医疗机构监督检查基本标准.docx
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医疗机构监督检查基本标准
附件：
医疗机构监督检查基本标准
（依法执业管理）
单位名称：
检查时间：
检查人：
项目
检查容
基本标准
检查方法
法律根据
法律责任
评分标准
得分
依
法
执
业
管
理
250分
医疗机构
执业许可证
60分
《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置。
10分
现场查看
《医疗机构管理条例》第二十六条
责令整改
未悬挂扣10分。
执业许可证必须在有效期是（）否（），并按期校验是（）否（）。
20分
现场核对
《医疗机构管理条例》第二十二条，根据四十五条处罚
限期补办校验手续，拒不校验，吊销《医疗机构执业许可证》
未按期校验，扣20分。
对变更事项应及时进行变更，机构名称（）、地址（）、法定代表人（）、主要负责人（）、床位（）等登记项目与实际情况一致。
是（）否（）30分
现场核对
《医疗机构管理条例》第二十条，根据第四十七条处罚
警告，责令其改正，并可根据情节处以3000元以下罚款，严重的可吊销其《医疗机构执业许可证》
任一项未及时变更扣10分。
执业围
30分
医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。
30分
现场查看科室设置情况,并与《医疗机构执业许可证》核对
《医疗机构管理条例》第二十七条，根据第四十七条处罚
给予警告，责令改正，处3000元以下罚款，情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》
超一级科目扣30分，二级科目扣15分。
医疗机构名称
30分
按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章（）、牌匾（）以及医疗文书（）的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同，是（）否（），设业务科室名称规（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）是（）否（）。
30分
现场查看，并与核准登记项目核对
《医疗机构管理条例实施细则》第四十四条、第五十一条
责令整改
一项不符合要求扣5分。
人员资质
40分
执业人员按相关法律法规取得相应资质。
40分
随机抽查医生、护士各10人，核对《医师执业证书》、《护士执业证书》
《医疗机构管理条例》第二十八条，根据四十八条处罚；《执业医师法》、《护士条例》
使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令整改，处5000元以下罚款，情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》
一人不符合扣20分。
科室管理情况
40分
科室管理规，制度健全，不得出租承包科室。
40分
现场查看医疗美容、皮肤科等重点科室
《医疗机构管理条例》第二十三条，根据第四十六条处罚
没收非法所得，并可处以5000元以下罚款；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》
有出租、承包行为扣40分，其他酌情扣分，。
医疗广告发布
30分
发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》有（）无（），广告容应符合规定是（）否（）。
30分
根据广告监测情况
《医疗广告管理办法》第三条，根据第二十条、二十一条处罚
违反《办法》规定发布广告，给予警告，情节严重的，停业整顿、吊销有关诊疗科目，直至吊销《医疗机构执业许可证》。
篡改《医疗广告审查证明》容发布医疗广告的，撤销《证明》，并在一年不受理广告审查申请。
无证发布扣30分，篡改容扣15分。
医师外出会诊20分
医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。
20分
查看档案，并抽查5名医师进行询问、核对
《医师外出会诊管理暂行规定》第十八条，根据第二十一条处罚
医疗机构疏于对本单位医师外出会诊管理的，县级以上卫生行政部门应当对医疗机构及其主要负责人和负有责任的主管人员进行通报批评。
未建档扣20分，管理不规，酌情扣5-10分。
医疗机构监督检查基本标准
（临床用血管理）
单位名称：
检查时间：
检查人：
项目
检查容
基本标准
检查方法
法律根据
法律责任
评分标准
得分
临
床
用
血
管
理
150分
组织管理
40分
应当设立由医院领导、业务主管部门及及科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规管理和技术指导。
10分
查看设置文件、会议记录等
《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第五条
责令整改
如无，扣10分。
设立独立的输血科（二级以下医院设立血库），并符合《省医院输血科（血库）基本标准》要求。
20分
现场核对，查阅记录
《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第六条、《省医院输血科（血库）基本标准》
责令整改
无独立输血科扣20分，不符合要求，酌情扣分。
建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制。
10分
查看资料
《省医院输血科（血库）基本标准》
责令整改
缺一项扣2分，扣完为止
使用管理
70分
血液交接登记完整规，有关资料保存10年。
20分
随机抽查核对1个月的血液出入库、核对、领发登记。
《临床输血技术规》第二十条
责令整改
1处不完整，扣5分，设置登记项目不合理，酌情扣分。
交叉配血进行复核并记录完整（一人值班时可自己复核）。
20分
随机抽查50份《交叉配血报告单》及其交叉配血登记。
《临床输血技术规》第十八条，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第二十一条处罚
对直接责任人，由医疗机构及其上级行政主管部门酌情给予处分。
1份不完整或不符合要求，扣5分。
按规定留取血样（7天）和输血后血袋（1天）并按规定条件进行保存（血样保存于2-6℃冰箱）。
10分
现场查看并核对7日某一天的情况
《临床输血技术规》第27条、36条，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第二十一条处罚
对直接责任人，由医疗机构及其上级行政主管部门酌情给予处分。
未保存，扣10分；保存不符合要求，扣5分。
无擅自采血现象。
现场询问，查对出入库、配血、领发登记
《省实施〈献血法〉办法》第七条，根据《献血法》第十八条处罚
予以取缔，没收所得，处以十万元以下罚款，构成犯罪，依法追究刑事责任。
如有倒扣30分。
医护人员填报《输血反应调查表》，输血科每月统计上报医务科。
10分
核对输血科和医务科的有关记录
《临床输血技术规》第三十五条，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第二十一条处罚
对直接责任人，由医疗机构及其上级行政主管部门酌情给予处分。
未填报扣10分，不全酌情扣分。
有专用储血冰箱。
10分
现场查看
《临床输血技术规》第二十一条，根据《《中华人民国献血法》第二十条处罚
责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款。
不符合要求，扣10分。
血液贮存
30分
不同血型血液分别存放，并有明显标识。
10分
现场查看
《中华人民国献血法》十二条、《临床输血技术规》第二十一条，根据《中华人民国献血法》第二十条处罚。
责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款。
不符合要求，扣10分。
血浆储存符合规定（全血、红细胞、代浆血2-60C；血小板20-240C，6小时输注）。
10分
现场查看温度计
《中华人民国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条，根据《中华人民国献血法》第二十条处罚。
责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款。
不符合要求，扣10分。
储血冰箱每周进行消毒一次。
储血冰箱每月进行一次空气培养，结果合格（无霉菌生长或培养皿细菌生长菌落＜8cfu/10分钟或＜200cfu/m3）。
10分
现场查看有关记录
《中华人民国献血法》十二条、《临床输血技术规》第二十三条，根据《中华人民国献血法》第二十条处罚。
责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款。
未消毒或培养，扣10分。
消毒及监测
10分
储血保管人员做好储血冰箱24小时温度监测（每日4次），并记录。
10分
现场查看温度监测记录
《中华人民国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条，根据《中华人民国献血法》第二十条处罚。
责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款。
未监测，扣10分，不符合要求，扣5分。
医疗机构监督检查基本标准
（病历、处方管理）
单位名称：
检查时间：
检查人：
项目
检查容
基本标准
检查方法
法律根据
法律责任
评分标准
得分
病
历
管
理
120分
组织制度
20分
建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作。
15分
查看病案科，看有无病历管理制度
《医疗机构病历管理规定》第三条
责令整改
无制度，扣10分。
不符合要求，酌情扣分。
病历书写
100分
病案首页要按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写。
5分
抽查不同科室临床病历10份，病案室病历10份
《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》
责令整改
不符合要求，一处扣3分。
病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。
20分
抽查临床病历10份，病案室病历10份
《医疗机构管理条例》第二十八条、《病历书写基本规（试行）》第六条，根据《医疗机构管理条例》第四十八条处罚。
责令限期改正，处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》。
1例不符合要求，扣5分。
病历书写要文字工整，字迹清晰。
病历修改应符合要求，并由修改医师签名，注明修改日期。
30分
抽查临床病历10份，病案室病历10份
《病历书写基本规（试行）》，根据《执业医师法》第三十七条处罚
造成严重后果的。
给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动。
1例不符合要求，扣5分。
不得私自涂改病历，不得伪造病历。
20分
抽查临床病历10份，病案室病历10份
《执业医师法》第二十三条、《医疗机构病历管理规定》
第五条，根据《执业医师法》第三十七处罚。
隐匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料的。
给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动情节严重的，吊销其医师执业证书。
1例不符合要求，扣5分。
相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字。
20分
抽查临床病历10份，病案室病历10份
《医疗机构管理条例》第三十三条、《病历书写基本规（试行）》第十一条
责令整改
1例不符合要求，扣5分。
处
方
管
理
100分
基本要求
20分
处方应按照规定标准和格式印制。
5分
现场查看
《处方管理办法》第五条
责令整改
不符合要求，扣5分。
处方书写应符合处方书写基本规则。
15分
随机抽查100份处方
《处方管理办法》第六条
责令整改
1例不符合要求，扣1分。
处方开具
50分
处方由在本机构取得处方权的医师开具。
无相应处方权人员不得开具处方。
20分
随机抽查100份处方，核对处方权
《处方管理办法》第四十七条、根据《医疗机构管理条例》第四十八条处罚
责令限期改正，处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》。
1例不符合要求，扣5分。
医疗机构应制定药品处方集。
购进药品应符合相应要求。
10分
现场查看、核对
《处方管理办法》第十五、十六条
责令整改
不符合要求，酌情扣分。
医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量（处方不超7日用量；急诊处方不超过3日用量）应符合要求。
10分
随机抽查100份处方
《处方管理办法》第十七、十九条、四十五条
医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
1例不符合要求，扣3分。
利用计算机开具普通处方，必须打印纸制处方，格式应与手写处方一致，并由相应医师签名。
10分
现场查看
《处方管理办法》第二十八条
责令整改
无纸质处方，扣10分，未签名扣5分。
处方调剂
15分
具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。
未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。
15分
随机抽查150份处方进行核对
《处方管理办法》第三十一、四十九条、根据《医疗机构管理条例》第四十八条处罚
责令限期改正，处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。
任用1名无资质人员，扣5分，分工不符合要求，扣5分。
药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对”（查处方，对科别、、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），并签章。
10分
现场检查、询问
《处方管理办法》第三十七条，根据第五十八条处罚
责令改正、通报批评，警告；并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。
不符合要求，扣5分。
监督管理
15分
医疗机构应建立处方点评制度，填写处方评价表。
5分
查阅相关资料
《处方管理办法》第四十四条
责令整改
不符合要求，扣5分。
处方保存期限符合要求（普通、急诊、儿科处方保存期为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
）是（）否（）；处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。
是（）否（）5分
查看保存保、销毁登记
《处方管理办法》第五十条、
责令整改
不符合要求，扣5分。
医疗机构对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查。
5分
查阅档案
《处方管理办法》第十、三十条、
责令整改
不符合要求，扣5分。
医疗机构监督检查基本标准
（特殊药品管理）
单位名称：
检查时间：
检查人：
项目
检查容
基本标准
检查方法
法律根据
法律责任
评分标准
得分
麻醉
和精
神药
品管
理
150分
管理组
织和人员
45分
医疗机构应取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。
5分
现场查看购用印鉴卡
《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十六条，根据第七十二条处罚。
责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处五千元以上一万元以下的罚款，情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。
未取得，该项不得分（150分）。
医疗机构应当建立麻醉、精神药品管理组织，指定专职人员负责。
10分
现场查看相关文件
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三条
责令整改
未建立，扣10分。
不符合要求，酌情扣分。
建立健全并执行各类规章制度，制定岗位人员职责，定期组织检查，做好检查记录。
10分
现场查看制度及检查记录
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第四条
责令整改
不符合要求，酌情扣分，
开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取得处方资格。
20分
现场抽查50份处方，核对医师资格，查看培训及考核记录
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十七条，根据《处方管理办法》第五十四条和《医疗机构管理条例》第四十八条处罚。
责令限期改正，并可处以5000元以下的罚款，情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。
1例不符合要求，扣10分。
采购、储存
20分
入库验收应双人签字，专簿记录（容包括：
日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字）。
10分
现场查看记录
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十条，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条处罚。
责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。
不符合要求，酌情扣分。
储存实行专人负责、专库（柜）加锁，建立专用帐册，进出逐笔记录（容包括：
日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人）。
10分
现场查看专库（柜）及账册
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十二条，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条处罚。
责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。
不符合要求，酌情扣分。
使用及安全管理
40分
麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。
其它使用存放麻醉药品、第一类精神药品处应当配备必要的防盗设施。
10分
现场查看保险柜及防盗措施
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十三条，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条处罚。
责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。
不符合要求，酌情扣分。
建立麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂交回制度，要专人负责、监督销毁，做好记录。
10分
查看交回及销毁记录
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十七、二十九条。
责令整改
不符合要求，扣10分。
麻醉药品、第一类精神药品用法和用量符合相关要求。
20分
抽查50份处方查看
《处方管理办法》第二十三、二十四、二十五条。
责令整改
1例不符合要求，扣2分。
处方管理
45分
对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，（容包括：
患者、性别、年龄、明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人）。
专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。
10分
现场查看登记记录
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十条，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条处罚。
责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。
不符合要求，酌情扣分。
首诊医师应亲诊长期使用麻醉药品和第一类精神药品患者，按要求建立相应病历，签署知情同意书。
10分
随机抽查20份病历查看
《处方管理办法》第二十一条
责令整改
1例不符合要求，扣2分。
药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。
5分
现场查看处方
《处方管理办法》第三十九条
责令整改
不符合要求，扣5分。
麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3年，医疗用毒性药品和第二类精神药品处方至少保存2年。
10分
现场查看处方保存情况
《处方管理办法》第五十条，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条处罚。
责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。
不符合要求，酌情扣分。
处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记。
10分
现场查看处方核对情况
《麻醉药品和精神药品管理条例》第四十条第二款，根据七十三条第三款处罚。
造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。
不符合要求，酌情扣分。
医疗机构监督检查基本标准
（母婴保健技术管理）
单位名称：
检查时间：
检查人：
项目
检查容
基本标准
检查方法
法律根据
法律责任
评分标准
得分
母
婴
保
健
技
术
130分
机构及人员资质
15分
必须持有有效的《母婴保健技术服务执业许可证》。
5分
现场查看
《母婴保健法》第三十二条，根据《母婴保健法》第三十五条和《实施办法》第四十条处罚
给予警告，责令停止行为，没收所得；所得5000元以上的，并处3倍以上5倍以下的罚款；不足5000元的，并处5000元以上2万元以下罚款
无有效许可证书，，该项目不得分（130分）。
从业人员取得《母婴保健技术考核合格证》。
10分
随机抽查10人，核对资质
《母婴保健法》第三十三条，根据《母婴保健法》第三十五条和《实施办法》第四十条处罚
1人未取得，扣5分。
依法执业情况
40分
开展项目与许可项目相符。
（婚前医学检查、产前诊断、遗传病诊断、结扎手术、终止妊娠手术、助产技术）。
10分
现场查看、核对
《母婴保健法》第三十二条，根据《母婴保健法》第三十五条和《实施办法》第四十条处罚
给予警告，责令停止行为，没收所得；所得5000元以上的，并处3倍以上5倍以下的罚款；不足5000元的，并处5000元以上2万元以下罚款
不符合要求，扣10分。
未进行非医学需要的性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。
5分
现场查看、查阅档案
《母婴保健法》第三十二条，根据《母婴保健法》第三十七条和《实施办法》第四十二条处罚
给予警告，停止行为，对负责人和直接责任人依法给予行政处分
如有，倒扣30分。
禁止非医学需要鉴定胎儿性别规章制度健全，是（）否（）。
有关工作场所设置禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的醒目标志。
是（）否（）15分
查看制度及现场
《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》第十一条
责令整改
不符合要求，扣15分。
出生医学证明管理制度齐全，是（）否（）。
设专人分别管理《出生医学证明》和出生医学证明专用章，是（）否（）。
有《出生医学证明》领取、发放、废证登记簿，是（）否（）。
补发出生医学证明材料齐全，是（）否（）。
15分
查看制度、登记及相关文件等
关于《出生医学证明》管理的补充规定
责令整改
不符合要求扣15分。
无出具虚假医学证明的行为。
5分
查看登记并核对准生证号。
《执业医师法》第二十三条、《医疗机构管理条例》第三十二条、根据《医疗机构管理条例》第四十九条处罚，对部分人根据《执业医师法》第三十七条处罚。
予以警告；对造成危害后果的，可以处以1000元以下的罚款；对直接责任人由所在单位或者上级机关给予行政处分。
医师给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严重的吊销其医师执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
如有倒扣30分
科普宣传
10分
应开展有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询服务。
5分
查看宣教计划、总结及宣传和健康教育设备。
《母婴保健法实施办法》第三条
责令整改
未落实扣5分，设备不齐全扣5分。
婚前医学检查
10分
婚检门诊房屋、设备及人员达到要求。
5分
查看现场及相关人员资质
《母婴保健专项技术服务基本标准》第一条
可按《医疗机构管理条例实施细则》第三十七条第一项：
不符合《医疗机构基本标准》的，给予一到六个月的暂缓校验期。
不符合要求扣5分。
婚前医学检查证明符合要求。
5分
查看婚前医学检查证明
《母婴保健法实施办法》第十四条
责令整改
不符合要求扣5分。
孕产期保健
10分
为孕产妇提供法规规定的医疗保健服务。
10分
查看保健手册及各类登记。
《母婴保健法实施办法》第十八条
责令整改
一项未开展扣5分。
终止妊娠手术、结扎手术
13分
终止
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