出入量评估规范.docx

出入量评估规范.docx

《出入量评估规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《出入量评估规范.docx（7页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

出入量评估规范

出入量评估规范（总9页）

出入量记录规范

一、临床意义

准确地记录24h出入量是反应机体内水、电解质、酸碱平衡的重要指标,可直接反应病人的病情变化,及时了解病情、协助医师进行明确诊断、制定治疗方案、提高疗效。

二、适用范围

针对那些不能进食需要通过补液维持生命的重症患者,以及有过多体液丧失需要及时补充和纠正者。

三、记出入量的内容

1、入量:

即进入病人体内的所有液体量。

包括饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等。

2、出量：

即从体内排出的所有液体。

显性失水：

大小便量、出血、呕吐量、胃肠减压、穿刺抽出液体（如：

腹水、胸水等）、各种引流量（如：

腹腔引流液、胆汁、尿液）等。

非显性失水（隐性失水）：

指皮肤不显汗或出汗及呼吸道呼出水分。

（隐形失水量850ml:

皮肤蒸发—350ml,体温每升高1度，皮肤蒸发增加3-5ml/kg;呼吸失水—500ml,气管切开后呼吸道蒸发量是正常的2-3倍）

注意：

出量记录处记录量外，还需要观察其颜色、性质并记录。

如：

化脓性感染病人：

可能引流液为黄色脓性液体，红色、淡红色血性液体等。

如：

消化道出血病人：

可能引流液为鲜血、咖啡色液体、或草绿色胃液等。

如：

泌尿系手术后病人：

可能引流液为鲜红色血液、暗红色、淡红色血性液体或是引流液为清亮尿液等。

不同性质的引流液反映病情的不同状态。

还要结合病理情况考虑：

剧烈腹泻、大量呕吐、肠瘘、高热、出汗、气切等。

护理记录单均应详细记录。

四、水的摄入与排出

正常成人24h出入水量约2000~2500ml

摄入量：

饮水量约1000~1500ml、固体食物水约700ml、代谢氧化内生水约300ml，共计2000~2500ml

排出量：

肾排出约1000~1500ml、大肠排出约150ml、呼吸蒸发约350ml、皮肤蒸发约500ml，共计2000~2500ml

正常成人24h尿量1000~2000ml。

每日尿量>2500ml称为多尿。

每日尿量少于400ml或17ml/h称为少尿。

尿量每日少于100ml则为无尿。

五、出入量的测量方法

1.称重法

（1）固体食物含水量:

用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。

（2）尿量:

使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。

（3）伤口渗液或汗液

（4）粪便量，呕吐物：

咯血，痰液。

（参考大便含水量来记录）

2.量杯法

（1）饮水量记录，口服水剂药物:

用有容量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食物或牛奶应量好水量再加溶质仅记含水量。

2）固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。

（3）留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。

（4）胃肠减压抽出液量

（5）胸腹腔抽出液量及各种引流管

3.大便中的水分

（1）便秘：

含水量约5-15%。

硬度类似老玉米粒

（2）正常排便：

含水量约20-30%，硬度类似面团或香蕉肉。

（3）糊状便：

此类型便含水约50-80%。

（4）稀便（水样便）：

含水量达80%以上。

注：

粪便如成形可使用尿垫直接称量，如为糊状便、稀便可使用造口袋配合引流管引流直接测量。

其余可将含有出量的容器直接称重，减去基本重量，得到的为实际出量。

4.常见食物含水量

含水100%：

鲜奶、饮料、茶水、水

含水>90%：

粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果

80%±：

酸奶、冰激凌、稠粥

70%±：

米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干、摊饼

30%±：

馒头、饼、面包、火烧、面条、各种肉类熟食、粉丝、腐竹、点心、干货（做熟）

六、注意的事项

1、出量小于入量常见于肾功能不全、肾衰或者休克患者，此时患者容易出现心衰、全身水肿或电解质紊乱，应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重，呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉红色泡沫痰，行血气分析检查，同时及时报告医生。

2、入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气，此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱，此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼窝是否凹陷、意识情况及肢体是否偏瘫、血压是否下降，同时及时报告医生。

七、电解质的平衡

1.钠的平衡

血清钠正常值为135～145mmol／L，正常成人每日需氯化钠5～9g，由尿、粪和汗中排出，其中肾脏是排出和调节的主要部位。

钠盐摄入过多时肾脏排出增加，摄入过少时肾脏排出减少，禁食时尿钠可减少至最低限度。

大量消化液的丢失可导致缺钠，禁食的病人需每日输注等渗盐水500～1000ml。

根据缺钠程度而有不同，常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速，严重者神志不清、肌肉痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。

根据缺钠程度，临床将低渗性缺水分为三度：

（1）轻度缺钠

患者有疲乏感，头晕、手足麻木、口渴不明显。

血清钠在135mmol/L以下，尿中钠减少。

（2）中度缺钠

除上述症状外，常有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳定，视力模糊，尿量少。

血清钠在130mmol/L以下。

（3）重度缺钠

患者神志不清、肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。

常发生休克。

血清钠在120mmol/L以下。

2.钾的平衡

血清钾正常值为3．5～5．5mmol／L。

钾能维持细胞膜的应激性，维持细胞的正常代谢，维持细胞内容量，维持心肌的正常功能。

钾来源于食物，主要由肾脏排泄，肾对钾的调节能力很低，在禁食和低血钾时，肾脏仍继续排钾。

病人禁食2天以上，应补充钾，否则将出现低钾。

正常人需钾盐2～3g／d，相当于l0％氯化钾20～30ml。

低钾的临床表现：

（1）神经肌肉系统常见症状为肌无力和发作性软瘫

（2）心血管系统低钾可使心肌应激性减低和出现各种心律失常和传导阻滞，轻症者有窦性心动过速，房性或室性期前收缩，房室传导阻滞；重症者发生阵发性房性或室性心动过速，甚至心室纤颤，缺钾可加重洋地黄和锑剂中毒，可导致死亡，周围末梢血管扩张，血压可下降；心肌张力减低可致心脏扩大，重者发生心衰，心电图改变出现u波，常提示体内失钾至少在500mmol/L。

（3）泌尿系统长期低钾可使肾小管受损而引起缺钾性肾病，肾小管浓缩，氨合成，泌氢和氯离子的重吸收功能均可减退或增强，钠排泄功能或重吸收钠的功能也可减退，结果导致代谢性低钾，低氯性碱中毒。

（4）内分泌代谢系统低钾血症患者，尿钾排泄是减少的（24小时），但由肾小管性酸中毒和急性肾功能衰竭引起者，尿钾排泄量增多的（>40mmol/24小时）。

（5）消化系统缺钾可使肠蠕动减慢，轻度缺钾者只有食欲缺乏，腹胀，恶心和便秘；严重缺钾者可引起麻痹性肠梗阻。

心电图检查

最早表现为ST段压低，T波压低，增宽，倒置，出现δ波，Q-T时间延长，补钾后上述改变可改善。

（3）脱水

1.轻度脱水：

失水量占体重的2%－3%或体重减轻5%仅有一般的神经功能症状，如头痛、头晕无力，皮肤弹性稍有降低。

高渗性脱水有口渴

2.中度脱水：

失水量占体重的3%－6%或体重减轻5%－10%脱水的体表症征已经明显，并开始出现循环功能不全的症征。

3.重症脱水：

失水量占体重的6%以上或体重减轻10%以上前述症征加重，甚至出现休克、昏迷。

所需补液量（ml）=4×体重（kg）×（血钠mmol/L－142）应注意补液速度。

如系中、重度脱水，可在4-8h内先补充计算补液量的1/2-1/3；剩余的可在24-48h内继续补充。

同时应密切观察临床变化，根据补液后的反应来判断补液量是否充足。

有条件时可测中心静脉压监护输液速度。

八、记录方法

记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录。

12或24h做一次小结或总结（7-19时蓝黑笔划线做小结；19-次晨7时红笔划线做总结）。

需要时可分类总结，并将结果填写在体温单相应的栏目上。

入院当天或开记录24小时出入水量医嘱的时间，不满24小时的，按照实际记录时间计算。

如：

中午12点入院开始记录，至第二天早上7点时，记做19小时总结。

附：

引流液的观察

甲状腺术后

1.术后1h引流约为10~20ml

2.以术后6h内引流量最多，一般在20~40ml，个别手术范围大，创面出血多，也可达到60~80ml，若引流少于10ml提示引流不畅，检查管路是否通畅，保持2h捏一次。

3.若术后8h后引流继续增多超过80ml，提示创口有异常变化，可疑为有出血倾向。

4.如果短时间内引流突然增加，超过100ml且颜色鲜红，应考虑为内出血，要迅速协助医生紧急处理。

5.一般情况下，术后24h内的引流量约为30~120ml，颜色由深红逐渐变成红色。

6.术后24~48h，引流液颜色由淡红逐渐变成淡黄色，且逐渐减少。

7.当少于10ml时，即可拔除引流管。

食管癌术后

胸腔引流管若术后3h引流液每小时>100ml，颜色鲜红，较多血凝块，提示活动性出血

胃癌术后

胃大部切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24h内不超过300ml，且颜色逐渐变浅，若术后不断从胃管引流出新鲜血液，24h后仍未停止，甚至出现呕血和黑便，则系术后出血。