医疗质量及标准杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准Word格式.docx
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全的扣1分；
管
全，相关的文件、资
资料。
②文件资料保管不全的扣1
理
料保管是否齐全。
分。
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定点医疗机构标
现场查看。
①未按规疋悬挂或损坏、
分
3
牌和定点医疗机构的
丢失《标牌》的扣1分；
《协议》是否按规定
②丢失《协议》的扣1分。
管理。
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内部的有关证件
资料及手续是否齐
全、有效。
1《营业执照》、《医疗机构执业许可证》等证件有一项不符合规定的扣1分；
2医疗服务范围与申报定点时的科目不相符的，查实一项扣1分；
3单位名称、地址、服务范围等情况发生变更不按规定申报的扣1-2分。
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对内部的医疗服务、费用控制是否进行监督审核。
听取介绍，人员
访谈，查阅资料。
1二级及以上医疗机构没有设立相应的监督审核部门的扣1分；
2医疗机构监督审核措施不落实的扣1分；
3对内部的医疗服务、费用控制情况不进行研究分析的扣1分。
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对医保管理部门
的检查、审核是否积
现场查看，接
①不积极配合检查、审核工
作的扣1—3分；
极配合。
受投诉。
②不能及时提供需要查阅的
医疗档案和有关资料的扣1
—2分。
对医保政策的学
①对医保政策的学习、宣
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习、宣传和贯彻落
人员访谈，查
传不够重视的扣1分；
实情况是否及时到
阅资料。
②医保政策的宣传教育形
位。
式单调、内容措施不落实的
扣1—2分；
③工作人员对医保政策不
熟悉的扣2分。
服务场所及管理
①医疗服务场所管理秩序
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是否符合规定。
较乱，环境不整洁、不明亮
的扣1分；
②医疗服务科室标志不明
显的扣1分；
③药房药品未按规定分类、
定位存放、标志不明显的扣
服
2分。
务
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在指导和方便参
保人员就医上，是否
现场查看，
接受投诉。
①未设立咨询服务台或公布
就医流程图的扣1分；
提供相应的咨询服
②服务不热情，态度生硬
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务。
的扣1—2分；
③解答问题错误的扣1—2
提供医疗服务时，
现场查看，抽
①不按规定校验基本医疗
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是否校验参保人员医
查病历、收费
保险证、卡的，查实一例扣
疗保险证、卡，病历
凭证，人员访
1分；
记载、收费凭证是否
谈。
②病历记载不清楚、不完
符合规定。
整的，查实一例扣1分；
③病历不记载的，查实一
例扣2分；
④不能提供正规医疗费用
发票及清单的，查实一例扣
1分。
医疗收费标准是
①不按规定调整收费标准
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否实行明码标价。
查阅资料，人
的，查实一项扣1分；
员访谈。
②收费标准不公开的，查
实一项扣1分。
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为参保人贝提供外配处方和使用基本医疗保险专用处方是否符合规定。
现场查看，人员访谈，接受投诉。
1不按规疋为参保人员提供外配处方的，查实一例扣
2不按规定使用基本医疗保险专用处方的扣1分。
提供“三个目录”
未征得参保病人或家属同
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以外的用药、检查、
人员访谈，接
意的，查实一例扣1分。
服务是否征得参保病
人或家属同意。
参保人员的满
听取介绍，人
①没有设置医保投诉电
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意度情况。
员访谈，现场
话、意见本（或箱）的扣1
查看、调查。
分；
②现场调查满意度应在
90%以上，每低于5个百分
点的扣1分。
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基本医疗保险药
品目录执行情况。
抽查处方，人
①将非医保目录药品列入
医保目录范围的，查实一例
扣2分；
②甲、乙类目录药品对应错
误的，查实一例扣1分。
①三级医院西药备药率》
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品目录品种备药率是
查阅资料。
80%，中成药备药率在》
用
否达标。
（药房储备药
60%;
药
品品种中医保目录内
②二级医院西药备药率》
品种所占的比例）
70%，中成药备药率在》
50%;
情
③一级医院西药备药率》
况
60%，中成药备药率在》
40%;
④专科医院或其他门诊部、
医务室根据情况而定，但不
能少于医保药品目录的
50%。
上述各类低于标准5个
百分点的扣1分。
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门（急）诊配药
和出院带药是否按规
定标准执行。
抽查病历、处
方，人员访谈。
有违规行为，查头一例扣
特殊用药是否
查看资料。
①批件不全或未审批的扣1
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按规定执行。
②限制使用药品未按规定执
行的扣1分。
医院自制制剂药
听取介绍，查
未按规定申报使用自制制
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品是否按规定申报使
剂药品的，查实一例扣1分。
用。
药品管理是否规
现场查看，查
①医保用药进货渠道不正规
范，配售药品质量是
的查实一例扣5分；
否安全有效。
②串换药品或药品串换其他
商品的，查实一例扣10分；
③配售伪劣药品的，查实一
例扣10分。
基本医疗保险诊
①将非基本医疗保险诊疗
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疗项目和服务设施标
抽查病历，人
项目和服务设施标准列入医
准执行情况。
保范围的每例扣2分；
②诊疗项目和服务设施对
应错误的扣1分。
特殊检查、治疗
现场查看病
①批件不全或未审批的
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历、资料，人
扣1分；
诊
②二、三级医院检查项目
阳性率应》60%，低于标准
项
的每5个百分点扣1分；
目
③一级医院及各类诊所、
和
医务室的检查项目无登记的
扣1—2分。
是否按规定执
无住
查看病历、人
①入、出院标准掌握不严
设
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行住院入、出院标准。
院条
员访谈，接受
的，查实一例扣1分；
施
件的
投诉。
②挂床住院的，查实一例
此项
扣1分。
目不
考核
ICU、CCU、层流
查看病历、
未按规定收治病人的，查
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病房等是否按规疋收
人员访谈、接
实一例扣1分。
治病人。
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是否有
默许冒名就诊的
现象。
无住院条件的
查看病历、人员访谈、接受投诉。
查实一例，此项目分扣为
0分。
转院、转诊是否
①不按规定办理转院、转
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人员访谈。
诊手续的，查实一例扣2分；
②推诿病人的，查实一例
扣2分。
计算机信息系统建
听取汇报，
①无专人负责的扣1分；
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设和管理。
②信息系统建设不能满足
医保工作需要的扣1—2分。
医保政策调整是否
政策调整时不能及时响应
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及时响应。
的扣1—2分。
医疗保险有关信
不完整、不准确的扣1—
信
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息上传是否完整、
息
准确。
使用医保信息系统是否符合规定。
未经批准擅自联网的扣4分。
日常稽查情况。
违规行为查头一例扣10
不
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疋
期
部门通报和处罚情
依据通报、
因违规行为，被有关部门
检
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况。
处罚通知。
通报或行政处罚一次的扣
查
10-15分。
考
核
接受投诉（含直接
处理不及时的，查实一例
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投诉和间接投诉），5
扣5分，拒不处理的，查实
个工作日内应予以妥
一例扣10分。
80
善处理。
费用审核剔除情
费用审核。
年度违规费用剔除率高于
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相应定点医疗机构平均水平
的，每咼于1个百分点扣5
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日常报送的报
表及有关资料是
①未按时报送报表的一次
否按时、完整、
②附件不齐全的一次扣
③报表数据不准确的一例
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