急救护理北中医辅修要点Word文档格式.docx

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（2）呼吸：

一看（看胸廓有无起伏）、二听（有无呼吸音）、三感觉（有无气流感）方法来判断病人自主呼吸是否存在。

气道：

保持气道畅通是呼吸的必要条件

测量呼吸频率，观察其速率、深浅度和节律有无异常。

注意有无呼吸困难、被动呼吸体位、发绀及三凹征。

（3）循环：

测量病人脉率及脉律。

常规触摸桡动脉，如未触及，应触摸颈动脉或股动脉，婴儿触摸肱动脉。

缺氧、失血、疼痛、心衰、休克时脉率加快、变弱；

心律失常出现脉搏不规则；

桡动脉触摸不清，说明收缩压＜80mmHg。

也可通过触摸病人肢体皮肤，了解皮肤温度、有无发热、有无湿冷，以及观察有无发绀、花纹出现，了解末梢循环来判断血液循环情况。

二、现场救护

（一）摆好体位

13、无意识、无呼吸、无心跳者，应将其置于复苏体位即仰卧位，并置于坚硬的平板上，解开衣领纽扣与裤带，进行现场心肺复苏。

神志不清有呼吸和循环者，应将其置于恢复体位即侧卧位，以防止分泌物、呕吐物吸入气管而窒息。

意识、呼吸与心跳存在者，根据受伤、病变部位不同应摆好正确体位。

（二）检伤与分类

1检伤

护理体检原则上尽量不移动病人身体，尤其对不能确定伤势的创伤病人，移动有时会加重病情。

14、体检顺序：

（1）测量生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温及意识状态。

（2）观察病人的一般状况，如表面的皮肤损伤、言语表达、四肢活动、病人对伤情或症状的耐受程度。

（3）全面体检：

依次头颈、脊柱、胸腹、四肢。

15、2分类

按伤员出现的临床症状和体征可分为四类，可用红、黄、绿、黑不同颜色的伤情标记将病人分类标记。

（1）轻度：

标记为绿色，此类伤、病情较轻，病人意识清醒，对检查能积极配合，反应也灵敏，血压、呼吸、脉搏等基本生命体征正常，一般对症处理即可，如一般擦伤、挫伤。

（2）中度：

标记为黄色，此类伤病情介于轻伤和重伤之间，只要短时间内得到及时处理，一般不危及生命，否则伤情很快恶化。

（3）重度：

标记为红色，此类伤病员随时有生命危险，即危及呼吸、循环、意识者，如窒息、大出血、严重中毒、休克、心室颤动等。

（4）死亡：

标记为黑色，此类伤病员意识丧失、颈动脉搏动消失、心跳呼吸停止、瞳孔散大。

三、转运与途中监护

（一）转运

16、抬担架运送病人的基本要求是：

尽量保持病人身体呈水平状态。

行走时，病人的足在前，头在后。

恶心、呕吐者应侧卧位；

颅脑损伤、昏迷者头偏向一边；

胸部创伤呼吸困难者取半卧位；

下肢损伤或术后病人应适当抬高15°

～20°

，以减轻肿胀及术后出血；

颅脑损伤者应垫高头部。

遇颈、腰椎伤病人必须三人以上同时搬运，保持脊柱的轴线水平。

第三节急诊护理工作流程

急诊科制度：

预检分诊制度

17、分诊公式：

SOAP公式：

S（subjective）主观资料，O（objective）客观资料，A（assess）估计，P（plan）计划

PQRST公式：

针对疼痛患者，P（provoke）诱因，Q（quality）性质，R（radiate）放射痛，S（severity）程度，T（time）时间

18、首诊负责制：

凡第一个接待急诊患者的科室和医师为首诊科室和首诊医师。

19、急诊科器材药品完备：

一专：

专人负责管理

两及时：

及时检查维修、及时补充

三无：

无责任性损害、无药品过期失效变质、无器材性能失灵

四固定：

定数量、定位置、定期检查、定消毒时间

第三章重症监护

第一节概述

危重病医学的临床基地是加强监护病房（ICU）

20、

（一）加强监护病房（ICU）的概念：

是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。

（二）ICU仅收治有生还希望者，不收治传染病、精神病、需长期治疗的慢性病、明确为脑死亡、癌症晚期病人等。

（三）一般ICU有综合和专科ICU两种形式：

21、综合ICU是以检测和支持病人所有脏器功能为主要任务，如SICU、PICU、EICU等。

专科ICU是针对监护治疗单一脏器功能而设置，如CCU、RICU、KCU、NICU等。

22、（四）人员配备：

医生与床位的比例要求达到1.5～2︰1

护士按其与床位数之比为3～4︰1

还应配备清洁人员、仪器的保养和维修人员等。

23、（六）院内感染的预防与管理

1过滤装置或循环空气，保持病室一定温度，温度以20～22℃，湿度以50%～60%为宜；

2建立消毒室，定时对空气、用具、感染物品进行消毒；

3有感染或易感染者，单间隔离，专人护理；

4工作人员采用流动水洗手；

5加强无菌观念，严格消毒制度。

空气＜200cfu/m3，手或物体表面＜5cfu/m3。

6严格管理和限制人员出入。

7根据细菌培养与药敏试验结果，合理应用抗生素

8引流液和分泌物常规并反复做培养，所有导管拔除时均应做细菌培养及药敏试验，以便早期发现感染并及时治疗。

9口腔护理

10气管切开及介入治疗病情允许应尽早终止

24、体温的监测和护理：

在采用人工冬眠或低温治疗危重病人时应防止发生并发症。

为此，护理应注意：

①每30分钟测温一次，降温必须平稳，要逐渐降温严防骤降，尽可能使体温波动在l℃以内，严防寒战反应。

②控制体温于34～30℃，低于30℃常发生心律失常等并发症，常可发生室性心律失常及房室传导阻滞，最大的危险是发生心室纤颤，故应密切监测循环功能状态。

③呼吸频率随温度下降而逐渐减慢，低温抑制咽喉反射，严防误吸而窒息。

④要加强胸部体疗，防止肺部感染。

⑤要采取多种渠道加强营养，增强抵抗力。

⑥连续监测趾或指温与中心温度差，是了解外周微循环灌流是否减少或改善的有价值的指标。

⑦脑复苏病人应及时采取有效的头部低温措施，体温头部要求28℃、肛门30～32℃；

坚持到皮层功能开始恢复，出现听觉为止。

⑧复温时也要逐渐上升，防止“反跳”。

（二）循环功能监护

25、休克指数=心率/收缩压

正常=0.5；

>

1时说明失血量占总血容量的30~50%；

=1时说明失血量占总血容量的20~30%

1心率

心率

心排血量（CO）

心功能状态

心动过速

＞130～150次/分

明显减少

循环血量不足，CVP下降

心动过缓

　＜60次/分（小儿＜80次/分）

也减少

易发生低血压和心跳骤停

26、3中心静脉压（CVP）

CVP指胸腔内上、下腔静脉的压力。

经皮穿刺监测中心静脉压，主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插至上腔静脉。

27、CVP的正常值和临床意义（降低意味着……升高意味着……）

CVP

　＜2～5cmH20

5～12cmH20

＞15～20cmH20

意义

右心充盈不佳

或血容量不足

正常值

右心功能不良

或负荷过多

28、3昏迷指数测定（记住三个反应）

Glasgow昏迷分级（GCS）

运动反应

言语反应

睁眼反应

观察项目评分

能按指令运动肢体6

对刺痛有反应5

无目的运动4

异常屈曲反应3

异常伸直反应2

无反应1

正常5

混乱4

不恰当词句3

不能理解的言语2

无言语反应1

正常4

对言语有反应3

对刺痛有反应2

无反应1

三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏迷，3分为深度昏迷。

（四）呼吸功能监护

1肺功能指标

29、2动脉血气分析（以下的概念和正常值）

（1）氧分压（Pa02）　是指在血液中呈物理状态下溶解的氧分子所产生的压力。

正常值为10.7～13.3kPa（80～100mmHg）。

（2）二氧化碳分压（PaC02）　是指在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。

正常值为4.7～6kPa（35～45mmHg）。

（3）血氧饱和度（Sa02）　是指实际血红蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。

正常值为96％～100％。

Sa02的高低，取决于血红蛋白的质与量，Pa02的大小和氧解离曲线的特点。

心肺脑复苏

30、心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）：

指当任何原因引起的呼吸和心跳骤停时，在体外所实施的基本急救操作和措施，其目的是保护脑和心脏等重要脏器，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。

32、体外电除颤、口对口人工呼吸、胸外心脏按压是现代心肺复苏的三大里程碑。

31、心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR）：

指对心脏骤停病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救护措施。

它包括基础生命支持（BLS）、进一步生命支持（ALS）、延续生命支持（PLS）

CPR：

心肺复苏，针对心跳呼吸骤停的抢救措施。

CPCR：

心肺脑复苏，强调脑复苏和脑保护至关重要

二、心肺脑复苏的分期：

基础生命支持（Basiclifesupport，BLS）

进一步生命支持（Advancedlifesupport，ALS）

持续生命支持（Prolongedlifesupport，PLS）

第二节基础生命支持（Basiclifesupport，BLS）

基础生命支持（BasiclifesupportBLS）

进一步生命支持（AdvancedlifesupportALS）

持续生命支持（ProlongedlifesupportPLS）

第二节基础生命支持

基础生命支持（Basiclifesupport，BLS）：

指专业或非专业人员进行徒手抢救，包括ABCD四个步骤，即开放气道、人工呼吸和胸外心脏按压和电除颤。

v33、（三）判断患者有无呼吸和心跳单侧触摸，力度适中

若确定无脉搏，立即胸外按压

2按压部位及其确定方法

体位：

硬板床或地面仰卧，头不高于心脏。

按压部位：

胸骨中下1/3交界处。

34、4按压幅度、频率、与呼吸比：

按压幅度：

正常体形的患者，按压胸壁的下陷幅度为至少5cm，按压后使胸廓恢复原来位置。

按压频率：

至少100次/分

按压与放松时间大致相等

按压与呼吸比：

30∶2适用于所有年龄段患者实施单人CPR以及对成人实施双人CPR时。

35、5按压注意事项

（1）按压部位要准确。

如部位太低，可能损伤腹部脏器或引起胃内容物反流；

部位太高，可伤及大血管；

若部位不在中线，可能引起肋骨骨折。

（2）按压姿势要正确。

注意肘关节伸直，双肩位于双手的正上方，垂直向下按压，不可偏向一侧或前后摇摆。

手指不应加压于患者胸部，放松时掌根不离开胸壁。

（3）按压应平稳、规律、用力要均匀、适度。

过轻达不到效果，过重易造成损伤。

按压与放松时间应相等。

（4）为避免按压时呕吐物反流至气管，病人头部应适当放低。

（5）心脏按压必须同时配合人工呼吸。

所有年龄段患者实施单人CPR以及对成人实施双人CPR时按压通气比为30∶2

婴儿和儿童实施双人CPR时按压通气比为15∶2

（6）双人CPR时，为更好提高按压效果，每2min或做5个周期CPR（每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸）更换按压者，轮换时应在5s内完成。

（7）按压期间，密切观察病情，判断效果。

胸外心脏按压的有效指标是:

按压时可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压≥60mmHg（8kpa）；

有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸。

三、开放气道（A，Airway）

病人无意识时，肌张力下降，舌体和会厌可能使咽喉部阻塞。

36、气道阻塞的常见原因为舌后坠，所以要使呼吸道畅通，关键是解除舌肌对呼吸道的阻塞。

37、开放气道的三个方法名字记住

1仰面举颏法（最常用）

2仰头抬颈法

3托颌法

四、人工呼吸（B,Breathing）

38、1口对口人工呼吸

捏闭鼻孔

口对全口

自然吸气

适力吹入

39、每次吹气500～600ml（6-7ml/kg）

胸部起伏+呼气时有气流为原则和有效。

40、对于只做人工呼吸的CPR（尚有循环存在及可触脉搏者），呼吸频率为成人10—12次/分，婴儿和儿童12—20次/分。

一旦有先前放置的导管如气管插管并且有两人进行CPR，按压者应提供至少100次/min不间断按压，复苏者应该提供8～10次/min人工呼吸，避免强力快速吹大潮气量。

呼吸频率：

8～10次/分

2口对鼻人工呼吸

抢救者一手小鱼际侧压患者前额，使其头后仰，另一手托起下颌，使口完全闭合，抢救者身吸气后，用双唇包绕患者鼻部。

一般用于不适宜口对口吹气的情况下，如牙关紧闭、口不能张开、口对口密封困难、口腔周围严重外伤或其他原因不适宜口对口吹气等情况。

若鼻出血或鼻阻塞时禁止口对鼻吹气。

3口对口、鼻人工呼吸

此法用于对婴儿进行人工吹气，抢救者用嘴将患儿的口和鼻同时包住，盖严后吹气。

41、基础生命支持（BLS）的停止或持续

成功的标志：

（1）昏迷变浅，出现各种反射。

（2）出现无意识的挣扎动作。

（3）自主呼吸逐渐恢复，

（4）触摸到规律的颈动脉搏动。

（5）面色转为红润。

（6）双侧瞳孔缩小、对光反应恢复。

42、（3）常用药物（进一步生命支持用的药物）

肾上腺素

›肾上腺素是CPR的首选药物，适用于任何类型的心脏骤停病人的复苏。

›肾上腺素能受体和受体的兴奋剂量。

加速心率，增加外周血管阻力，增强心肌收缩，有利于增加心肌和脑组织的血流量。

›肾上腺素的“标准剂量”为首次静脉推注1.0mg，3～5分钟给药一次。

›43、电极放置位置：

标准位（胸骨右缘锁骨下方、左乳头的外侧）

非同步直流电除颤：

适用于室颤。

同步电复律：

在QRS波群出现的时间点（同步）施行电击，适用于室上性心动过速、房颤及房扑。

44、二、脑复苏

v1治疗措施

›

（1）维持血压

›

（2）呼吸管理

›（3）降温

45、（降温的注意事项5条）

（1）及早降温

产生脑细胞损害和脑水肿的关键性时刻是循环停止后的最初5分钟。

争取在抢救开始后5分钟内用冰帽头部降温。

力争在半小时内使体温降至37℃以下

（2）降温深度

头部温度要求降至28℃，脑电活动明显呈保护性抑制状态。

（3）足够的低温时间

降温应持续至中枢神经系统皮质功能开始恢复，即以听觉恢复为止。

一般情况下，应维持3～5天，必要时可延长至1周以上。

（4）降温过程要平稳，及时处理副作用

（5）逐渐升温

›（4）脑复苏药物的应用

（1）冬眠药物

目的是消除低温引起的寒颤，解除低温时的血管痉挛，改善循环血流灌注和辅助物理降温。

可选用冬眠I号（度冷丁100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg）分次肌注或静滴。

（2）脱水疗法

降温和维持血压平稳基础上，及早应用脱水剂。

通常选用速尿。

（3）激素的应用

肾上腺皮质激素能减轻水肿和降低颅内压，改善微循环，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶和死亡的作用。

最好选用作用强而钠、水潴留作用小的皮质激素，地塞米松为首选要素。

（4）促进脑细胞代谢的药物

ATP可供应脑细胞能量，恢复钠泵功能，有利于减轻脑水肿。

葡萄糖、辅酶A、细胞色素C、多种维生素等。

›（5）高压氧的应用

一、概念

v多发伤

›指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。

›多发伤常由交通事故、高处坠落、埋压、爆炸、灾害性事故等因素引起。

三、几个容易混淆的概念

›1多处伤

›2复合伤

›3联合伤

›指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。

›指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。

›指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。

VIPCO是适用于严重多发伤伤员的快速、易记、不遗漏的急救内容。

›Ventilation（保持呼吸道通畅、通气和给氧）

›Infusion（输血、输液扩容抗休克）

›Pulsation（监护心搏，维护心泵及心肺脑复苏）

›Controlbleeding（控制出血）

›Operation（尽早手术）

v1概述

›肋骨骨折是最常见的胸部损伤，以第4～7肋多见，可单根或多根肋骨骨折。

›同一根肋骨可发生一处或多处骨折。

›老年人因骨质疏松较易发生。

v4临床表现

›

（1）症状：

v局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。

可有呼吸及循环障碍。

›

（2）体征：

v局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感

v胸廓挤压痛

v多跟多处肋骨骨折时，可出现局部胸壁软化，称为“外伤性浮动胸壁”或“连枷胸”。

v浮动胸壁在呼吸时与其他部位的正常胸壁运动正好相反，称为“反常呼吸”。

多见于多跟多处肋骨骨折时

v

v2气胸分类

›依裂口特点、胸腔内压力分为：

v闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。

›2开放性气胸（急救措施）

›一经诊断，必须立即急救，治疗原则是变开放性气胸为闭合性气胸。

›选用大块多层凡士林纱布外加厚棉垫或干净的衣物在伤员深吸气末覆盖创口，并包扎固定牢靠，以封闭胸壁创口，避免漏气，但切记不可往创口内填塞衣物，以免导致感染和胸腔内异物存留。

›进一步处理：

›胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；

清创、缝闭伤口、闭式引流等。

›对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。

›术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。

›3张力性气胸（急救措施）

›在伤侧锁骨中线第2肋间插入粗针头，以排出胸腔积气，降低胸膜腔内压，挽救病人生命，有条件者应迅速行胸腔闭式引流术。

v

（二）烧伤深度的评估（三度四分法）

›Ⅰ度，称红斑烧伤，只伤表皮。

v表现为轻度浮肿，热痛，感染过敏，表皮干燥，无水疱，约需3～7天痊愈，不留瘢痕。

›浅Ⅱ度，称水疱性烧伤，可达真皮。

v表现为剧痛，感觉过敏，有水疱，创面发红，潮湿、水肿，约需8～14天痊愈，有色素沉着。

›深Ⅱ度，真皮深层受累。

v表现为痛觉迟钝，可有水疱，创面苍白潮湿，红色斑点，约需20～30天或更长时间才能治愈。

›Ⅲ度，称焦痂性烧伤，烧伤可深达骨。

v表现为痛觉消失，无弹性，干燥，无水疱，似皮革，创面焦黄或炭化。

六、烧伤急救与治疗

v烧伤治疗的总体原则

›保护烧伤创面，避免或减少外源性污染，预防和纠正低血容量性休克；

›防止创面和全身感染；

›使用手术或非手术的方法，促使创面早日愈合，减少疤痕形成，防治功能障碍和畸形；

›预防和治疗多系统器官功能衰竭。

（一）现场急救

›现场抢救的目标是尽快消除致伤原因，脱离现场和进行危及生命的救治措施。

v1迅速脱离热源

v2保持呼吸道通畅

v3保护受伤部位

（三）抗休克

v1防治低血容量性休克

›补液是防治烧伤休克的有效措施。

v2补液量计算法

›烧伤后第1个24小时输液量，为每1％烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度），每公斤体重给予胶体和电解质溶液共1.5ml，另加水份2000ml。

胶体和电解质溶液的比例，一般为0.5∶1，伤情严重者为0.75∶0.75。

›伤后第二个24小时：

电解质液和胶体液为第一个24小时计算量的一半，再加每日生理需水量。

›伤后第三个24小时：

视病人病情变化而定。

在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以助扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml。

烧伤补液量计算方法举例：

某病人，体重60kg，浅Ⅱ度烧伤，面积为50%。

伤后第一个24小时补液总量为50×

60×

1.5+2000=6500ml，其中胶体液50×

0.5=1500ml，电解质液为50×

1=3000ml，水分为2000ml，补液总量的一半3250ml在伤后8小时内输入。

第二个24小时补液，其中胶体液为1500/2=750ml，电解质液为3000/2=1500ml，水分仍为2000ml，第二个24小时补液总量为4250ml。

（二）吸入性损伤的护理

v1保持呼吸道通畅

›及时清除口鼻和呼吸道分泌物

›促进分泌物排出

›加强观察

v2吸氧

›氧浓度一般不超过40％，氧流量4～5L/min，合并一氧化碳中毒者给高浓度氧或纯氧，有条件者积极采用高压氧治疗。

v3严格掌握并观察记录输液量及速度，少输库存血，防止急性肺水肿等发生。

v4严格呼吸道管理及无菌技术。

并密切观察