北京市三甲医院感染管理相关制度4个10页0001.docx

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北京市三甲医院感染管理相关制度4个10页0001

一、便携式血糖仪采血笔临床应用管理

1.器械科负责采血笔的采购管理及发放，医院感染管理科负责监督执行情况。

2.临床科室可重复使用的采血笔只限于一名患者专人专用，禁止用于多名患者。

对不同患者进行监测血糖采血操作时，必须使用一次性采血装置；使用后的一次性采血装置不得重复使用。

3.临床科室要严格按照医疗器械生产企业采血笔新修改的产品说明书实施操作。

4采血人员要严格执行无菌操作原则，及临床采血操作规程，预防采血过程中医源性感染。

（1）采血者在采血前应洗手，必要时带上手套，并注意常规防护。

（2）用温水和皂液清洗手指，或用酒精棉签消毒，干燥后方可取血，不宜采用含碘消毒剂（如碘伏、碘酒）消毒皮肤。

（3）以穿刺点为圆心，用75％酒精棉签由内到外螺旋型涂抹，消毒范围为直径大约1.5—2厘米。

（4）采血点宜在手指偏侧面，刺破手指后，应从指跟向指端（采血点）方向轻用力挤血，太用力会挤出血浆影响准确性。

如血量较少，可采取温水洗手、垂手臂，调整采血的深度等措施。

（5）采血后可用干棉签按压片刻。

5.可重复使用采血笔使用后应保洁并严格消毒，干燥密闭保存。

6.使用后的采血针要按损伤性医疗废物进行处理，严格执行标准预防原则，避免职业暴露导致的损伤

二、病房医院管理制度

1.成立病房医院感染管理小组，遵守医院感染管理规章制度，开展预防医院感染的各项监测，及时报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

2.患者的安置原则应为：

感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

依照标准预防原则，根据疾病的传播途径应采取相应的隔离措施。

3.工作人员上岗衣帽整洁，进行检查、治疗及无菌操作前应戴工作帽、口罩，清洗或消毒双手。

4.病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒，病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，每日500mg/L有效氯溶液擦拭，用后清洗消毒晾干。

病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处。

5.弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

血压计袖带应每周清洗，特殊污染随时清洁消毒。

听诊器保持清洁，接触传染病人后及时消毒

6.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

7.病人衣服、床单被套每周更换1--2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。

被血液、体液污染时，及时更换；禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。

8.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

9.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施

10.具有传染性的体液如结核性胸、腹水等须按比例放置2000mg/有效氯消毒液，处理后方可倒入下水道。

11.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布。

标记明确，分开清洗，悬挂凉干，定期消毒。

12.医疗废物与生活垃圾应分开放置；医疗废物置黄色医疗废物袋中，生活垃圾置黑色塑料袋内，由院内专人统一运送医疗废物暂存场，市内统一处理。

13.疾病流行季节加强病房管理，严格探视陪住制度。

三、医院感染病例鉴定报告制度

一、医院感染病例监测鉴定报告

1.医务人员掌握医院感染病例监测工作的内容和方法，做好医院感染监测和控制工作。

2.住院医师及医院感染监督员掌握医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。

3.确诊医院感染病例向本科室院感管理小组负责人报告，并按时限上报“医院感染病例报卡”到感染管理科，本科室留有登记。

4.对疑似医院感染者，科室组织讨论，确诊后立即上报。

5.发现本科室出现医院感染流行趋势时，科室医院感染管理小组负责人立即报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。

6.专职人员，每月对临床科室上报的感染病例进行统计分析、，并对其隔离治疗情况和抗生素的使用情况进行指导。

每月对全院感染病例进行漏报率调查。

7．确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

二、医院感染流行与暴发鉴定报告与控制

1.发现本科室出现医院感染流行趋势时，科室医院感染管理小组负责人立即报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。

2.医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作。

经调查证实出现医院感染流行或暴发，按时限上报相关部门。

a发生以下情形于12小时内报市卫生局

（1）5例以上医院感染暴发；

（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

b发生以下情形时，按突发公共卫生事件2小时内报市卫生局、市疾控中心

（1）10例以上的医院感染暴发事件；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

c发生的医院感染属于法定传染病的，按《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》报告和处理。

3.医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

⑴临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

⑵感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

证实流行或暴发：

对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，

罹患率=（同期间内）新发生感染病人数╳100%

（同期间内）处于危险病人数

若显著高于该科室历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

b.查找感染源：

对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

c.查找引起感染的因素：

对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

d.制定和组织落实有效的控制措施：

包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

e.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

f.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

三、附医院感染诊断标准及临床分类：

医院感染诊断标准：

1.有明显潜伏期的疾病,自入院第一天起,超过平均潜伏期后发生的感染；

2.对无明显潜伏期的疾病,发生在入院后48小时后的感染；

3.本次感染与上次住院直接有关；

4.在原有医院感染的基础上,出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上,又培养到新的病原体；

5.新生儿在经产道时发生的感染。

医院感染临床分类：

1.肺部感染：

包括肺炎、气管炎、支气管炎和下呼吸道其他感染

2.术后伤口感染：

3.泌尿道感染：

⑴有症状的泌尿道感染：

⑵无症状的菌尿症：

无明显临床表现尿培养阳性（细菌≥105/ml）。

 ⑶其他尿路感染：

（肾、输尿管、膀胱、尿道或肾周围组织感染）

4.败血症或菌血症：

5.其他感染：

⑴胃肠道感染  主要有伪膜性肠炎和胃肠炎

⑵病毒性肝炎

⑶皮肤感染

（4）中枢神经系统感染。

四、医院消毒灭菌与隔离制度

一、消毒灭菌原则

1.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

2.根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。

高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理,中度危险物性品，可选用中水平或高水平消毒法,低度危险性物品,可用低水平消毒方法。

3.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。

不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。

消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

4.化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。

5.更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

二、消毒隔离制度

1.医护人员衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。

2.室内布局合理，分区明确，标志清楚。

设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。

3.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。

常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；灭菌物品包（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过２小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

5.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换２次，容器每周灭菌２次。

6.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

7.坚持每日清洁、消毒2次，病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯2000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。

不同区域专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

8.弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

9.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

10.病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。

11.病人被服每周更换l～２次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。

12.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终未消毒。

13.医疗废物置专用医疗废物袋内，封闭运送。

14.实施标准预防基础上，对感染病人采取相应隔离措施：

感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

15.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

16.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。

传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

三、医院感染隔离制度

隔离技术是预防微生物在患者、医务人员及媒介物中播散的重要措施。

正确的隔离技术，对控制感染源、切断传播途径、保护易感宿主，起着重要作用。

1.标准预防措施

认为患者的血液、所有体液（汗液除外）、分泌物和排泄物都可能具有传染性，具体要求：

（1）预计会接触到患者的血液、体液、分泌物和排泄物的操作，要戴手套；

（2）接触不同患者时要换手套，脱手套后要洗手;

（3）进行任何有血液或体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离衣、戴口罩、护目镜或者面罩。

2.接触传播预防措施

（1）病志上有“接触隔离”标志；

（2）尽量隔离于单间，同种病原菌的感染或携带者可共居一室；

（3）进入隔离房间或接触该患者时须戴手套；

（4）预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣或防护围裙；

（5）离开患者床旁或房间时，须把防护用品脱下；脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手；

（6）一般医疗器械如听诊器、体温计血压计等应专用；不能专用的物品每次使用后须消毒；该患者周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒；

（7）到其他部门检查，有工作人员陪同，并向对方说明接触传播预防措施，用后器械设备需清洁消毒；

（8）限制探视人群，探视者执行严格的洗手或手消毒制度；

（9）连续3个标本（每次间隔>24h）均未培养出多重耐药菌，方可解除隔离；

（10）患者出院后，对隔离房间里所有物体表面进行彻底消毒；

3.飞沫传播预防措施

在接触隔离的基础上，做好以下措施：

（1）病志贴黄色“飞沫隔离”标志；

（2）隔离于单间，或相同病种、处于同病期的患者同居一室，室内空气必须直接排出室外；给患者佩戴外科口罩防止飞沫溅出；在患者的房门挂上“止步”警告牌；

（3）工作人员进入隔离房间，应戴手套和N95口罩；

（4）限制探视人群，视者执行严格的戴口罩、洗手或手消毒制度；

（6）需转诊传染病院患者，同时通知转运车辆和接收患者的医护人员该患者的初步诊断，以便接收方做好预防准备工作；

（7）患者出院或转院后，彻底消毒终末消毒；

4.空气传播预防控制措施

在飞沫传播预防措施的基础上，做好以下几点：

（1）病历夹封面请贴蓝色“空气隔离”标志；

（2）病情允许，立即转传染病院（结核病医院）。

5.保护性隔离

是保护易感人员如肿瘤化疗、烧伤、粒细胞缺乏等免疫功能严重受损患者免受感染的防护措施。

（1）患者注意口腔卫生，建议采用洗必泰漱口；

（2）工作人员严格执行手卫生规范；正确穿戴口罩、帽子、隔离衣（接触患者面为清洁面）；患感染性疾病期间，不得进入隔离室；无关人员不得进入隔离室；治疗、护理应有计划的集中进行，减少出入室的次数。

（3）家属及访客尽量不进入隔离室内探视。

必要时，应做好手卫生，并戴口罩。

疑患感染时，不得探视；不得携带鲜花、宠物入室。