60~70岁又有一高峰出现,20岁以前少见。

发病原因目前尚不清楚,早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。

初期没有任何症状,后期可出现异常阴道流血。

宫颈癌的病因可能与以下因素相关：

１．病毒感染；２．性行为及分娩次数;３．其他生物学因素；4.其他行为因素临床表现编辑早期宫颈癌常无明显症状和体征,宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。

颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。

随病变发展,可出现以下表现:

（1）阴道流血

（2）阴道排液（3）晚期症状。

病理类型：

常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。

转移途径:

主要为直接蔓延及淋巴转移,血行转移较少见。

辅助检查:

1．宫颈刮片细胞学检查。

2．宫颈碘试验。

3.阴道镜检查。

4.宫颈和宫颈管活组织检查。

5.宫颈锥切术。

该患者根据病史、症状、妇科检查和／或阴道镜检查并进行宫颈组织活检可以确诊为“宫颈癌IＢ1期”。

20１１年3月妇产科教学查房记录

主要内容:

剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治

主持人:

潘石蕾副主任医师

参加人员：

住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间:

２011年３月18日

病例情况记录：

停经10＋２周,反复出现不规则阴道流血,近一周内加重。

孕2产1,剖宫产一次。

查体:

生命体征体温３6．6℃，脉搏79次/分，呼吸1５次／分,血压10３/７０ｍmＨｇ,神志清楚,面色稍苍白。

腹部检查:

中下腹见一长约8cm横向疤痕。

触诊子宫软,大小与妊娠周数相符,中下腹有压痛,胎心率168次／分。

妇科检查:

外阴发育正常，阴道通常，见少许血色分泌物,宫颈稍肥大，光滑,见一纳氏囊肿，见少量血色分泌物于宫颈口流出。

未行内诊。

病历分析:

剖宫产瘢痕部位妊娠（CSＰ）是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处。

病因至今未阐明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大,或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具有种植能力,当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。

由于子宫峡部肌层较为薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力,CＳＰ在流产或者刮宫时断裂的血管不能自然关闭,可发生致命的大量出血。

主要临床表现为既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴有不规则阴道流血。

临床上需与宫颈妊娠、难免流产和不全流产相鉴别。

经阴道B超是诊断CＳP的主要手段，其图像主要是:

①宫腔内无妊娠囊;②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块;④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。

彩色多普勒超声可显示妊娠物内及周边血流丰富。

本病例当中,该孕妇有剖宫产史，停经后反复出现不规则阴道流血,近一周内加重。

查体生命征稳定,腹部稍膨隆，子宫增大与孕周相符。

妇科检查见宫颈光滑，有血色分泌物于宫颈内流出。

无腹痛、腹部坠胀,无头痛、头晕、乏力等贫血症状。

连续查血HCG无下降,行阴道B超示妊娠囊位于子宫峡部前壁，可见混合性回声包块，包块周围血流丰富；双附件未见异常。

诊断剖宫产瘢痕部位妊娠基本明确。

该病例中停经1０+２周,阴道流血量不多且无伴有腹痛,包块未破裂,可在B超下行清宫术。

对于早期期妊娠者，还可以选择先MTX治疗，或者子宫动脉栓塞后,待血HCG明显下降及包块血供明显减少后行B超下清宫术。

中期妊娠患者如无并发症,可密切观察下继续妊娠;如需终止妊娠,可先行子宫动脉栓塞术后在行引产术。

亦可行剖宫取胎术并局部病灶切除。

晚孕患者，瘢痕处胎盘多有植入,分娩前应充分做好处理准备。

对于术后大量出血者,应立即宫腔填塞或者水囊压迫止血，尽快行子宫动脉栓塞术。

紧急情况下为抢救性命可行子宫切除术。

2011年4月妇产科教学查房记录

主要内容:

胎盘早剥的诊断

主持人:

朱洪磊主治医师

参加人员:

住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间:

201１年4月22日

病例情况记录:

孕37周,突发腹痛及阴道流血1小时

查体:

B超提示胎盘早剥。

病历分析:

胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。

胎盘早剥确切的原因及发病机制尚不清楚，可能与下述因素有关。

1.孕妇血管病变2.机械性因素。

3.宫腔内压力骤减4.子宫静脉压突然升高5.其他:

一些高危因素如高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤（尤其是胎盘附着部位肌瘤）等。

根据病情严重程度,将胎盘早剥分为3度。

1.Ｉ度:

多见于分娩期,胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微,贫血体征不明显。

腹部检查见子宫软,大小与妊娠周数相符,胎位清楚，胎心率正常。

产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。

２.Ⅱ度：

胎盘剥离面为胎盘面积1／3左右。

主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛程度与胎盘后积血量成正比。

无阴道流血或流血量不多,贫血程度与阴道流血量不相符。

腹部检查见子宫大于妊娠周数,子宫底随胎盘后血肿增大而升高。

胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显）,宫缩有间歇,胎位可扪及,胎儿存活。

3．Ⅲ度:

胎盘剥离面超过胎盘面积的1/２,临床表现较Ⅱ度重。

患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状,且休克程度大多与阴道流血量不成正比。

腹部检查见子宫硬如板,于宫缩间歇时不能松弛,胎位扪不清,胎心消失。

若患者无凝血功能障碍属Ⅲａ,有凝血功能障碍属Ⅲb。

辅助检查：

1.B型超声检查:

典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区,胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。

2实验室检查：

包括全血细胞计数及凝血功能检查。

胎盘早剥的诊断:

依据病史、症状、体征,结合实验室检查结果,作出临床诊断并不困难。

I度临床表现不典型,主要与前置胎盘鉴别，B型超声检查有助于鉴别。

Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征均较典型，诊断多无困难,主要与先兆子宫破裂鉴别。

2０11年５月妇产科教学查房记录

主要内容:

卵巢囊肿蒂扭转的诊断与治疗

主持人:

何援利主任医师

参加人员：

住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间：

2011年5月２０日

病例情况记录：

持续性下腹部绞痛9小时

查体:

体温37.1　℃，脉搏101次/分，呼吸2０次/分,血压118/9２mmＨg。

腹部外形正常，无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛查：

子宫较小,幼稚型,子宫左后方可触及一大小约5cｍ包块，触痛阳性，活动度可。

病历分析:

蒂扭转为常见的妇科急腹症。

约ｌ0%卵巢肿瘤并发蒂扭转。

好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）。

常在患者突然改变体位时，或妊娠期、产褥期子宫大小,位置改变时发生蒂扭转。

卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。

发生急性扭转后静脉回流受阻，瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血，致使瘤体迅速增大，后因动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色,可破裂和继发感染。

病因：

其中最常见的原因是卵巢囊性病变,如卵巢上皮性囊肿、皮样囊肿、卵巢冠囊肿等。

上述原因引起的卵巢体积增大和重量的增加可能是引起卵巢扭转的重要原因。

可发生于单侧或是双侧卵巢,但是双侧均扭转的较少见。

症状：

有盆腔或附件包块史的患者突发一侧下腹剧痛,常伴恶心、呕吐其至休克。

当扭转蒂部自然复位或肿瘤完全坏死时，腹痛可减轻。

体征：

盆腔检查宫颈有举痛和摇摆痛，子宫正常大小，一侧附件区扪及肿物,张力高，有压痛，以蒂部最明显。

本例患者有急剧发作的腹痛史,盆腔触及包块,有蒂部的压痛,可下诊断。

治疗原则:

蒂扭转一经确诊，应尽快剖腹或腹腔镜行患侧卵巢切除术。

但卵巢囊肿蒂扭转大部分发生于年轻女性,甚至是青少年。

年轻女性卵巢肿瘤蒂扭转回复扭转后行保守性手术治疗是安全有效的。

目前在腹腔镜下保留附件剥除囊肿治疗卵巢囊肿蒂扭转的报道较多，腹腔镜可早期诊断卵巢囊肿蒂扭转并于镜下行保守治疗,且手术安全有效。

２0１1年6月妇产科教学查房记录

主要内容：

卵巢囊肿的诊治

主持人:

付霞霏主治医师

参加人员:

住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间:

２０11年6月24日

病例情况记录：

发现卵巢囊肿4年余

查体:

体温：

36.７℃,脉搏9６次/分，呼吸24次/,血压12０/80mｍHg　，神志清，精神可。

妇科检查:

宫颈:

肥大,无糜烂,无摇举痛。

子宫：

后位,约正常大,活动可,无压痛。

附件:

左侧附件可触及约6cm×5cｍ×５ｃm偏囊性包块，活动可,无压痛。

右侧未触及明显异常。

病历分析:

卵巢囊肿属广义上的卵巢肿瘤的一种,各种年龄均可患病,但以2０～50岁最多见。

卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，有各种不同的性质和形态,即:

一侧性或双侧性、囊性或实性、良性或恶性,其中以囊性多见,有一定的恶性比例。

病因：

1.遗传因素2.内分泌因素:

卵巢是排卵、分泌性腺激素的重要器官，卵巢肿瘤多发生于生育年龄。

临床上很多卵巢囊肿患者和多囊卵巢综合征患者的基本病理生理改变是卵巢产生过多雄激素，而雄激素的过量产生是由于体内多种内分泌系统功能异常协同作用的结果。

3.生活方式因素4.环境因素。

临床表现:

中等大以下的腹内包块,如无并发症或恶变,其最大特点为可动性,往往能自盆腔推移至腹腔。

恶性或炎症情况，肿物活动受限。

包块一般无触痛，但如有感染等并发症，则不仅包块本身有压痛,甚至出现腹膜刺激症状、腹水等。

本例患者体查以及Ｂ超发现卵巢囊肿即可下诊断。

治疗原则：

手术治疗为主，卵巢囊肿的治疗方式取决于患者年龄，是否恶性,囊肿的部位,体积,大小,生长速度,是否保留生育功能以及患者的主观愿望等因素而定。

良性卵巢囊肿的手术治疗：

卵巢囊肿切除术或输卵管卵巢切除术。

恶性卵巢囊肿的手术治疗:

尽一切可能切除原发囊肿及所能见到的盆、腹腔转移灶。

20１1年7月妇产科教学查房记录

主要内容:

产褥感染的治疗原则

主持人:

潘石蕾副主任医师

参加人员:

住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间:

2011年7月２2日

病例情况记录:

产后10天,畏寒、高热、腹胀、腹痛7天

查体：

T38℃，P　120/min，R40/mｉn,BP1３/6．5kPa。

神志清,右肺呼吸音低,两肺无干湿性罗音。

脐周及下腹部有压痛，移动性浊音阳性。

妇科检查：

阴道见暗红色血液，宫颈口未闭，宫体孕8周大小，轻压痛，双侧附件无特殊。

血常规WBＣ1３.4×１0９/Ｌ，N0.9８，Hb９0g/L。

尿、便常规及肝肾功能检查无异常。

总蛋白５7g/Ｌ,白蛋白22ｇ／Ｌ,球蛋白35g/L。

盆腔Ｂ超示：

子宫增大,盆、腹腔积液。

病历分析：

产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染,引起局部和全身的炎性反应,发病率为1％~7．2%,是产妇死亡的四大原因之一。

产褥病率是指分娩２4小时以后的10日内用口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38℃。

可见产褥感染与产褥病率的含义不同。

虽造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括产后生殖道以外的其他感染与发热,泌尿系感染乳腺炎、上呼吸道感染等。

病因：

孕期及产褥期阴道内的生态极其复杂，有大量需氧菌、厌氧菌、真菌以及衣原体、支原体等，以厌氧菌占优势。

另外，许多非致病菌在特定的环境下也可以致病。

感染来源：

（１）自身感染

（2）外来感染。

症状:

1.急性外阴、阴道、宫颈炎2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎４.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎5.脓毒血症败血症。

本例患者因在家生产后10天,出现畏寒、高热、腹胀、腹痛等症状７天，根据血常规结果和症状体征可下诊断。

治疗原则:

1.支持疗法，纠正贫血与电解质紊乱，增强免疫力。

2．清除宫腔残留物,脓肿切开引流,取半卧位等手段去除病原组织。

３.抗生素的应用,应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题。

感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。

必要时可短期加用肾上腺糖皮质激素,提高机体应激能力。

20１１年8月妇产科教学查房记录

主要内容：

子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿的诊断

主持人:

彭冬先副主任医师

参加人员:

住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间:

2011年8月18日

病例情况记录:

不孕，发现盆腔肿块3月余

查体:

体温:

36.6℃，脉搏８8次/分，呼吸20次/，血压110/80mmHg,神志清楚。

妇科检查：

宫颈：

光滑,无糜烂，无摇举痛。

子宫：

前位，约正常大,活动可，无压痛。

附件：

左侧附件可触及约4.3cm×５ｃm×5ｃm偏囊性包块,活动可,无压痛。

病历分析:

卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种病变。

正常情况下，子宫内膜生长在子宫腔内,受体内女性激素的影响，每月脱落一次,形成月经。

如果月经期脱落的子宫内膜碎片,随经血逆流经输卵管进入盆腔,种植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成异位囊肿,这种异位的子宫内膜也受性激素的影响,随同月经周期反复脱落出血,如病变发生在卵巢上,每次月经期局部都有出血，使卵巢增大，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色,粘稠如糊状，似巧克力，故又称“巧克力囊肿”。

这种囊肿可以逐渐增大，有时会在经期或经后发生破裂，但很少发生恶变。

病因：

一、内分泌因素，二、分娩、多次流产等,三、输卵管阻塞，四、性生活频繁,五、生理原因。

症状：

不正常的经痛、性变疼痛、没有避孕也不会怀孕、腹膜炎。

体征:

妇科检查可触及盆腔包块。

本例患者因不孕检查发现盆腔包块，专科检查发现左侧附件可触及约4．３cm×5cｍ×5cm偏囊性包块，根据B超结果可下基本诊断为巧克力囊肿。

治疗原则:

１.如果病变轻微,无症状或症状轻微——应该按期随访。

２.如果经期有轻微疼痛——应该给予止痛的对症治疗。

3．如果希望生育——应该做不孕的各项检查，如输卵管通畅检查或子宫输卵管造影，使其尽早受孕。

一旦妊娠，病变组织多坏死、萎缩,分娩后症状可缓解甚至完全消失。

2０11年9月妇产科教学查房记录

主要内容:

子宫破裂的处理原则

主持人:

潘石蕾副主任医师

参加人员:

住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间:

2011年9月16日

病例情况记录:

停经３＋月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血１＋天。

B超检查提示子宫破裂。

查体:

T３7．４℃、P11６次/分、R2６次/分、ＢＰ１1７/６３mmHg,一般情况差，面色、口唇及甲床苍白,心率１1６次/分，双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,下腹膨隆，下腹正中见一长约

１0cｍ横行手术疤痕,全腹压痛,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性。

妇科检查：

外阴发育正常,血染，阴道通畅,宫口未开,子宫增大,子宫轮廓不清，未扪及胎肢体,未闻及胎心。

病历分析:

子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生裂伤,为产科严重并发症，威胁母儿生命。

主要死于出血、感染休克。

随着产科质量的提高，城乡妇幼卫生保健网的建立和逐步健全发生率显著下降。

城市医院已很少见到,而农村偏远地区时有发生。

子宫破裂绝大多数发生于妊娠2８周之后，分娩期最多见,目前发生率控制在1‰以下,产妇病死率为5%，婴儿病死率高达５0％～7５%甚至更高。

病因：

1.梗阻性难产2．子宫瘢痕破裂3.滥用宫缩剂4.阴道助产手术损伤5.子宫畸形和子宫壁发育不良６．子宫本身病变。

症状：

１.子宫破裂通常表现为大出血，出血分为内出血、外出血或混合出血。

2.感染子宫破裂后容易出现感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和软产道。

3.导致产道及其他腹腔和盆腔器官组织损伤:

子宫破裂的损伤包括手术干预前和手术干预后的损伤。

４．对胎儿的影响：

子宫破裂后对胎儿的影响主要是不同时间和不同程度的出血造成的损伤,多数胎儿死亡。

存活胎儿的围生儿发病率和病死率明显增高,远期并发症也明显增高。

治疗原则:

发现先兆子宫破裂,必须立即采取有效措施抑制子宫收缩，如给乙醚全麻、肌肉注射度冷丁1００mg等,以缓解子宫破裂的进程。

最好能尽快行剖宫产术，术中注意检查子宫是否已有破裂。

子宫破裂胎儿未娩出者，即使死胎也不应经阴道先娩出胎儿，这会使裂口扩大，增加出血，促使感染扩散，应迅速剖腹取出死胎，视患者状态、裂伤部位情况、感染程度和患者是否已有子女等综合考虑，若子宫裂口较易缝合、感染不严重、患者状态欠佳时,可作裂口修补缝合，有子女者结扎输卵管,无子女者保留其生育功能。

否则可行子宫全切除或次全切除。

子宫下段破裂者，应注意检查膀胱、输尿管、宫颈及阴道,若有损伤,应及时修补。

子宫破裂多伴有严重的出血及存在感染，术前应输血、输液，给予乳酸钠，积极进行抗休克治疗,术中、术后应用较大剂量广谱抗生素控制感染。

20１1年１０月妇产科教学查房记录

主要内容：

妊娠期心脏病的诊治

主持人：

胡冬梅副主任医师

参加人员：

住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间:

２0１１年１０月21日

病例情况记录：

 风湿性心脏病，球囊扩张术后妊娠，孕3４+2周

查体:

Ｔ　35.8℃Ｐ11２次/分　R２0次/分　ＢP1１0/７0ｍｍHg，口唇无紫绀，颈静脉无充盈。

双肺呼吸音清,心率11２次/分，律齐，心尖区舒张期杂音。

腹膨隆，可扪及胎体,听到胎心音。

全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢水肿（＋）。

产科检查：

宫高30cm腹围96cmLOＡ位,胎心142次/分。

　骨盆测量无异常。

病历分析:

妊娠期心脏病可分为两大类，第一类为妊娠之前就存在的心脏病,以风湿性及先天性心脏病居多，高血压性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚型心脏病少见;第二类是妊娠诱发的心脏病,如妊娠期高血压疾病心脏病、围生期心脏病。

病因:

1.原先存在的心脏病，以风湿性及先天性心脏病居多,高血压性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚型心脏病少见;先天性心脏病分为无紫绀型和紫绀型,无紫钳型又可分为无分流型先心病（如肺动脉口狭窄、主动脉狭窄、马方综合征）和左向右分流型先心病（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）；紫绀型先心病（右向左分流型先心病）如法洛氏四联症、完全大动脉转位及艾森曼格综合征，孕产妇死亡率高达２７%-7０%;２.由妊娠诱发的心脏病,如妊高征心脏病、围生期心脏病。

症状：

1．心力衰竭心脏病:

患者若原来心功能已受损或勉强代偿，可因妊娠而进一步使心功能代偿不全。

风湿性心脏病孕妇心功能不全表现为：

肺充血 、急性肺水肿、右心衰竭 。

2.感染性心内膜炎3.缺氧及发绀。

本例患者诊断为风湿性心脏病，球囊扩张术后，仍坚持妊娠，孕34＋2周。

现出现明显下肢水肿,胸闷、憋气加重等症状,诊断为妊娠期心脏病。

治疗原则:

①强心 应用快速洋地黄制剂，以改善心肌状况。

奏效后改服排泄较快的地高辛维持。

孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差,需密切观察有无毒性症状出现。

②利尿 ③扩血管 ④镇静 ⑤减少回心静脉血量 ⑥抗心律失常。

2011年１１月妇产科教学查房记录

主要内容:

胎盘早剥的治疗

主持人：

朱洪磊副主任医师

参加人员:

住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间:

20１1年１1月18日

病例情况记录：

复发下腹部剧痛及阴道流血1小时

病历分析：

胎盘早剥的治疗：

如果处理不及时会严重危及母儿生命,应及时诊断，积极治疗。

１.纠正休克:

对处于休克状态的危重患者,开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。

休克抢救成功与否,取决于补液量和补液速度。

最好输新鲜血,既可补充血容量，又能补充凝血因子，应使血细胞比容提高到0.30以上，尿量>３0ml/h。

2．及时终止妊娠：

胎儿娩出前，胎盘剥离有可能继续加重。

一旦确诊Ⅱ型或Ⅲ型胎盘早剥，应及时终止妊娠。

根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等决定终止妊娠方式。

（１）阴道分娩以外出血为主,I度患者一般情况良好，宫口已扩张,估计短时间内能结束分娩,可考虑经阴道分娩。

人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫腔容积，用腹带裹紧腹部压迫胎盘，使其不再继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。

产程中应密切观察心率、血压、子宫底高度、阴道流血量以及胎儿宫内状况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产结束分娩。

（２）剖宫产适用于①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者;②I度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象,需抢救胎儿者;③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化,胎儿已死,不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者。

剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。

发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫,多数子宫收缩转佳。

若发生难以控制的大量出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术。

３.并发症的处理（１）凝血功能障碍必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环的基础上,纠正凝血功能障碍。

补充凝血因子，及时、足量输入新鲜血及血小板,是补充血容量和凝血因子的有效措施。

同时输纤维蛋白原更佳。

肝素的应用，DＩＣ高凝阶段主张及早应用肝素,禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用肝素。

抗纤溶药物的应用应在肝素化和补充凝血因子的基础上，应用抗纤溶药物。

常用药物有氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。

（2）肾衰竭　患者尿量<3０ml／h，提示血容量不足，应及时补充血容量。

血容量已补足而尿量＜17mｌ/h，可给予２0%甘露